1、 临床技能基本操作 注意： 基本操作包括了常用的临床操作内容，它们都是临床执业医师必须正确、熟练掌握的。 应试者在完成操作考试任务的过程中，不仅规范的动作、熟练的操作是被评价的主要内容，而且职业化素养的表现、无菌原则的掌握也都是被评价的重要内容。基本操作考试关注实际操作的过程，应试者应当在规定时间内完成该考站的操作任务及回答考官的提问，在完成操作过程中应试者应当按照要求完成操作任务，可以有少量必要的口头补充或解释，但要避免过多的解释和说明，继而耽误操作考试在规定时间内完成。考官根据应试者实际操作情况和 最后的提问回答情况给予评价。应试者只说不做的不能得分。 一、手术区消毒、铺巾 【目的】 消灭
2、拟作切口处及其周围皮肤上的细菌，防止细菌进入创口内。 【适应证】 所有手术在术前都需要对切口及周边皮肤进行适当范围的消毒。 【禁忌证】 对某种消毒剂过敏者 (可更换其他消毒剂进行消毒 )。 【术前准备】 1.患者准备 (1)手术前应对手术区进行清洗、剃毛和酒精消毒，并加以保护。剃毛时间以接近手术为佳 (但不应在手术室内进行 )。剃毛时勿损伤皮肤。 (2)择期手术患者在术前一天沐浴更衣，用肥皂温水洗净皮肤 ，如皮肤上留有膏药或胶布粘贴痕迹，需用乙醚或松节油擦净。 (3)一般非急症手术，若发现患者皮肤切口处有红疹、毛囊炎、小疖肿等炎症，应延期手术，以免造成切口感染。 (4)手术台上患者手术野的暴露
3、 (以腹部手术为例 )，要大于实际消毒的范围，以免消毒物品接触患者衣裤，影响消毒效果。 2.材料准备 (1)消毒液体。 (2)消毒棉球 (或纱布 )。 (3)消毒盘 (或消毒碗 )。 (4)卵圆钳。 3.操作者准备 (1)预先完成指甲修剪。 (2)更衣室更换洗手衣、裤、鞋，戴好口罩和帽子。 (3)完成术前刷手 (传统的肥皂水三遍刷手法是本项考试的要求内容 )。 (4)进入手术室后接受器械护士传递的消毒器械。 【操作步骤】 1.消毒范围 (1)腹部手术皮肤消毒范围：上自乳头连线上方，下至大腿上、中 1/3交界处，两侧至腋中线。如果手术切口在腹部某侧边缘，该侧则往往需要消毒至腋后线。 (2)体表小
4、手术的皮肤消毒范围：手术切口周围 15cm的区域。 2.消毒方式 (1)环形或螺旋开消毒，用于小手术野的消毒。 (2)平行形或叠瓦形消毒，用于大手术野的消毒。 3.消毒过程 (以腹部手术为例 ) (1)碘酒酒精消毒 法：第 1遍用 2%-3%碘酊涂擦，第 2遍和第 3遍用 70%酒精涂擦。先 将碘酊滴入肚脐，以切口为中心开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙，涂擦完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。然后用 70%酒精涂擦 2遍脱碘，避免碘酊对皮肤的损伤。 (2)碘伏消毒法：用碘伏 (0.5%吡咯烷酮 )涂擦 3遍。第 1遍先将碘伏滴入肚脐，以切口为中心开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留
5、空隙，涂擦完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。第 2遍和第 3遍可不再专门沾肚脐，也可以每遍都和第 1遍相同，都在开始时滴入肚脐，结 束时沾干肚脐。 (3)会阴部消毒采用碘伏或 0.1%苯扎溴铵 (新洁尔灭 )消毒方法。 4.消毒原则 (1)离心形消毒，清洁皮肤消毒应以切口为中心开始向周围涂擦。 (2)向心形消毒，感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。 5.铺巾操作 (1)用四块无菌巾，每块的一边双折少许，掩盖手术切口周围，每侧铺盖一块无菌巾，每块手术巾的反折部靠近切口。 (2)通常先铺相对不洁区 (如会阴部、下腹部 )，再铺其他两侧，
6、最后铺靠近操作者的一侧 (若已穿好手术衣，则先铺自己的一侧， 再铺相对不洁的一侧，然后铺其他两侧 )，并用巾钳夹住手术巾交角处，以防止移动。 (3)然后在助手帮助下，铺中单、大单。大单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边 30cm。 【注意事项】 1.消毒皮肤应以手术切口为中心向四周涂擦。如为感染伤口或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。 2.手术区皮肤消毒要有足够的范围大小。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。 3.无菌巾铺下后，不可随便移动，如位臵不准确，只能由手术区向外 移，而不应向内移动。 4.铺巾
7、过程和随后的手术中，应当保持各层无菌巾的干燥。 二、手术刷手法 【目的】 手术前刷手作为一种简便易行的消毒措施，能有效预防和控制病原体传播，防止术后感染的发生。 【适应证】 所有参加手术的人员都必须进行手术前刷手。 【禁忌证】 1.参加手术的人员手臂皮肤有破损或有化脓性感染者。 2.参加手术的人员患有传染性疾病，且处于传染期者 (如流感等 )。 【术前准备】 1.更换刷手衣、换鞋、戴好帽子 (勿使头发暴露 )口罩 (罩住口鼻 )。 2.修剪指甲，去除甲下污垢，摘除手 部饰品。 3.将刷手衣袖挽至肘上 lOcm处。 4.材料准备无菌毛刷、肥皂或皂液、碘伏、无菌方巾。 【操作步骤】 1.肥皂水刷手
