1、液体疗法及护理,液体疗法的目的,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱维持和恢复血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能,基础知识,一、小儿体液平衡特点,1. 小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大 体液的总量在新生儿为80%(1个月75%、婴儿70%) 年长儿为65% 成 人为60%,体液的分布： 年龄越小，细胞外液量相对越多 体液：细胞内液 细胞外液：间质液 血浆 淋巴液 细胞分泌液,血浆,间质液,细胞内液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血5%,间质40%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内4045%
2、,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,各年龄期体液的分布（占体重的%）,2.小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,3. 水的交换特点,小儿水分需求量大，交换率快，调节功能差，易发生水代谢紊乱处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍。水代谢旺盛：婴儿每日水的交换量占细胞外液量的1/2
3、；而成人则为1/7。比成人快34倍。呕吐、腹泻时更易脱水,4. 体液调节特点,主要靠肾、肺、血浆中的缓冲系统及神经和内分泌调节功能消化道液体交换快。水代谢调节功能较差：肾、肺。,返回主菜单,体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱,儿童体液代谢特点,二、小儿液体疗法常用溶液及配置,渗透压 在溶液的渗透现象中，高浓度溶液具有吸引和保留水分的能力，称渗透压.,三、电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔 mol（克分子量） mmol 毫摩尔(毫克分子) 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克百分浓度换算成摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百
4、分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,溶液的渗透压与血浆的渗透压相等时为等渗溶液,液体张力,张力：液体中电解质所具有的渗透压。溶液的渗透压接近血浆时 称为等张液 等张含钠液： 1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液： 1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液： 1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液： 1000ml内含钠50mmol （注意：血浆中Na:Cl=3:2）,液体疗法常用溶液,非电解质溶液：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体
5、；用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,液体疗法常用溶液,电解质溶液：0.9% NaCl, 10%NaCl 复方氯化钠溶液（Ringer） 5%GNS、3%氯化钠溶液 碱性溶液：5% NaHCO3 11.2% NaL10%KCl混合液,电解质溶液：0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.5倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症 2:1液 2分N.S 1份1.4% NaHCO3或1.87%NaL） 316mm
6、ol/L,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3张) 1 2 500 151:4液 (1/5张) 1 4 500 9生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,生理盐水的渗透浓度虽与体液相近，但其Gl-浓度远比正常血浆Gl-103mmol/L为
7、高，不利于代谢性酸中毒的纠正，尤其婴幼儿肾排Gl-功能较差时，大量输入易引起高氯性代谢性酸中毒，故临床常用等渗碱性液取代1/3量的生理盐水，即构成了儿科常用的2：1液。,重点提示,半渗液（1/2张）,1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S) 3 : 2 : 1 3份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL; 或1.4%NaHCO3,张力=电解质份数/总份数（电解质+非电解质）,(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓1.4%505%？ ？14,1.87%5011.2% ?8,液体的配制：生理盐水 1.4%NaHCO3150ml21100 50,2：1液,G.
8、S 生理盐水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3 : 2 : 1 150 100 50 300ml,3 ： 2 ：1溶液,生理盐水 GS 1.4%NaHCO3 4 : 3 : 2 200 150 100 450ml,4 ： 3 ：2溶液,几种混合液的临床意义,2:1液：20ml/kg/次 最大量300ml/次。常用于纠正休克。4:3:2液：常用于低渗性脱水。2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。1:4液： 常用于高渗性脱水。生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。,口服补液盐（ORS）（oral rehydration salts）,氯化钠：0.35g碳酸氢钠
