1、第七章 正常分娩,赵春松,2,目的要求,1、掌握早产、足月产、过期产的概念。 2、掌握影响分娩的因素和枕先露分娩的机制。 3、熟悉先兆临床的征象，临床的诊断及产程的分期。 4、熟悉分娩三程的临床经过及处理。 5、了解分娩镇痛的条件、药物、研究进展。 授课学时：4学时,3,授课内容:,1、简单介绍分娩、早产、足月产、过期产、的概念及分娩动因。2、重点讲解决定分娩的四因素产力、产道、胎儿、精神心理因素的特点，并说明四者间的相互关系。3、详细讲解分娩的先兆征象、临床的诊断及产程的分期，并介绍产程图。,4,4简单介绍以枕左前为例的分娩机转（衔接、下降、俯屈、仰伸、复位、外旋转）5简单介绍三个产程的临床
2、经过和处理、分娩镇痛。授课方法：讲授法,5,正常分娩定义,定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩,6,分类早产：28 36周末足月产：37周 41周末过期产：满42周及以上,正常分娩分类,7,第一节 分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果、机械性理论随妊娠进展，子宫发生相应变化。妊娠早、中期子宫处于静息状态，对机械性和化学性刺激不敏感，,分娩动因,神经介质,机械性,内分泌控制,8,加之宫颈解剖结构稳定，保证子宫能够耐受胎儿及其附属物的负荷。据统计95%的妊娠子宫能保持稳定状态至足月分娩，5%发生早产。妊娠末期子宫腔内压力升高
3、，子宫肌壁和蜕膜受压，刺激肌壁的机械感受器，同时胎先露部压迫子宫下段及宫颈内口，发生机械性扩张作用，通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素，引起子宫收缩。过度增大的子宫(如双胎妊娠、羊水过多)导致早产支持机械性理论，但发现孕妇血中缩宫素增高却是在分娩发动之后，故不能认为机械性理论是分娩发动的始发原因。,9,内分泌控制理论孕妇方面前列腺素：巳确认PG不仅能促宫颈成熟，还能诱发宫缩，但其合成与调节步骤尚不甚了解。妊娠早期子宫平滑肌、蜕膜、绒毛膜、羊膜、脐带、血管、胎膜均能合成和释放PG，但PG进入血循环中迅即灭活，只能在合成组织及其附近发挥作用，因此能够引起宫缩的PG必定产生于子宫本身。临产
4、前产，蜕膜及羊膜中PG的前身物质花生四烯酸明显增加，在,10,前列腺合成酶作用下形成PG，而子宫肌细胞内含有丰富的PG受体， PG直接作用于该受体使子宫收缩，导致分娩发动。但实验发现分娩发动前母血中未见PG明显增高，不能认为PG是分娩发动的始发原因。缩宫素与缩宫素受体：足月孕妇应用缩宫素成功引产的历史悠久，有学者提出分娩发动前极短时间内子宫缩宫素受体增加50倍或更多，子宫对缩宫素敏,11,感性明显增加。但此时孕妇血中缩宫素水平并未升高，不能认为缩宫素是分娩发动的始发原因。雌激素与孕激素：人类妊娠处于高雌激素状态，至今无足够证据确认雌激素能发动分娩。孕酮是抑制子宫收缩的主要激素，既往认为孕酮撤退
5、与分娩发动相关，近年观察发现分娩时产妇血中未发现孕酮水平降低。,12,内皮素：内皮素是子宫平滑机的强诱导剂，子宫平滑肌有内皮素受体。通过自分泌和旁分泌形成，在产生ET的子宫局部直接对平滑肌产生收缩作用，还通过刺激妊娠子宫和胎儿胎盘单位，合成和释放PG，间接诱发宫缩。胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动,13,神经介质理论 子宫主要受自主神经支配，交感神经兴奋子宫肌层a 肾上腺素能受体，促使子宫收缩。乙酰胆碱通过增加子宫肌细胞膜对Na+的通透性加强子宫收缩。但因上述物质的测定水平在分娩前并无明显变化，难以肯定自主神经在分娩发动中起何作用。 综上所述，妊娠末期的机械性刺激
6、、内分泌变化、神经介质释放等多因素均能促使子宫下段形成及宫颈逐渐软化成熟，子宫下段及成熟宫颈受宫腔内,14,压力而被动扩张，继发前列腺素及缩宫素释放，子宫肌细胞间隙连接形成和子宫肌细胞内钙离子浓度增加，使子宫由妊娠期稳定状态转变为分娩时的兴奋状态，子宫肌出现规律收缩，形成分娩发动。有学者认为孕妇的免疫系统对胎儿胎盘等附属物的识别能力增加，当出现排斥反应时即可导致分娩发动，但一直缺乏足够证据。最近研究发现成熟胎儿有通过羊水、羊膜向子宫传递信号触发分娩发动的机制。,15,第二节 决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：
7、分娩是持续而强烈的应激,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,16,产 力,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,17,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎儿胎盘娩出。特点为：节律性：节律性宫缩是临产的重要标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛,18,对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原长度，故宫腔缩小，宫颈管消失,19,产 力
8、,腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,20,子宫收缩力,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,21,子宫收缩力,子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,22,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）软产道两部分,23,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重
9、要标志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,24,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,25,骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm,26,入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,27,中骨盆平面,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm,图7-4,中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均
10、10cm,28,骨盆出口平面,出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,29,骨盆出口平面,出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm,30,出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,31,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴（pelvic axis）：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完
11、成一系列分娩机制,32,骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,33,子宫下段形成,非孕时长约1cm临产后长达710cm,34,宫颈的变化,宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行,35,宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm,36,胎儿因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门
12、），及后囟（小囟门）,37,胎头径线,双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,38,胎头径线,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,39,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,40,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌
13、发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食,41,教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,42,第三节 枕先露的分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程1. 衔接 衔接 胎头双顶径进入口平面，胎头颅骨最低接近或达到坐骨棘水平。,43,胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盘左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期12周内胎头衔接。若初产妇巳临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称。,44,2 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头