8、法 (1)无菌刷手：用消毒毛刷蘸消毒肥皂水刷手指尖、手、腕、前臂至肘上 10cm处，两上肢交替进行刷洗，特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处。刷完一次后用清水将肥皂水冲去。共刷洗三遍，每遍比上一遍低 2cm。分别为肘上lOcm， 8cm， 6cm，时间共 10分钟。冲洗后保持拱手姿势。 (2)擦手：用无菌小毛巾由手向前臂、肘部到上臂 (肘上 6cm处 )顺序擦干，先擦干一侧，翻转小毛巾再擦另一 侧，擦过肘部的小毛巾不能再接触手和前臂。 (3)将手、前臂到肘上 6cm处浸泡在 70%酒精内，共 5分钟。 (4)手臂浸泡后保持拱手姿势，待其自然干。 刷手完成后双手保持在胸前，双肘呈半屈位。消毒后的双手应
9、该保持在下不可低过腰际以下，上不可高过肩部的位臵。如误触及非无菌物品，必须重新刷手。 2.简易刷手法 (1)刷手：用消毒毛刷蘸刷手清洁剂 (刷手皂液 )刷手指尖、手、腕、前臂至肘上 10cm处，刷时用相当力量，注意甲缘下及指间部位，保持指尖朝上、肘朝下，两上肢沿手、腕、前臂、肘上交替进行刷洗，刷完一次后用 清水将刷手清洁剂冲去，时间为 3分钟。冲洗后保持拱手姿势。 (2)擦手：用无菌小毛巾由手向前臂、肘部到上臂 (肘上 6cm处 )顺序擦干，先擦干一侧，翻转小毛巾 (或换另一块无菌小毛巾 )再擦另一侧，擦过肘部的小毛巾不能再接触手和前臂。 (3)免冲洗消毒剂涂抹：用免冲洗消毒剂均匀涂于两手和前
10、臂至肘部，先涂抹两前臂至肘部，再涂抹双手。 3.碘伏刷手法 (1)先用肥皂和水把手和前臂清洗一遍。 (2)碘伏刷手：用消毒的软毛刷蘸取碘伏刷手。刷手顺序采用三段法：先刷双手，再刷双前臂，最后刷双上臂，顺序不可逆转。刷手范围 ，至肘上 6cm，时间为 5分钟。刷手应用力适当，均匀一致，从手到臂，双手交替逐渐上行，不留空白区。指端、甲缘及两侧甲沟要重点刷，刷完指端，再由拇指的挠侧起渐次到背侧、尺侧，依次刷完五指及指蹼，然后再刷手掌、手背、前臂和肘上，刷手时最易忽略手指尖、腕部尺侧和肘后方，须特别注意。在整个刷手过程的 5分钟里，时间的安排并不是均匀分配的，双手的用时要多一些，手部刷洗的重点部位是手
11、指尖、甲沟和指蹼。 (3)擦手：用无菌小毛巾由手向前臂、肘部到上臂 (肘上 6cm处 )顺序擦干，先擦干一侧，翻转小毛巾 (或换另一块无菌小毛巾 )再 擦另一侧，擦过肘部的小毛巾不能再接触手和前臂。 (4)涂抹：用碘伏均匀涂于两手和前臂至肘部，先涂抹两前臂至肘部，再涂抹双手。 【注意事项】 l.注意手指甲缘、掌纹处 (或指蹼处 )的刷洗。 2.无菌毛刷、无菌小毛巾接触到上臂后，不能再接触手部和前臂。 3.注意洗手及消毒范围和各步骤所需的时间。 4.酒精浸泡前要冲干净手臂上的肥皂水，以免影响杀菌药效。 5.需要连续施行另一台手术时，如果手套未破，可不用重新刷手，仅需浸泡 70%酒精或 O.l%苯
12、扎溴铵溶液 5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一次手术为污 染手术，则连续施行手术前应重新刷手。 三、穿、脱手术衣 【目的】 隔绝手术室医护人员皮肤及衣物上的细菌，防止细菌移位到手术切口和皮肤引起污染。 【适应证】 所有参加手术的人员都需要穿手术衣。 【准备工作】 1.手术人员己经完成术前刷手、消毒液泡手并晾干。 2.巡回护士打开无菌手术衣包。 【操作步骤】 1.穿手术衣 (1)取一件折叠的手术衣，手不得触及下面剩余的手术衣，远离胸前及手术台和其他人员，用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外。 (2)将手术衣略向上抛起 ，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，不可高举过肩，
13、待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口 (若为无接触戴手套，双手不伸出袖口 )，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其他处。 (3)穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉提起腰带中段 (腰带不要交叉 )，巡回护士在侧后接住手术衣带端头，并在背后系紧衣带，避免接触手术衣的其他部分。 (4)穿好手术衣、戴好手套，在等待手术期间，双手拱手臵于胸前。双手不可高举过肩、垂于腰下或双手交叉放于腋下。 (5)穿一次性使用的包背式手术衣时，穿上手术衣戴无菌手套后自行解开并提起前 襟的 腰带，将右手的腰带递给己戴好手套的手术人员，或由巡回护士用无菌持物钳夹持，自身向左后旋转一周，使腰带及连带的手术衣背后部分包绕
