1、3.常见肾病的超微病理,电镜技术的应用从过去的单纯科研走向普及测试，应用型科研和临床诊断越来越广泛，对肾脏疾病阐明病因、发病机制发挥了重要作用，同时电镜对一些光镜认识不清的肾病能起到确定诊断、辅助诊断和分型的作用。,肾脏疾病的超微结构研究和诊断必须结合光镜、免疫荧光或免疫组化观察，以及临床表现，综合分析方能作出正确判断。取材要科学，观察肾小球要求10个以上。,穿刺标本立即投入3%戊二醛固定液（0.1M磷酸缓冲液配制，ph7.2-7.4，4），分割后剩余组织再转入甲醛或其他固定液另作他用。 动物标本取材要新鲜，活体取材动作要快,组织要小（1mm3），避免挤压。取好的标本在固定液中放4保存。,肾穿
2、标本的分割,一、电镜能确定诊断的疾病,（一）遗传性肾炎（Alpots syndrome） X染色体连锁遗传为主(q) ，部分常染色 体显性/隐性遗传，基底膜IV型胶原发育异常，临床：进行性血尿 终末肾，眼-耳-肾综合征； L M： 早期肾小球无明显病变，间质大量泡沫样细胞。TEM： 肾小球基底膜结构异常，分裂、撕裂或网状， 厚薄不一,100nm1500nm，伴足突融合； 无异常沉积物，偶见20-90nm 的致密颗粒 （无蛋白尿,可与其它肾小球疾病鉴别）。F L：阴性,遗传性肾炎 基底膜撕裂分层（BM），伴足突融合,BM,BM,遗传性肾炎 基底膜溶解（C）撕裂分层（D），足突融合,D,C,（二）
3、薄基底膜病 常染色体显性遗传，基底膜发育异常（不成熟） 临床：青少年良性家族性血尿，多在20岁前自愈L M： 肾小球无明显异常，可见“胎儿型肾小球” TEM： 肾穿刺电镜检查为唯一确诊的手段，肾小球毛 细血管基底膜变薄，主要为中层减薄达50%，伴 节段性毛细血管袢塌陷F L： 无异常 本病须经多个肾小球观察，排除其它肾病， 并结合临床确诊。,薄基底膜（）病,（三）Farbrys病 X染色体相关隐性遗传，主为男性，溶酶体a-半乳糖苷酶缺乏，溶酶体内糖鞘脂沉积 临床：累及全身器官及肾，血尿、蛋白尿、脂肪尿、 管型尿，a-半乳糖酶缺乏症L M： 足细胞泡沫样变不易觉察，锇酸固定的半薄 切片则表现明显
4、TEM： 足细胞内大量髓鞘样小体储积，实质为糖脂 的储留，不累及肾小管和其他细胞, F L： 阴性，偶见IgM和补体沉积,Farbrys病 足细胞内板层状髓鞘样物,脂蛋白肾小球病 常染色体隐性遗传，载脂蛋白E结构异常，4-69岁发病，重度蛋白尿，肾病综合征，脂蛋白和apoE蛋白血症，进行性肾功能不全L M：血管袢腔扩张，充满淡染网状/指纹状物TEM：扩张血管袢腔充满泡沫状、指纹状颗粒F L：毛细血管壁特异性免疫球蛋白和补体阳性 apoE、A、B 腔内阳性,肾穿病例：男，43岁，病史6年，肾病综合征,毛细血管腔内充满泡沫状、指纹状颗粒，内皮细胞和红细胞受挤压,（四）淀粉样变性病及原纤维样肾小球病
