1、病窦综合征分型新趋向,北京军区总医院 崔俊玉2008-10-11,病窦的临床及心电图表现,多种多样如窦缓、窦停、窦房阻滞及交界性逸搏心律等；各种房性心律失常；房室阻滞、房内阻滞及室内阻滞,病窦既往分型1,按发生部位可分为四型： I型（窦房结型）病变局限于窦房结、占发病的50，系窦房结功能低下致窦性节律紊乱。表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等。 型（窦房型）病变发生在窦房结、结间束、心房肌处，致这些部位组织变性、萎缩、功能低下，造成生物电紊乱，形成折返。表现为窦缓、窦房阻滞、窦性停搏、房早、房内阻滞、房速、房扑、房颤，快慢综合征等。,型（双结型） 病变累及窦房结和房室结，致两结功能障碍。心
2、律紊乱的特点是窦性心律紊乱(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等)，伴房室交界区功能障碍，表现为交界区逸搏、房室传导阻滞、室上性心动过速等。 型（系统型） 病变范围广，累及窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支。心律紊乱特点是全传导系统功能障碍的症状，心律失常主要表现有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、心内阻滞等，但本型极为少见。,病窦既往分型2,综合分型：郭继鸿等A型，单纯病窦型：病变局限在窦房结，包括P细胞和T细胞。临床及 心电图表现以窦缓（40-50 bpm）、窦性停搏和窦房阻滞为特点，伴头昏、乏力和晕厥。该型病人多数病情稳定，远期预后比较好最适合AAI起搏治疗。,病窦既往分型2,B型，
3、慢-快综合征型：病变除累及窦房结外，心房或结周区也受累临床和心电图特点： 慢-快综合征以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主，偶有房早、房速和阵发性房颤。快-慢综合征频发的快速心律失常AAI治疗。,病窦既往分型2,C型，双结病变型或全传导系统病变：病变在窦房结和房室结，如有房内或束支阻滞则称全传导系统病变。心电图特点：窦缓、窦房阻滞伴不同程度的房室阻滞。如果希氏束电图检查发现HV60ms，则提示希氏束远端阻滞。DDD起搏器治疗。,目前分型趋势,从心电图表现、临床诊断及治疗角度考虑，将病窦分类目的是细化其治疗策略以选择最优方案。现分述如下：缓慢型：即经典型、普通型或基本型慢快型：慢快综合征快慢型：快慢综
4、合征双结病变型或全传导系统病变,一、缓慢型：,即经典型、普通型或基本型主要病变：位于窦房结本身，表现为窦房结起搏或及传导功能障碍的表现主要临床表现：症状性窦性心动过缓：2秒。主要症状：头昏、胸闷、乏力或黑朦，较少出现晕厥症状。,缓慢型病窦的治疗:,治疗原发疾病药物：异丙肾，阿托品，654-2，心宝丸等永久心脏起搏器： 有症状的慢性患者 AAI， 或植入DDD后程控为AAI或DDI。 临时起搏器：急性患者 临时起搏器，采用VVI模式起搏。,退行性变致窦缓永久起搏 AAI,急性心肌炎伴窦缓临时VVI起搏,2008年ACC.AHA.HRS起搏器植入指南,2007年ESC起搏器植入指南,心脏变时性,人
5、体运动（或者受到各种生理或病理因素作用）时，心率可以随着机体代谢需要的增加而适当增加的功能称为变时性功能即变频功能。,心脏变时性分类,心脏变时性变频性变传导性变频性+变传导性 心脏变时性发生部位窦房结房室结心房及心室,窦房结的变时性,心脏的变时性主要指窦房结的变时性。窦性心率随着机体代谢需要而适当增减的功能称为窦房结的变时性功能。窦房结变时性是窦房结的功能之一。,窦房结变时性的机制与调节,多种机制，包括：副交感神经活动交感神经活动循环中儿茶酚胺水平静脉回流右心房扩张Bainbridge反射骨骼肌运动对心率的调节，左心室负荷,窦房结变时性分期及机制,运动的第一阶段：准备期 心率心输出量动脉血压，
6、等反应。 这与受检者的条件反射、心理因素、情绪活动有关，是自主神经兴奋性改变的结果，能够缩短运动后心率达峰时间。,窦房结变时性分期及机制,运动的第二阶段：起始期 在运动开始的数秒内心率和心搏量均 这是迷走神经张力，随着运动的继续，HR和CO呈指数性 ，并在几秒内达到高峰与交感神经兴奋性相关。,窦房结变时性分期及机制,期运动的第三阶段：平衡进入运动的持续期，处于相对稳定状态，随着运动强度，HR缓慢,并逐渐达到预测最高心率。 循环和呼吸的调节机制更为明显，HR储备的升高决定于代谢储备百分数的增高，决定于耗氧量。，,窦房结变时性分期及机制,机体运动停止后 HR急剧 ，此时迷走神经活性的恢复是主要决定
7、因素。 运动员的迷走神经张力相对高，因此运动后心率恢复较快； 而心衰者交感神经处于长 期激活，因此运动后心率 恢复迟缓；注射阿托品阻 断迷走神经后运动后心率 以完全不恢复。,一般情况下,轻中度运动后心率在几分钟内即可恢复到运动前的水平。运动时和运动停止后的心率变化曲线见图1。应当指出心脏的变时性功能不仅与运动时心率是否能达到最高预测值相关,也与该曲线的形态相关。,高xx，男，30岁。脉搏缓慢2年,高xx，30Y 活动平板试验-运动前,HR 47PPM,高xx，30Y 活动平板试验-运动中,HR 160PPM,变时性的检测方法及判定标准,平板运动试验：是检测变时性功能的最重要方法，它能检测不同等