14、术者，穿衣者接住腰带，自行将两根腰带在左侧腰间系结。 2.脱手术衣 (1)他人帮助脱衣法：自己双手抱肘，由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转，然后再向手的方向扯脱，如此则手套的腕部就随着翻转于手上。 (2)个人脱手术衣法：左手抓住右肩手术衣，自上拉下，使衣袖翻向外。如法拉下左肩手术衣。脱下全部手术衣，使衣里外翻，保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面所污染。最后脱下手术衣扔于污衣 袋中。 【注意事项】 1.先穿无菌手术衣，再戴无菌手套。 2.应在手术室内比较空旷的区域穿无菌手术衣。 3.如无菌手术衣接触到未消毒的物品，应及时更换。 4.穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后肩部以下、腰部以上、腋前线前、双下肢为
15、无菌区。 四、戴无菌手套 【目的】 隔绝手术人员手部皮肤的细菌，防止其对手术切口和皮肤的污染。 【适应证】 参加手术的人员在洗手、穿手术衣后均需要戴无菌手套。 【术前准备】 1.已经穿好无菌手术衣。 2.选取与自己手尺寸相当的手套。 【操作步骤】 1.术者 取出内层套袋。用左手自手套袋内捏住两只手套套口的翻折部而一并取出之。 2.先将右手伸入右手手套内，再用已戴手套的右手指插入左手手套的翻折部，以助左手伸入手套内。 3.整理双手衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。 【注意事项】 1.选用适合自己的手套，手套过大或过小都不利于手术操作。 2.在未戴手套前，手不能接触手套外面
16、，戴好手套后，手套外面不能接触皮肤。 3.如手套外面有滑石粉，需用无菌盐水冲净。 4.手术开始前，可在空旷区域双手放于胸前。 五、手术基本操作：切开、缝合 、结扎、止血 切开、缝合和结扎是手术的基本动作，止血是手术和各类清创过程中的基本内容，它们都是医师资格考试的要求内容。 (一 )切开 【目的】 切开是外科手术的第一步，是指使用某种手术刀在组织或器官上造成切口的操作过程。 是外科手术最基本的操作之一。 【选择切口的原则】 1.在病变附近，通过最短途径以最佳视野显露病变。 2.对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能。 3.有利于快速而牢固的愈合；尤其颜面部手术切
17、口要与皮纹一致；尽可能选取较隐蔽的 切口。 4.有足够的长度便于手术操作，需要时应易于延长。 【手术刀的传递及执法】 1.传递手术刀时，递者应握住刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。 2.依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，选择合适的执刀方法。 (1)执弓式：用于胸腹部较大切口。 (2)抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。 (3)执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。 (4)反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿切开。 【术前准备】 1.复杂的切口应在预定切口区用深色笔画标记线。 2.针
18、对手术选用的相应的麻醉方式。 3.手术区域的消毒、铺巾、麻醉。 4.手术人员的消毒无菌准备。 5.器械的准备切开的主要器械是手术刀，手术刀分为刀片和刀柄两部分。刀片通常有圆刀片和尖刀片两种类型和大、中、小三种规格。使用前用执针钳夹持刀片背侧和刀柄的沟槽嵌合推入即可。不可用手操作。术毕用同法取出刀片。 【操作步骤】 1.皮肤切开 切开皮肤时不可使皮肤随刀移动，术者应该左手拇、示两指分开，绷紧固定切口两侧皮肤 (较大切口应由主刀和助手用左手掌边 缘或纱布垫相对应地压迫皮肤 )，右手执刀与皮肤垂直切开。 2.切开时用力要均匀，皮肤、皮下组织一次切开，避免多次切割致切口不整齐。 3.要点是垂直下刀、水
19、平走刀、垂直出刀、用力均匀。 【注意事项】 1.切开时要掌握用刀力度，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐，影响愈合。 2.切开时也不可用力过猛，以免误伤深部重要组织。 3.皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。 4.切开皮肤和皮下组织后随即用 手术巾覆盖切口周围 (现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开 )，以隔离和保护伤口免受污染。 (二 )缝合 【目的】 缝合的目的是借缝合的张力维持伤口边缘相互对合以消灭空隙，有利于组织愈合。 【适应证】 手术切口和适宜一期缝合的新鲜创伤伤口。 【禁