5、 全身或局部发病，病理改变相似 L M：结节性肾小球硬化，系膜区均质状粉染结节与糖尿 病性K-W结节相似，淀粉样变性病刚果红染色阳性TEM：系膜区纤维沉积物：淀粉样纤维8-10nm直经， 纤维性肾病之纤维直经20-25nm，糖尿病性K-W 结节则为基底膜样物质，并伴有其它病变FL：原纤维样肾病系膜区和毛细血管壁IgG、C3颗粒， 及轻链常同时存在，也可有IgM、IgA阳性。 淀粉样变性病IgG和IgM及轻链蛋白等可在系膜 区和毛细血管壁阳性。,淀粉样变性病刚果红染色阳性（LM）,淀粉样变性病 系膜区淀粉样纤维（*）沉积,淀粉样变性病 系膜区淀粉样纤维（*）沉积,*,纤维性变性病 纤维较淀粉样纤
6、维粗2倍（）,（五）微小病变性肾小球病 可能与免疫异常或遗传有关，主要发生于小儿 临床：肾病综合征，也称特发性肾病综合征 L M： 无明显病变而得名TEM： 广泛足突融合足突病，足细胞肿胀，空泡变 性，假绒毛形成。毛细血管基底膜无病变，无 致密物沉积；FL： 阴性,微小病变性肾小球病 广泛足突融合（SEM）,正常肾小球,微小病变性肾小球病球病 足细胞肿胀，足突融合和微绒毛形成（TEM）。,肾小球微小病变 足突融合和假微绒毛形成,肾小球轻微病变 部分足突融合,二、电镜能辅助诊断、对分型有意义的肾病 主要为几种免疫复合物性肾小球性肾炎，临床表现、光镜形态无显著差异，但超微结构各自有特点，发病机制、
7、预后和治疗不同。 根据沉积物的不同部位、不同形态和不同性质，将免疫复合物性肾小球肾炎分为不同的类型，对临床诊断、治疗和判断预后有意义。,（一）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎临床：急性肾小球性肾炎L M： 弥漫性肾小球病变，小球肿大，细胞数增多， 炎细胞浸润 TEM：a 毛细血管内皮细胞增生、肿胀、窗孔消失， b 系膜细胞增生，单核、多形核白细胞浸润 c 基底膜外、上皮下驮峰状大型沉积物，该处 基底膜常肿胀变性 d 上皮细胞足突消失 F L： IgG和C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状,肾小球细胞增多，内皮细胞增生（masson）,肾小球内皮增生、微绒毛形成，足突微绒毛化,肾小球内皮细胞肿胀变性，腔内
8、见中性粒细胞W，基底膜外/上皮下驮峰样沉积物 ，足突消失,w,基底膜外/上皮下驼峰样沉积物（D），内皮细胞微绒毛网（R）形成，上皮细胞（P）足突消失。,R,驼峰样沉积物吸收（）,沿肾小球毛细血管壁粗颗粒荧光（ IgG和C3 ）,肾穿病例：男，12岁，起病8天，血尿、蛋白尿、高血压、 低血钾，B超示双肾增大,内皮细胞增生，拥塞管腔，驼峰样沉积物,*,*,*,（二）系膜增生性肾小球肾炎临床：原发为隐匿型或轻型肾炎症状，或继发性L M： 弥漫性肾小球轻重不等的系膜细胞（球内、球 外系膜）增生，重者伴基质增生TEM： 系膜区增宽（细胞和基质增生），如无沉积物 称单纯性系膜增生性肾小球肾炎，如有不规则沉
9、 积物，不同免疫标记有：IgM肾病，C1q肾病、IgA 肾病（血清检查IgA升高）。 IgA肾病须与过敏性紫癜鉴别。其它类型肾小球肾炎也可伴有系膜增生和沉积物。,肾小球系膜重度增生（LM）,系膜增生性肾小球肾炎 系膜细胞C 和 基质增生，伴免疫复合物沉积 *,肾穿病例 男，13岁，无症状反复镜下和 肉眼血尿，临床疑为薄基底膜病,IgA肾病 系膜区IgA团块状荧光,IgA肾病 系膜区IgA沉积物（ABC免疫组化）,（三）膜增生性肾小球肾炎临床：慢性进行性肾小球肾炎，蛋白尿、血尿、肾 病综合征、高血压、低补体血症等 L M： 系膜-毛细血管性肾小球肾炎 TEM：a.毛细血管内皮细胞增生， b.系膜
