1、2018/7/11,急危重症处理中医疗风险防范,承德市中心医院承德市急救中心,程瑞年,一、当前严峻形势,媒体的热情关注1.今日说法栏目有一半以上是医患关系法律纠纷，生活3.15栏目一度曾有三分之二是医患法律纠纷2.各地报纸、各类生活杂志几乎没有不涉及此类报道的,民众法律意识的觉醒1信息爆炸，多种渠道、高速、便捷2维权意识提高,医生的麻木，医院被动、滞后,医生的形象已落到史无前例的低谷：信任危机，过度医疗，消极自保,一、当前严峻形势,恶性事件猛增1.文明方式：上告、上访，诉讼协商2.非文明方式：围攻、示威、占领、骚扰、打骂、伤害,患方要求：生命、健康、名誉、人格、财产、其他,赔礼,赔钱,二、提高
2、风险意识 普及法律知识,相关法律常识,1法律法规效力：,1）全国人大制定的是最高法律,2）国务院制定的行政法规,3）地方制定的地方行政法规,4）最后是自定的规程、职责、规定,2职业过失与非法行医,前者是过失致人死亡，最高可判有期徒刑3年，可缓刑。后者是无证行医、非法行医“杀人”，最少判处有期徒刑10年，最高可至无期徒刑,3刑事与民事,刑事先以无罪推定，由诉讼方找出有罪证据，最后由法官认定。民事已有责任推定，由院方医方举出无责任的证据，称举证倒置,二、提高风险意识 普及法律知识,相关法律常识,4“医疗事故罪”立案标准,公安机关治安部门管辖刑事案件立案追诉标准第五十四项：医务人员由于严重不负责任，
3、造成就诊人员死亡，中度以上残废，器官组织损伤导致严重的功能障碍或者其他严重损伤就诊人员身体健康后果的应予立案。 我国刑法第335条规定上述情节可处3年以下有期徒刑，应予立案。 例如，某福利院长将残疾女孩送到医院切除子宫，判刑8年，医生同被判刑。,5诉讼时效：民法通则主观认知权利时效1年,6医院病历保留时限：民法通则要求保存20年，病历由院方丢失 的视为举证不能,二、提高风险意识 普及法律知识,医疗损害责任法规侵权责任法1、医务人员未及时说明医疗风险造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任 侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
4、 第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,二、提高风险意识 普及法律知识,2、紧急情况可立即实施医疗措施，未尽义务造成患者损害，医疗机构应承担赔偿责任。 侵权责任法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者
5、损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,二、提高风险意识 普及法律知识,3、三种情形可推定医疗机构有过错 侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。 （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,二、提高风险意识 普及法律知识,4、药品医疗器械缺陷致纠纷患者可请求医疗机构赔偿 侵权责任法第五十九条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿，患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机
6、构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,二、提高风险意识 普及法律知识,5、三种情形医疗机构不承担赔偿责任 侵权责任法第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任； （1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （3）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,二、提高风险意识 普及法律知识,6、患者要求查阅、复制病历资料，医疗机构应当提供。 侵权责任法第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善
7、保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,二、提高风险意识 普及法律知识,7、泄露患者隐私造成患者损害，医疗机构及医务人员应当承担侵权责任 侵权责任法第六十二条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密，泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,二、提高风险意识 普及法律知识,8、妨害医务人员工作生活的应当承担法律责任 侵权责任法第六十四条规定，医疗机构及其医务人员的合法权益受