20、忌证】 污染严重或已化脓感染的伤口。 【术前准备】 1号、 4号、 7号丝线线团或线段。中号圆针和大号三角针数枚，无齿镊、有齿镊各一把。持针器一把，线剪一把。各种尺寸的手套。 【操作步骤】 根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合法、内翻缝合法、外翻缝 合法三类，每类又有间断缝合法或连续缝合法两种。 1.单纯缝合法为外科手术中广泛应用的一种缝合法，缝合后切口边缘对合。 (1)单纯间断缝合法：最常用，常用于皮肤、皮下组织、腹膜及胃肠道等的缝合。 (2)单纯连续缝合法：优点是节省用线和时间，常用于皮肤、皮下组织、腹膜及胃肠道等的缝合。 (3) “8”字形缝合法：实际上是两个间断缝合，结扎较牢固且可节省
21、时间，常用于缝合腱膜及缝扎止血。 (4)连续扣锁缝合法：又称毯边 (锁边 )缝合法，闭合及止血效果较好，常用于胃肠道吻合时后壁全层缝合。 2.内翻缝合法缝 合后切口内翻，外面光滑，常用于胃肠道吻合。 (1)垂直褥式内翻缝合法：又称仑李特 (Lembert)缝合法。分间断缝合法与连续缝合法两种，常用的为间断缝合法。在胃肠及肠肠吻合时用以缝合浆肌层。 (2)水平褥式内翻缝合法：又分为以下三种： 1)间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯太 (Halsted)缝合法。用以缝合浆肌层或修补胃肠道小穿孔。 2)连续水平褥式内翻缝合法：又称库兴 (Gushing)缝合法。多用于缝合浆肌层。 3)连续全层水平褥
22、式内翻缝合法：又称康乃尔 (Connell)缝合法。多用于胃肠吻 合时缝合前壁全层。 (3)荷包口内翻缝合法：用于埋藏阑尾残端、缝合小的肠穿孔或固定胃、肠、膀胱、胆囊造瘘等引流管。 3.外翻缝合法缝合后切口外翻，内面光滑。常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等。有时亦用于缝合松弛的皮肤 (如老年或经产妇腹部、阴囊皮肤等 )，防止皮缘内卷，影响愈合。 (1)间断垂直褥式外翻缝合法 (2)间断水平褥式外翻缝合法 (3)连续外翻缝合法。 【注意事项】 1.无论何种缝线 (可吸收或不可吸收 )，均为异物，因此应尽可能选用较细缝线或少用。一般选用线的拉力能胜过组织张力即可。为了 减少缝线量，肠线宜用连续缝
23、合，丝线宜用间断缝合。 2.不同的组织器官有不同的缝合方法，选择适当的缝合方法是做好缝合的前提条件。 3. 1号丝线用于皮肤、皮下组织及部分内脏，或用于小血管结扎， 4号或 7号丝线作较大血管结扎止血，肌肉或肌膜、腹膜缝合时应用。 10号丝线仅用于减张性缝合及在结扎未闭的动脉导管时用。 5-0, 7-0丝线作较小血管及神经吻合用。 4.缝合切口时应将创缘各层对合好。缝合皮肤皮下时，垂直进针和出针，不宜过深或过浅；过浅或过松将留下无效腔、积血积液或切口对合不齐，导致伤口感染或裂开；过深 或过浅则皮缘易内卷或下陷。以间断缝合为佳，一般情况下每针边距约 0.5-0.6cm，针距约 1.0- 1.2c
24、m，相邻两针间的四点形成正方形为佳。 5.结扎时以将创缘对拢为宜，不宜过紧或过松。结扎过紧，会造成组织缺血坏死，造成感染或脓肿。结扎过松，遗留无效腔，形成血肿或血清肿，招致感染影响愈合。 6.剪线原则是体内组织结扎的丝线线头保留 2mm；肠线线头保留 3-4mm；血管缝线线头保留 5-8mm。皮肤缝合的线头应留长，一般为 5-8mm，便于以后拆除。 (三 )结扎 【目的】 手术中的止血和缝合 均需进行结扎，结扎是手术操作中十分重要的技术。 【术前准备】 了解结的种类，是进行正确结扎操作的基本准备。 1.方结又称平结、缩帆结。是术中主要的打结方式，其特点是结扎线来回交错，第一个结与第二个结方向相
25、反，着力均匀，不易滑脱，牢固可靠。用于较小血管和各种缝合时的结扎。 2.三重结在平结基础上再重复第一个结，共三个结，第二个结和第三个结方向相反，加强了结扎线间摩擦力，防止结线松散滑脱，因而牢固可靠，用于较大血管的结扎。重复两个二重结即为四重结，仅在结扎特别重要的大血管时采用。 3.外科结打第一个结 时缠绕两次，打第二个结时仅缠绕一次，其目的是让第一个结圈摩擦力增大，打第二个结时不易滑脱和松动，使结扎更牢固。大血管或有张力缝合后的结扎强调使用外科结。 【操作步骤】 打结方法，常用的有以下三种： 1.单手打结法为最常用的一种方法，作结速度快，节省结扎线，左右手均可打结，简便迅速。 2.双手打结法也
26、较常采用，结扎可靠，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎，缺点是作结速度较慢，结扎线需较长。 3.器械打结法用持针钳或血管钳打结，常用于体表小手术或线头短用手打结有困难时，仅术者一人操作，方便易行，节省 线，在张力缝合时，为防止滑脱，可在第一个结时连续缠绕两次形成外科结。 此外，对深部组织如胸、腹、盆腔的组织结扎，应施行深部打结法，即在完成线的交叉后，左手持住线的一端，右手示指尖逐渐将线结向下推移，再略超过结的中点和左手相对用力，直至线结收紧。 【注意事项】 1.无论用何种方法打结，第一个结和第二个结的方向不能相同，否则即呈假结，容易滑脱；即使两结的方向相反，如果两手用力不均匀，只拉紧一根线，