10、基质增生并沿内皮下插入，基底膜双轨， c.按沉积物分三型：I型内皮下，III型内皮下、 上皮下沉积物（IgG和IgM为主多种沉积 + 补体C3 沿毛细血管壁和系膜区颗粒和团块沉积） II型基底膜中间条带状致密沉积物，称致密沉积物病 （补体C3沿毛细血管壁细颗粒或近似线状沉积）,I型，内皮下基底膜内侧大小不等、不规则沉积物,系膜细胞和基质增生插入（）,II型，基底膜中层粗大带状致密沉积物致密沉积物病,II型，毛细血管基底膜线形荧光,III型，混合型，基底膜内侧、外侧多 部位沉积物，注意与狼疮性肾炎多 部位沉积物鉴别,III型，基底膜内、外侧均有沉积物（D）,（四）膜性肾病临床：原发者称特发性膜性
11、肾小球肾炎，肾病综合症。 继发于其它疾病，如红斑狼疮、肝炎、重金属中毒等 LM：肾小球基底膜弥漫性环状增厚，缺乏炎症和其它增生 TEM：发展四期，早期节段性基底膜外少量电子致密物沉积。 2期，典型病变，上皮下基底膜外细小丘状沉积物，如锯 齿状排列，伴基底膜增生钉突。3期，基底膜增生，虫蚀 样改变。4期，基底膜更增厚，致密物少 无内皮病变，无系膜增生和炎细胞浸润，可与其它 类型肾小球肾炎鉴别 FL：肾小球毛细血管壁弥漫细颗粒状IgG和C3沉积,膜性肾病 基底膜环状增厚（LM组化）,膜性肾病（二期） 基底膜增生钉突（PASM）,膜性肾病（二期） 上皮下、基底膜外细小丘状沉积物（D），如锯齿状排列，
12、伴基底膜增生钉突。,膜性肾病（二期） 上皮下丘状沉积物(D)及基底膜增生钉突(*),*,肾穿病例 男54岁，肾病综合征，慢性肾小球肾炎？,上皮下丘状沉积物及基底膜增生钉突,膜性肾病（三期） 沉积物被吸收,基底膜呈虫蚀状。,（五）新月体性肾小球肾炎临床：特发性快速进行性新月体性肾炎, 继发于多种肾小球性肾炎 L M：球囊壁纤维素沉积、单核细胞浸润、上皮细胞 增生及纤维化而形成新月体（细胞性和纤维性 新月体），将毛细血管袢挤压于血管极一侧TEM：球囊壁层上皮细胞，单核细胞，纤维素和纤维 母细胞等增生，血管球无明显病变，也称毛细血 管外增生，无沉积物。有血管病变型，毛细血管袢 局灶性、节段性坏死，基
13、底膜疏松肿胀，变性断 裂。新月体粘连、压迫血管球致萎缩 硬化,新月体性肾小球肾炎 细胞性新月体（LM）,细胞性新月体 P上皮细胞、F纤维母细胞、N单核细胞,P,F,N,鉴别抗基底膜性肾小球肾炎，也有新月体形成，小球毛细血管基底膜不规则增厚、疏松肿胀、三层结构消失，内侧出现电子半透明带。小球毛细血管局灶性、节段性坏死。临床Goodpasture syndrome（肺出血-肾炎综合征）。发病往往在病毒感染后，电镜下虽见不到沉积物，但免疫荧光表现为IgG和C3在毛细血管呈线性沉积（血清内可检出抗基底膜抗体）。超微结构对二者鉴别很有帮助。,名 称 病 变 沉 积 物弥漫性毛细血管内 弥漫肾小球病变 上
