1、深圳市龙岗区人民医院技术操作规范（麻醉科）（2017 年 10 月修订）0目 录第一章 各种麻醉方法和技术操作常规 .3第一节 蛛网膜下腔阻滞 .3第二节 硬膜外阻滞 .5第三节 蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞 .8第四节 气管内插管 .10第二章 有创监测技术操作规范 .16第一节 桡动脉穿刺置管技术操作规范 .16第二节 中心静脉穿刺置管技术操作规范 .181第一章 各种麻醉方法和技术操作常规第一节 蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(spinal anesthesia)，简称脊麻或腰麻。【适应证】下腹部、腰
2、部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。【禁忌证】1中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。2感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。3脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。4各种原因引起的休克。5不能合作的小儿、精神病病人。6合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。【操作方法】1体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。2穿刺部位 成人应在腰 2以下的腰椎间隙，儿童在腰 3以下的腰椎间隙。3穿刺方法(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧2带做完善的局部浸润麻醉。(2)正中穿刺法。将腰麻针
3、经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。(3)旁正中穿刺法。穿刺针自距中线 1.5cm近尾侧处剌入，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。(4)穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。【常用药物】10.75% 布比卡因，剂量 812mg，可根据自己的经验和病情加 0.9%生理盐水或脑脊液以调节药物浓度和容量。20.75% 罗哌卡因，剂量 1015mg，可根据自己的经验和病情加 0.9%生理盐水或脑脊液以调
4、节药物浓度和容量。【并发症及处理】1低血压(1)原因：麻醉平面过高（超过胸 4） ，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。(2)处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄碱 1530mg。穿刺前或蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉，快速输液 200300ml，必要时也可经静脉用血管收缩药。2恶心、呕吐(1)原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激。3(2)处理：加快输液或静脉注入麻黄碱 15mg 使血压回升，面罩吸氧。3，头痛(1)原因：脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。(2)处理：采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入 5%葡
5、萄糖溶液1025ml，输液以增加脑脊液的生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药） 。4尿潴留(1)原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。(2)处理；去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术应术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约 l 周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。5腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要是对症处理。【参考文献】1.临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009 年2.现代麻醉学（第四版） ，邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014 年第二节 硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔） ，使部分
6、脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。【适应证】1常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。2颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。43术后镇痛。【禁忌证】1不能合作者。2穿刺部位有感染者。3有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。4有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。5严重低血容量及休克者。【操作方法】1病人体位 常取侧卧位。2正中穿刺法（直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺人皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或
7、出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。3旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开 1. 5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线 3045角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。4置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口 35cm 时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以 34 cm 为宜。5骶管阻滞穿刺方法(1)经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。
8、5(2)病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方 34cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左、右髂后上棘形成等边三角形。(3)在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成 75角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显落空感，再将穿刺针改为 2030角向前推进，即可进入骶管。(4)注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。【常用药物】1 常用局麻药 药 物 浓度(%).次 最大剂量(mg) 潜伏期(min)利多卡因 12 150500 515布比卡因 0.250. 75 37.5 100 1020罗哌卡因 0. 50. 75 100150 51 52、注
9、药方法(1)试验剂量：应常规注人“试验剂量” ，一般为 2%利多卡因 35ml。注药5 min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。(2)追加剂量：连续法在注入试验剂量 5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为试验剂量的 23 倍。注药后应密切观察生命体征。(3)维持量：维持量为初量（试验量与追加量之和）的 1/2 - 2/3。【并发症及处理】1穿破蛛网膜 可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。62局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应
10、立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。3脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续 3d，可能减轻并发症的程度。4全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应强调应用“试验剂量” 。5导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好
11、带回病房，13d 再拔管。6感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。7硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于 24h内手术者，多可恢复神经功能。【参考文献】1.临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009 年2.现代麻醉学（第四版） ，邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014 年第三节 蛛网膜下腔- 硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；
12、可以满足长时间手术麻醉的需要；7局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。【禁忌证】1中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。2感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。3脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。4各种原因引起的休克。5不能合作的小儿、精神病病人。6合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。【操作方法】1病人体位：常取侧卧位。2穿刺和注药方法：(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾：确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。(2)一点法：穿刺点在腰
13、2、3 或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针(24G，120mm)经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的蛛网膜下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。(3)两点法：根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿8刺并置入导管备用。然后在腰 2、3 或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔
14、阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。(4)若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。3硬膜外注药方法：(1)注药前测试麻醉平面并记录。(2)先注入“试验剂量”2.0 %利多卡因 35ml，5l0min 再测麻醉平面。(3)如果麻醉平面异常超过第 1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。(4)如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第 1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的 2/3。(5)每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误人蛛网膜下隙。【注意事项】1一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响，以免发生意外。2当启用硬膜外麻醉时，必须注射“试验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。3因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化，直到稳定。