27、即呈滑结。两种结均应避免。 2.两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点呈一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造 成再出血。打第二个结时，第一个线结注意不能松扣。 3.打结时，每一结均应放平后再拉紧，如果未放平，可将线尾交换位臵，忌使之呈锐角，否则，稍一用力即会将线扯断。 4.结扎时，用力应缓慢均匀。两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好是用一手指按线结近处，徐徐拉紧，否则，均易将线扯断或未结扎紧而滑脱。 5.结扎组织和血管时，应在第一个单结完成后，让助手松开止血钳，打结者再次收紧线结确保可靠后再打第二个结。 6.重要的血管和组织需要施行两次以上的结扎。 (四 )止血 【目的】 阻止或
28、减缓血液从 创口血管流出，减少手术失血，还可以保持手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。 【适应证】 止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合和填塞等。根据出血特征，采用不同的止血方法。 动脉出血：流血频率与心脏和脉搏一致，一股股流出，色鲜红。 静脉出血：没有固定频率，随出血者身体运动，而流出，色暗红。 体表出血：因擦破体表的真皮层，呈点状或片状出血。 压迫止血 【操作步骤】 1.指压止血法指抢救者用手指把出血部位近端的动脉血管压在骨骼上，使血管闭塞，血流中断而达到止血的目的。这是一种快速、有效的首选止 血方法。止住血后，应根据具体情况换用其他有效的止血方法，如填塞止血法，止血带止血法等。这种
29、方法仅是一种临时的，用于动脉出血的止血方法，不宜持久采用。 2.加压包扎止血法伤口覆盖无菌敷料后，再用纱布、棉花、毛巾、衣服等折叠成相应大小的垫，臵于无菌敷料上面，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。这种方法用于小动脉以及静脉或毛细血管的出血。但伤口内有碎骨片时，禁用此法，以免加重损伤。 3.填塞止血法用无菌的棉垫、纱布等，紧紧填塞在伤口内，再用绷带或三角巾等进行加 压包扎，松紧以达到止血目的为宜。本法 用于中等动脉。大、中静脉损伤出血，或伤口较深、出血严重时，还可直接用于不能采用指压止血法或止血带止血法的出血部位。 4.止血带止血法是四肢较大动脉出血时救命的重要手段，用于其他止血
30、方法不能奏效时。如使用不当可出现肢体缺血、坏死以及急性肾功能衰竭等严重并发症。 (1)充气止血带：如血压计袖带，其压迫面积大，对受压迫的组织损伤较小，并容易控制压力，放松也方便。 (2)橡皮止血带：可选用橡皮管，如听诊器胶管，它的弹性好，易使血管闭塞，但管径过细易造成局部组织损伤。操作时，在准备结扎止血带的部位加好衬垫，以左 手拇指和示、中指拿好止血带的一端，另一手拉紧止血带围绕肢体缠绕一周，压住止血带的一端，然后再缠绕第二周，并将止血带末端用左手示、中指夹紧，向下拉出固定即可。还可将止血带的末端插入结中，拉紧止血带的另一端，使之更加牢固。 (3)绞紧止血法：如无橡皮止血带，可根据当时情况，就
31、便取材，如三角巾、绷带、领带、布条等均可，折叠成条带状，即可当做止血带使用。上止血带的部位加好衬垫后，用止血带缠绕，然后打一活结，再用一短棒、筷子、铅笔等的一端插入活结一侧的止血带下，并旋转绞紧至停止出血，再将短棒、筷子或铅笔的另一端插入 活结套内，将活结拉紧即可。 【注意事项】 1.止血带不宜直接结扎在皮肤上，应先用三角巾、毛巾等做成平整的衬垫缠绕在要结扎止血带的部位，然后再上止血带。 2.结扎止血带的部位在伤口的近端 (上方 )。上肢大动脉出血应结扎在上臂的上 1/3处，避免结扎在中 1/3处以下的部位，以免损伤桡神经；下肢大动脉出血应结扎在大腿中部。而在实际抢救伤员的工作中，往往把止血带
32、结扎在靠近伤口处的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。 3.结扎止血带要松紧适度，以停止出血或远端动脉搏动消失为度。结扎过紧，可损伤受压局部，结扎过松， 达不到止血目的。 4.为防止远端肢体缺血坏死，原则上应尽量缩短使用止血带的时间，一般止血带的使用时间不宜超过 2-3小时，每隔 40-50分钟松解一次，以暂时恢复远端肢体血液供应。松解止血带的同时，仍应用指压止血法，以防再度出血。止血带松解 1-3分钟后，在比原来结扎部位稍低平面重新结扎。松解时，如仍有大出血者或远端肢体已无保留可能，在转运途中可不必再松解止血带。 5.结扎好止血带后，在明显部位加上标记，注明结扎止血带的时间，尽快运往医院。
33、6.解除止血带，应在输血输液和采取其他有效的止血方法后方可进 行。如组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜松解止血带。 结扎止血 结扎止血是常用的止血方法，先用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线结扎或缝扎。 【操作步骤】 1.单纯结扎止血先用止血钳钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应缓慢放开并撤离止血钳，结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开 止血钳，以便第一道结进一步收紧，