8、级运动量的心脏变时性功能，在定性判断的基础上进行定量分析。 运动最高心率100次分。房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵性房速、房扑或房颤，后期持续时间延长。,快速房性心律失常（尤其阵发性房颤）终止后出现一过性窦房结抑制，具体表现有以下几种： 较长时间的窦停：阵发性房颤终止后出现窦性停搏，随之恢复稳定窦性心律。窦性停搏的时间长短不等，一般大于3秒，有达14.5秒者。窦性停搏时间的长短与房颤的持续时间无明确关系，但夜间出现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态。 一过性的严重窦性心动过缓：有些出现一过性的严重窦缓，心
9、率40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定正常窦律；,一过性窦停伴逸搏或逸搏心律：在窦停基础上出现交界性逸搏心律，频率20-30次/分，持续数秒至数分钟不等； 房颤或房扑复发：表现为窦停恢复仅一个或数个窦性搏动（或逸搏）后房颤或房扑立即再发； 混合表现：可为严重窦缓、窦停、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。,对抗心律失常药物敏感：部分患者应用低剂量抗心律失常药物即可出现严重窦缓和使房颤发作后的窦停时间延长，从而使治疗选择更加困难。心电生理标测证实房颤等房性心律失常多与起源于肺静脉或上腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房所引起。导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后使大静脉与心房间的电连接消
10、除，房颤能得到有效控制，窦性停搏现象可随之消失。,快慢型病窦中房颤终止后长间歇的机理,机制尚不清楚，与多种因素有关。可能是房颤发作时快速的心房率引起心房肌局部释放乙酰胆碱并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+外流，使细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用。另外，房颤中快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性。,快慢型病窦中房颤终止后长间歇的机理,长期快速心房起搏导致窦房结重构。长间歇的严重程度与房颤的持续时间并不总是相关。快慢型病窦是可逆性的，当房颤被完全控制（根治）后一过性
11、的窦房结功能障碍会随之立刻消失，长期随访不再有窦性停搏发生。,快慢型病窦的治疗,导管消融：对阵发性房颤首选导管消融。 总成功率大于90%，目前已成为主要治疗手段。消融成功后大多数不需植入起搏器导管射频消融起搏器：对于极少数消融后仍然有症状性缓慢性心律失常或者房颤复发不愿接受再次消融者行起搏器植入。,四、双结病变或全传导系病变型,双结病变型：在缓慢型、慢快型、快慢型基础上合并AVB，是指窦性房率时AVB，而不是在快速房性心律失常基础上的AVB.AVB可以是度、度和度，也可是潜在性AVB。全传导系统病变：在双结病变基础上合并室内或房内阻滞，由于病变范围广，预后差。,双结病变或全传导系病变型治疗缓慢
12、型合并AVB: DDD ；变时不良DDDR慢快型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融快慢型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融药物,四、混合型,这一类型病态窦房结综合征理论上应该存在，即在不同的阶段和时间表现为以上不同类型，但多见于药物影响和病程较长之后。资料显示各型多独立存在，或以其中一种类型为主。,混合型的治疗,治疗策略同慢快型，即选择：心房起搏为基础的永久心脏起搏器抗心律失常药物或心房起搏为基础的永久心脏起搏器导管消融。,持续性房颤伴缓慢心室率,既往将持续性房颤伴缓慢心室率者也列入病态窦房结综合征，作者认为不妥，因为房颤的原因和机制有多种，不一定与
13、窦房结有关。心室率缓慢的是房室结不应期明显延长或隐匿传导较多引起，属于房室结功能障碍，不是窦房结病变，因此不应归于病态窦房结综合征。,小 结,病窦四型，即缓慢型、慢快型、快慢型及混合型。缓慢型符合病态窦房结综合征的基本诊断标准，即症状性窦性心动过缓、窦房阻滞或原发性窦性停搏。慢快型也符合病态窦房结综合征的基本诊断标准，同时还存在房性快速性心律失常，如阵发性房扑或房颤。快慢型缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但有各种房性快速性心律失常，心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏或严重的窦性心动过缓。混合型则是在不同时间和阶段表现为以上不同类型，或以其中一种类型为主
14、。,对不同类型的病态窦房结给予相应的治疗,缓慢型应置人以心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。慢快型应植入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，也可以选择置入起搏器后进行导管消融治疗。对于快慢型，应首选导管消融治疗，如能成功消融房颤，再进一步评价窦房结功能，必要时再植人心脏起搏器。对于混合型，选择置入以心房起搏为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗，或在有心脏起搏器状态下进行导管消融治疗。,对,参 考 文 献-1,1. 杨延宗.心房颤动永久心脏起搏治疗适应证的思考.见：胡大一，马长生主编.心脏病学实践. 北京：人民卫生出版社，2006. 409419 2. 郭继鸿。心
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