8、法律保护，干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,二、提高风险意识 普及法律知识,9、严重精神损害可请求赔偿 侵权责任法第一次明确了死亡赔偿金、残疾赔偿金，包含精神损害赔偿金的金额、计算办法等。 侵权责任法第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。,二、提高风险意识 普及法律知识,10、污染环境损害污染者应担责 中华人民共和国侵权责任法。这部法律规定，因污染环境造成损害的，污染者应当承担侵权责任。,二、提高风险意识 普及法律知识,、出具“死亡医学证明”要依法 居民死亡医学证明书是由医务人员填写的一种具有法律效力证明文件 ，其
9、用途主要包括（1）是居民死亡的法定记录文件，属于法律评证（2）是居民死亡的医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。（3）是居民死亡原因的原始资料之一，卫生部门可利用它分析居民健康状况，为制定卫生工作方针或防病措施提供科学依据。（4）用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的文件。 居民死亡医学证明书是我国现阶段唯一法定有关居民死亡的证明文件，这也是说，除此之外并不存在任何其他的死亡诊断书或死亡说明书。另外死亡医学证明书由卫生行政部门负责统一印制，各医疗卫生单位、公安部门到当地疾病预防控制中心登记领取，是我国有关部门对死亡医学证明书统一作
10、出的管理规定，不存在“死亡证明书是疾控部门所管，而死亡诊断书是医政口下发”等问题。这一点是需要搞清楚，否则可能将临床上遇到的问题复杂化了。,二、提高风险意识 普及法律知识,从法律程序上来说，医师一旦将居民死亡医学证明书交付给合法的持有人，则完成了自己的法定义务。现阶段我国法定的居民死亡医学证明书共分四联：第一联，出证单位保存；第二联，出证单位定期寄送县区疾控中心予以保存，第三联，户籍管理部门保存；第四联，殡葬管理部门保存，可见，法律并设有为保险等其他用途设定专用的死亡证明，因此医院并不负有为保险公司或保险赔付行为现次出具有关死亡证明的义务，况且法律也未赋予医师和医疗机构再次出具任何形式的死亡诊
11、断书的权利。,二、提高风险意识 普及法律知识,根据户籍管理的法律规定：公民死亡，城市在葬前，农村在一个月内，由其家属，抚养人向户口所在地派出所申报死亡登记，注销户口；死亡登记由死者户口所在地公安派出所当场办理户口注销手续，并收回死者的居民身份证，办理死亡登记，即注销户口是在法律上证明死亡的原因和时间，标志着一个公民的权利和义务的终止，同时便于死亡者的家属和有关部门处理善后事宜，所以，户籍管理机关的销户和死亡登记凭证，才是保险公司办理保险事宜的法定依据，保险公司是无权索要或持有居民死亡医学证明书的。,二、提高风险意识 普及法律知识,应该明确的是，临床上遇到的患方在公民死亡“几个月或者几年后，监护
12、人再找到医院，要求为其开具死亡诊断书，为保险公司提供和办理丧葬费用”的说法，或以“死亡证明书己丢失，无法注销户口”等提出再次开具“死亡证明”等要求，都是没有法律依据的。 作为临床医生，在这个问题上需要强化的概念是：医师出具有关死亡的医学证明是一种法定的执业权利。死亡不仅是一个医学概念，还是一个重要的法律概念。我国除执业医师法外，在卫生部、公安部、民政部下发的关于使用（出生医学证明书）、（死亡医学证明书）和加强死因统计工作的通知以及中国疾病预防控制中心下发的全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）的通知等部门规章中，均对居民死亡医学证明书的填写及出具作出了明确的规定，医疗机构及其医师须照此执行。
13、,二、提高风险意识 普及法律知识,、非法行医与非法行医罪 我国刑法：我国刑法第三百三十六条规定：“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下的有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”,二、提高风险意识 普及法律知识,非法行医： 第一条：具有下列情形之一的，应定为刑法第三百三十六条第一款规定的，未取得医生资格的人非法行医： （一）未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的； （二）个人未取得医疗机构执业许可证开办医疗机构的； （三）被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活