34、然后再夹住血管，打第二道结，完成这次打结后，结扎者重新取线再一次结扎。 2.缝扎止血适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或 8字形缝扎。缝扎打结较普通打结更加不容易滑脱。 【注意事项】 1.钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。 2.看不清时，可先用纱布压迫，再用止血钳钳夹。不应盲目乱夹，尽可能一次夹住。 3.对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹 住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。 4.结扎血管必须牢靠，以防滑脱。对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。 5.钳的尖端应
35、朝上，以便于结扎。撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。 6.结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结或两次结扎。 六、清创术 【目的】 用手术的方法处理污染的新鲜伤口，为伤口的良好愈合创造条件。 【适应证】 清创术应在伤后越早越好，具备以下条件者应该争取清创后一期缝合： 1.伤后 6-8小时以内者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后 12小时者。 3.头面部伤口，一般在伤后 24-48小时以内。 【禁忌证】 1.患者的伤情没有判断清晰者
36、。 2.患者出现休克、重要脏器功能衰竭、内脏活动性出血等严重情况时，必须首先处理休克等，待病情平稳后才能清创。 【术前准备】 1.检查、判断患者病情。 2.签署手术的知情同意书。与患者或家属谈话，说明清创术的目的、方法以及各种并发症，特别是能否一期缝合以及相应的风险 。解释伤后功能、美容的影响等。 3.器械准备消毒清创包、肥皂水、无菌生理盐水、 3%过氧化氢、碘伏及 l： 5000苯扎溴铵溶液、无菌注射器、 2%利多卡因溶液、绷带、胶布、止血带等。 4.戴帽子、口罩。 【操作步骤】 1.伤口区域皮肤用无菌纱布覆盖，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘 5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦
37、除。 2.手术者手臂消毒，穿手术衣，戴无菌手套。 3.用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗 3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清 洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。 4.清洗、检查伤口术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用 3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋键与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，
38、可用止血带，并记录结扎止血带的时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。 5.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、 碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意，勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。 6.清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘 1-2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。 7.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩、切开不出血或无颜色改变
39、的 肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 8.血管损伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。 9.缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法分层缝合皮下组织及皮肤。再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布