9、(枸橼酸钠)：0.25g(0.29g)氯化钾：0.15g 葡萄糖：2g加水至100ml，成为2/3张液体(2%GS)（Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）含钾浓度0.15% 儿童可稀释,口服补液盐（ORS）,NaCl 2.6gKCl 1.5 g枸橼酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 ml,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS(低渗透压）,NaHCO32.5克,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na
10、+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散) (经细胞底部) 细胞间隙 细胞内Na+/Cl浓度渗透压 水分到细胞间隙,进入血液,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积
11、损失补足， 少量多次；,口服补液疗法 （ORT),注意事项：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额 外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,ORS简易配制,米汤加盐溶液米汤 500ml细盐 1.75g(平啤酒瓶盖半盖）,ORS简易配制,炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟)糖盐水: 白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,三、婴幼儿腹泻的液体疗法,目的：,纠正体内已经存在的水
12、、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,途径：,口服,静脉,骨髓,液体疗法输液原则Principles of Therapy,“一、二、三、四”二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度和步骤。四句话 先快后慢，先盐后糖， 见尿补钾，随时调整。一个计划 一个24小时计划,补液原则,先快后慢、先盐后糖、 先浓后淡、见酸补碱、 见尿补钾、见惊补钙。三先、三见、三定,三、液体疗法输液原则 Principles of Therapy,三定原则 “一”定补液量累积损失量 脱水程度 轻90-120ml/kg 中120-150ml/kg 重150
13、-180ml/kg 继续损失量 丢多少,补多少 腹泻病 10-30ml/kg/d 生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day,“二” 定脱水性质 分为等渗、低渗、高渗。等渗脱水-1/2张低渗脱水-等张或2/3张高渗脱水-1/51/3张含钠液判断方法： 病史和体征。 测定血电解质 血浆渗透压,脱水患儿,皮肤弹性改变,“三”定速度和步骤先快后慢 开始 20ml/kg , 300ml,0.5-1小时内快速滴入。其余可按 810ml/kg/h的速度滴入。 一般说来累积损失量8-12小时补完。维持补液阶段5m l/ kg/h(12 16小时) 。,全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要）
14、90120ml/kg 120150ml/kg 150180ml/kg,注意事项,脱水、电解质一旦纠正，不必将原计划张力的液体全部补完，应及时修正补液方案。 补液总量的1/2应在头812小时内补完。 扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液中。 低渗性脱水时可用3NaCl滴注： 12ml/kg 血Na 10mmol/L,提高,注意事项,高渗性脱水时要缓慢降低血清钠浓度，以下降10-15mmol/24小时为宜，液体中加适当钾；在48小时左右纠正脱水、酸中毒；可镇静、降温、控制心衰,（四）纠正酸中毒,每提高 10VoL%CO2-CP 约需碱性溶液 3mmol/kg： 即：5%NaHco3 5m
15、l/kg (1ml=0.6mmol) 11.2%NaL 3ml/kg1.4%NaHco3 和1.87%NaL(等张液) 3ml/kg 可提高【HCO3】约 1mmol/L5%NaHco3稀释3.5倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%NaL,（四）纠正酸中毒,注意点：PH 7.3 时要补碱，重度酸中毒时可用1.4% NaHCO3 代替2:1等张液扩容（用 5%NaHCO3加糖稀释而成）糖尿病酮症酸中毒时， PH达7.2则可。酸中毒过程都要注意补充钾盐。应避免过快完全纠正酸中毒。,电解质紊乱,腹泻时易并发的电解质紊乱低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症,低钾血症,血清钾
16、低于3.5mmol/L。 （1） 钾摄入量不足； （2） 钾丢失过多； （胃肠道、肾脏、出汗） （3） 钾向细胞内转移；,临床表现,（1）神经肌肉系统 软弱无力（2）胃肠道系统 恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、麻痹性肠梗阻 （3）心血管系统 心音低钝、心率紊乱、血压下降、心电图异常（4）肾脏 尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒,补钾注意事项,见尿补钾,6小时内有尿静脉补钾浓度0.150.3% , 68小时严重低钾应持续补钾46天,补钾注意事项,补钾: 10% KCl 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.