14、下降，间歇时胎头又稍回缩。初产妇胎头下降慢。 临床上以胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志。3 俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，以适应产道，有利于胎头继续下降。,45,3 俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，以适应产道，有利于胎头继续下降。4 内旋转 胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。5 仰伸 完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压，肛提肌收缩力共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向,
15、46,前，使胎头逐渐仰伸。6 复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，胎头枕部再向左旋转45度，称为复位。胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7 胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，双肩娩出，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。,47,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,48,枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitutio
16、n)及外旋转(external rotation)胎儿娩出,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,49,第四节 先兆临产、临产与产程,出现预示不久将临产的症状假临产 特点：1 宫缩持续时间短(30秒)且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加。2 宫缩时不适主要集中在下腹部， 宫颈管不短缩，宫口不扩张。 3 常在夜间出现。4 给予强镇 静药物能抑制宫缩。,50,胎儿下降感 感觉上腹部受压感消失，进食量较前增多，呼吸较前轻快，胎儿先露部进入骨盆入口，使宫底位置下降的缘故。见红 在临产前2448小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破
17、裂有少量出血，与宫颈管内黏液栓相混并排出，称为见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。若阴道流血超过平时月经量，不应视为见红，应考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘，胎盘早剥等。,51,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,52,总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）即分娩全过程。第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三
18、产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。,53,思考题,1试述分娩的动因.2何为产力.各有何特点及作用.3试述分娩机制.4先兆临产的特点.,54,谢 谢,55,第五节 第一产程临床表现,规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果。潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快，若临床观察发现宫口不能如期扩张，可能存在宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。,56,第一产程临床表现,胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,57,产程观
19、察及处理,可采用产程图观察产程：产程图的横坐标为临产时间(小时)，纵坐标左侧为宫口扩张程度(cm)，纵坐标右侧为先露下降程度(cm)，画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，使产程进展一目了然。,58,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 。,59,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标听诊器胎儿监护仪,60,3.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又
20、分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；,61,最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，活跃期平均每小时下降0.86cm。,62,4.其他,胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰血压：产程中每隔46小时测量一次饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,63,4.其他,排尿与排便：鼓励每24小时排尿
21、一次肛门检查阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,64,第六节 第二产程临床表现,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出,65,产程观察及处理,密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展,66,接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备。消毒顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。,67,接 产,会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过
22、紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。接产步骤,68,会阴切开,会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术,69,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,70,第七节 第三产程临床表现,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,71,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出
23、式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,72,产程观察及处理（新生儿处理 ）,清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切,73,新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,74,新生儿阿普加评分,75,以出生后一
24、分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,76,产程观察及处理,协助胎盘娩出。若超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应行手取胎盘术。操作轻柔，警惕胎盘植入。检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织大号刮匙清宫,77,若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道预防产后出血正常分娩出血量多不超过300ml,78,第八节 分娩镇痛,必备条件：1 对产妇及胎儿不良作用小；2 药物起效快，作用可靠，便于给药；3 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；4 产妇清醒，能配合分娩过程。分娩镇痛时机：宫口开大35cm，方法：腰麻加硬膜外麻。,79,思考题,1 试述宫口扩张规律.2试述会阴撕裂诱因及会阴切开指征.3试述Apgar评分.,80,谢 谢,