40、，并妥善包扎固定。 10.伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放臵引流物。伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在，有血肿形成时，应放臵引流物。 【注意事项】 1.清创术前需综合评估病情，如有颅脑损伤或胸、腹严重损伤，或已有轻微休克迹象者，需及时采取综合治疗措施。 2.切除污染创面时，应由外向内、由浅入深，并防止切除后的创面再污染。 3.清创需彻底，异物需彻底清除，深筋膜需充分切开，有效 解除深层组织张力。 4.术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。 5.放臵引流物后要及时更换敷料，保持引流通畅。引流物在 24-48小时后，按分泌物
41、的质与量决定是否取出。 七、开放性伤口的止血包扎 【目的】 通过止血包扎控制开放性伤口的出血并避免伤口被污染，为伤口的下一步清创缝合创造条件。 【适应证】 适用于各种出血情况下的急救止血与包扎，尤其是大出血的急救处理，以压迫止血、保护伤口、固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。 【禁忌证】 当患者出现 呼吸困难、呼吸停止或心搏骤停等状况时需首先予以抢救，此时不宜先进行伤口处理。 【术前准备】 1.了解、熟悉患者病情。向患者或家属交代病情，做好解释工作，争取清醒患者配合。 2.消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等，亦可用清洁毛巾、手绢、布单、衣物等替代。 【操作步骤】 1.止
42、血方法 (1)加压包扎法：为最常用的急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。 (2)堵塞止血法：用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、 臀部等较深伤口。 (3)指压止血法：用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血的目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。 (4)屈曲加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放臵棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作 8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。 (5)止血带止血法：适用于四肢大血管破裂
43、或经其他急救止血无效者。包括：橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长 lm左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以 左手拇指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠 2 -3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。 2.包扎方法 (1)绷带包扎法：主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括：环形包扎法 主要用于腕部和颈部； 8字形包扎法 用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法 主要用于上肢和大
44、腿；人字形包扎法 多用 于前臂和小腿等。 (2)三角巾包扎法：依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有： 1)头顶部伤口：采用帽式包扎法。将三角巾底边折叠约 3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。 2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下领，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。 3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法。将三角巾顶角打结，放在下领处，上 提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。 4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。 5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成 4指宽的带形，将带子的上 1/3盖住伤眼，下 2/3从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。