14、皮下基底膜外 增生性肾小球肾炎 内皮上皮基底膜 大型驼峰样沉积物系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生 系膜区多种免疫复合物膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生 III种类型：基底膜内/外 系膜增生伴插入 侧、中间和混合沉积物膜性肾病 基底膜增厚 分四期，上皮下基底膜外 增生钉突 小丘状沉积物，虫蚀样变新月体性肾小球肾炎 球囊新月体 无 毛细血管外增生,小 结,节段性肾小球硬化 原发有遗传倾向，也可继发 临床：顽固难治的肾病综合症，预后差 光镜：部分肾小球或部分血管袢无细胞性硬化， 电镜：不一定观察到，部分血管袢基底膜增厚皱折， 管腔闭塞，系膜细胞及基质、甚至纤维母细 胞胶原增生，有或无沉积物，足突广泛
15、融合。 硬化性肾小球肾炎 又称终末肾，各型肾炎持续发展的 结局，终至肾衰、尿毒症 电镜活检意义不大， 肾小球实变，有时尚能辨别原发病类型。,（六） 节段性肾小球硬化 和 硬化性肾小球肾炎,肾小球节段性硬化,肾穿病例 女，42岁，病史一年，无症状血尿、蛋白尿，IgA肾病？,肾穿病例 男，66岁，糖尿病多年，尿微量白蛋白增高,肾小球硬化（终末肾）,肾肿瘤的超微病理,肾脏的各种组织均可发生肿瘤，与其他器官的肿瘤相同。常见的良性肿瘤一般光镜能确定诊断。恶性肿瘤较复杂，常须结合光镜、免疫组化和电镜方能确诊，有时电镜对确定或辅助诊断以及分型具有重要作用，更有益于判断预后和治疗。,肾细胞癌 最常见原发肾脏恶
16、性肿瘤，认为来源于小管上皮细胞，本质为腺癌。依组织学和超微结构分为几种类型，但电镜下它们均具有腺癌的共同特征：腺腔形成，腔面有细长的微绒毛，细胞内、外微腺腔，细胞间紧密连接、桥粒和指状折叠镶嵌等连接复合体。 不同类型癌细胞胞浆内成份有所不同，但无本质差别，然而其恶性度和预后差异显著，电镜分型很有意义。,类 型 光镜表现 电镜特点透明细胞癌 胞浆透亮，核细小深染 胞浆内充满脂滴， 嫌色细胞癌形态与透明细胞癌相似 胞浆内含较多的小泡 状RER和Mi，脂滴很少 颗粒细胞癌 丰富的嗜酸性小颗粒 较多圆形椭圆形Mi 集合管癌 小管小梁乳头结构,癌 丰富肥大Mi,微绒毛、 细胞立方/低柱状,核大 微腺腔易
17、见 异型性明显乳头样癌 乳头结构, 腺腔,长微绒毛 肉瘤样癌 梭形癌细胞 角质丝，上皮连接,几种类型肾细胞癌 恶性度和预后差异显著,肾透明细胞癌，胞浆内充满电子透亮的脂滴。,肾嫌色细胞癌，胞浆内细胞器少，有暗细胞。,肾颗粒细胞癌，Mi及细胞器较丰富，见微绒毛*,*,肾集合管癌，核大，胞浆Mi丰富拥挤,肾肉瘤化癌，梭形细胞，腺腔Cu，微绒毛。,Cu,肾肉瘤化癌，角质丝 ，细胞间连接，微绒毛,球旁细胞瘤，胞浆内圆形、椭圆形、棱形致密核心颗粒。,球旁细胞瘤，胞浆内圆形、椭圆形、棱形致密核心颗粒。,球旁细胞瘤，胞浆内致密核心颗粒。,参考书 超微病理学 史景泉 陈意生主编 2005 化学工业出版社 超微病理诊断学 武忠弼主编 2003 上海科学技术出版社肾活检病理诊断图鉴 邹万忠主编 2000 人民卫生出版社肾脏病理与临床 邹万忠编 1993 湖南科学技术出版社现代肾病学 蒋季杰 范亚平主编 2001 人民军医出版社,谢谢！,