14、动的； （四）未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的 （五）家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。,二、提高风险意识 普及法律知识,第二条：具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“情节严重” 1、造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 2、造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的； 3、使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的； 4、非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的； 5、其他情节严重的情形。,二、提高风险意识 普及法律知识,第三条：具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定
15、的“严重损害就诊人身体健康” 1、造成就诊人中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 2、造成三名以上就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四. 实施非法行医犯罪，同时构成生产、销售假药罪，生产、销售劣药罪，诈骗罪等其他犯罪的，依照刑法处罚较重的规定定罪处罚。 五.本解释所称“轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍”、“中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍”，参照卫生部医疗事故分级标准（试行）认定。,二、提高风险意识 普及法律知识,、落实知情同意权 1、正确实施知情同意权策略 知情同意为主要的核心内容大致相同：是指有决定能力的患者对医疗措施、治疗方案、医疗风险、治疗后产
16、生的后果、医疗费用、医疗程序等内容有获知悉的权利（即患者有权利知晓自己的病情），患者在被告知有关自己病情，治疗等足够信息和前提下，有权自己决定是否接受治疗，在哪里治疗、选择治疗方案、拒绝治疗等，知情同意权包括知情、同意两方面，对患者，它是权利，对医生，则是法定义务。,二、提高风险意识 普及法律知识,2、落实方法 、加强医务人员法制观教育，提升医疗服务质量水平 、规范知情同意程序 、确定法定告知对象：从法律的角度来说，患者行使知情同意权必须具有完全民事行业能力，须由其本人亲自作出，患者也可以委托其代理人行使该项权利，在这种情况下，医院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，作为代理人还应向院方提交
17、有关身份证明，因病情导致患者无法进行书面授权的，医护人员应当将病人状况在病历中记载清楚，由其法定监护人代理行使知情同意权，并履行相关义务，对无民事或限制民事行为能力的知情同意权，也由其法定监护人行为行使。,二、提高风险意识 普及法律知识,完善告知内容：医方告知患者内容包括：病情、诊断及其疗方案，病情包括疾病的轻重缓急及其变化情况：诊断包括疾病名称、诊断依据：治疗方案包括可供选择的治疗方案，各种方案的利、弊根据患者病情、体质等个体情况拟采用的治疗方案，该方案大致所需费用、成功的几率、可能出现的并发症及风险、预后等。对于特殊检查（治疗），应告知实施该检查（治疗）的项目名称、目的、意义、可能出现的并
18、发症及风险、费用等等。 掌握告知艺术。,二、提高风险意识 普及法律知识,、执行知情同意权的几种例外 、对急症的治疗：对出现抢救患者生命需要，无法取得患者的知情同意情况下，可以根据医疗管理程序，报批管理部门同意后，对患者实施抢救治疗。 、对法定传染病的治疗：对涉及社会公众利益时的传染病，因传染病或危险性而给社会带来危险的，可不必取得患者的同意，采取强制治疗措施。 、对特定服刑人员的治疗,二、提高风险意识 普及法律知识, 证据在医疗纠纷中的意义,1证据的种类,（1）物证：1.关联性2.物证的封存保管3.物证的转交必须有第三方在场并有有效收条,（2）书证：有对方确认签字、按手印（右手拇指或食指）,（
19、3）视听资料：偷拍偷录的法律有效，国外很多医生两支笔,（4）证人证言：证人要具备的条件是：非利益相关人及按要求出庭作证,（5）当事人陈述,（6）鉴定结论，勘验笔录,二、提高风险意识 普及法律知识,2及时取得有效证据、有用证据、关键证据,3防取证：增强意识，言语谨慎,4举证倒置,5纠纷的要求能否成立判断标准是事实与法律依据,三、加强风险管理,（一）依法执业1资格准入2严格在注册范围内经营3超地点属违法,（二）药品管理1药品的禁忌症：药典说明书，文献，教科书都算数2药品的适应症仅以说明书为依据3外购要使用慎重4熟人开药输液要慎重，必须照章办事5药品的慎用几乎等同于禁用，除非有充分的理由不得不 用，