17、d 轻症患者可口服补钾,补钾注意事项,(1).K +进入细胞内速度较慢，补K +常需数日才能纠正细胞内缺K + ，勿操之过急。 (2).禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停。(3).补K +过程中应勤查血清K +浓度及EKG。,临床实践,病例(Case Study),病例(Case Study),患儿1岁，2013年2月20日入院入院前3天出现发热（38)， 呕吐3-4次/日， 大便为黄色水样便， 8-10次/日。入院查体： 精神差，烦躁，眼窝凹陷，前囟下陷，皮肤干燥，弹性差，尿量明显减少,病例(Case Study),补液方案：定量= 10kg 150ml/ kg = 1500ml定性等
18、渗： 1/2张液体定速头810小时进入液体量:1/2 1500ml =750ml1416小时进入余量750ml根据病情调整,病例(Case Study)治疗,1.扩容阶段：2.快速补液阶段： 10%Glucose 750ml 10% Nacl 22.5ml iv.drip 5% NaHCO3 37.5ml （ 8 10ml/kg.h ，8 10小时内补完）,病例(Case Study)治疗,3.维持阶段 10%Glucose 750ml 10% NaCL 22.5ml iv.drip 5% NaHCO3 37.5ml （ 5ml/kg.d ，剩下1416小时补完）,病例(Case Study)
19、治疗,见尿补钾生理需要： 0.1-0.2g/kg.d, 10%KCl 1-2ml/kg.d治疗量： 0.2-0.3g/kg.d, 10%KCl 2-3ml/kg.d注意:静脉补钾浓度0.3%, 100ml 10%KCl 3ml饮食恢复正常 一半以上可以停止,病例(Case Study)治疗,见惊补钙合并营养不良/ 佝偻病早补10%葡萄糖酸钙10ml iv, 必要时重复10%CaCl2 1-3ml/kg.d 3-5d硫酸镁： 脱水腹泻时间长/ 抽搐/ 钙剂无效：25%MgSO4 0.10.2ml/kg.次， 2-3次， 2-4天,病例(Case Study)治疗,见酸补碱治疗原发病保持呼吸道通畅
20、碱性液体： 一般不需要。 酸中毒随着补液后循环和肾功能改善而纠正。,新生儿液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显2、第一日补液量不得超过200ml/kg3、电解质浓度适当降低4、生后10天不需补钾5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,1、脱水估计容易过高，总量应减少2、容易出现低渗状态，液体张力偏高3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢4、容易发生低血糖，供给足
21、够的热量5、低钾血症常见，注意补钾,作业,1. 腹泻重度脱水伴周围循环障碍时,首批输液首选A.2:1等张含钠液20ml/KgB.1/2张液40ml/KgC.2/3张液50-60ml/KgD.1/3张液20ml/KgE.2/3张液20ml/Kg,2. 关于高渗性脱水，下列叙述哪项不妥 A.多见于不显性失水增多而给水不足B.烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥C.细胞内液减少明显D.尿少比重增高E.脱水征比其他两种脱水明显，易出现循环障碍,3. 一婴儿腹泻，体重7kg，中度脱水，经第一阶段输液失水纠正后，在继续补液过程中出现精神萎靡、嗜睡，心率140次/分，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，膝反射未引出。应选用
22、何种治疗 A.1.4碳酸氢钠20ml/kg静滴B.10葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注C.2:1等张含钠液20ml/kg静注D.10氯化钾注射液23ml/kg，以小于0.3浓度加入液体中静滴E.3:2:1液体80ml/kg静脉输入,4. 8个月男婴，呕吐腹泻3天，无尿12小时，体温37.8，嗜睡与烦躁交替，双眼凹陷，口唇樱红干燥，皮肤弹性差，四肢冷，脉细弱，呼吸60次/分，心率160次/分，心音低钝，腹胀，肠鸣音减少，血象：Hb150g/L，WBC13109/L，N 0.40，L 0.60。初步诊断婴儿腹泻伴 A.重度脱水、代谢性酸中毒B.中度低渗性脱水、代谢性酸中毒C.重度脱水、低钾血症、代
23、谢性酸中毒D.败血症、感染性休克、代谢性酸中毒E.重度高渗性脱水、代谢性酸中毒,5. 高渗性脱水的临床特点是A.容易出现周围循环衰竭 B.高热,烦渴,易激惹,可惊厥C.尿多,比重低 D.皮肤弹性极差E.血清钠150mmol/L(150mEq/L),6.等渗性脱水血清钠浓度是A.80-100mmol/L B.100-130mmol/L C.130-150mmol/LD.150-170mmol/L E.170-200mmol/L,7WHO推荐的口服补液盐（ORS）的张力约为：A1/3张B1/2张C2/3张D2/5张E3/5张,8ORS液适用于：A腹泻伴心肺功能不全患儿B新生儿C腹泻伴呕吐腹胀者D轻
24、、中度脱水且无周围循环障碍患儿E重度脱水伴周围循环障碍患儿,9静脉补钾，何种说法不正确：A 宜早宜快B 见尿可补钾C 浓度应0.3%D 纠酸后应补钾,1012A 补充4：3：2液 B 补充2：3：1液 C 补充2：1液含钠液 D 补充1：2液 10中度等渗性脱水： 【 】11中度低渗性脱水： 【 】12中度高渗性脱水： 【 】,4:3:2液 2/3张含钠液（中度低渗性脱水）,混合液溶液,1:4液 1/5张含钠液（高渗性脱水）,2:3:1液 1/2张含钠液（轻中度等渗性脱水）,1:1液 1/2张含钠液(轻中度 等渗性脱水),2:1液 等张含钠液（重度低渗性脱水）,维持液 1/31/4张,二、常用液体种类、成分及配制,小儿液体疗法,谢谢！再见！,