20、并有知情同意书签字6重视不良反应的鉴测，特别注意病人反应的表现。有严 重不良反应的药，三天内复诊7无正式批号的药不得在临床搞科研试验8出现质量问题或严重反应的器械或药品，需严格履行医 患双方签字确认的封存留取程序,三、加强风险管理,（三）医疗文件的管理,1真实性：,2准确性：,不论恶意或者善意修改均降低真实性，直接败诉法官取对患者有利的记录为准伪造、涂改，被现代高科技手段识别的直接败诉病史真实性签字完整性,姓名、身份证、日期、内容与辅助检查记录，医生与护士记录、字体。,3安全保存，封存,三、加强风险管理,（四）告知的法律义务和目的,1患者及家属的法律知情权,2目的：,3告知的形式：协议书、告知
21、书、手术同意书、病危通知书、须知、说明书、警示牌、谈话记录、声像记录等,医患信息对称才能配合理解，共同承担风险满足心理需求告知如何去做收集患方信息,4讲究告知技巧：时间、地点、环境、对象、情绪、文化,三、加强风险管理,（四）告知的法律义务和目的,5告知内容：,6合同法规定：因过失造成身体损害的免责条款无效,告知风险语言准确明了必要性后果，包底性对方确认很重要,7被告知人的法律地位：凡性器官、肢体、五官、脏器、容貌等相关手术必须由本人同意签字，代理人要有授权书，并为有效法定代理人，同时要注意：年龄、神志、精神、关系合法性,四、急诊常见的医疗风险,（一）院前风险,1出诊不及时：人员、车辆、道路找不
22、到地址，解决办法：,备用方案留下证据证明医方无责或已尽全力,2救护车自身安全防范：警报、交通规则、安全停放,3现场危险因素：毒气、火、爆炸、洪水、高空坠落物,4医疗风险：,输液、用药无人管理病情突变器械故障药品用尽搬运意外记录登记不全,四、急诊常见的医疗风险,（一）院前风险,5医护配合有误，交接不清,6涉及刑事治安事件及涉外事件未及时报告,7进入传染病疫区防护不到位，上报不及时,8重大公共卫生事件启动不及时，反应迟钝，延误时机与相关部门配合不利,（二）高风险病种管理,宫外孕1.生育期左右的女性常规记载月经相关情况2.有怀疑必须作相关检查。三不论原则,中毒1.只需本人或者亲属同事或相关人员提供线
23、索可疑者一律按常规处理2. 有急性起病多人同时，多系统损害或神经系统和胃肠道症状为首发症状者均应考虑3.留观24小时洗胃要早特效解毒剂有指征4.及时上报，留取毒物，必要时报110,急性心梗1.有胸闷气短腹痛胸痛肩背痛均应排除2.急诊病人常规心电图记录3.只要怀疑心梗按心梗处理,四、急诊常见的医疗风险,四、急诊常见的医疗风险,车祸、创伤、坠落伤1.注意多处复合伤2.迟发肝、脾破裂，颅内出血3.颈椎、肋骨骨折4.血管、肌腱、神经损伤，半月板、韧带损伤5.异物残留,急腹症,公安伤、交通伤诊治要客观准确公正，实事求是,（二）高风险病种管理,四、急诊常见的医疗风险,1.手术制定方案，术中不可随意更改方案
24、。不可随意切除组织器官和不明物体肿块，严禁跨专业手术,（三）高风险诊疗活动管理,3.对胎儿有影响的药物必须事先告知签字，如喹诺酮类,2.怀孕女性放射CT检查告知签字,4.胎儿性别判别，病理诊断，重要手术治疗依据的相关检查，必须两人以上核实签字择期查或转诊,5.手术前输血前核对不能走过场,6.新生儿恒温箱、呼吸机一旦使用必须专护不能离人,四、急诊常见的医疗风险,7.洗胃液、灌肠液不可手试温度。防穿孔、烫伤、误吸错用溶液,（三）高风险诊疗活动管理,8.手术切除肢体、器官、胎盘，不经患者及家属同意不可随意处理,9.输血及血液制品符合指症，按常规进行。制定错输血、错输液、错治疗预案,10.操作场所符合
25、要求：无菌、无毒、无损伤、隐私权，保证安全，水、电、照明,11.手术后四小时内最危险：出血、窒息、麻醒平面上升、休克、心跳骤停等意外,12.各种仪器显示数值准确，每天校正，一旦使用中出现问题要有应对措施,四、急诊常见的医疗风险,1.无亲属病人：,（四）高风险病人管理,紧急手术签字费用私人物品管理,2.流浪乞讨人员疾病治疗及后续管理有法律法规,3.精神病人：,4.16岁以下未成年人疾病治疗与监护，危险说明。,相关疾病处理自身安全他人安全,5.犯罪嫌疑人或有危害公共安全倾向人员管理,四、急诊常见的医疗风险,（四）高风险病人管理,6醉酒、吸毒人员治疗,7自行离院人员管理,8老年人坠床、跌倒、走失,9死亡判定：,有客观证据及记录绝对准确无误不能证明死亡30分钟以上并未经救疗，一律按照规定抢救在中国任何形式的安乐死均违法，包括不按医学终止抢救，任何人包括本人无权终止生命死亡证明慎开：要合法，符合医学规定,10医患双方有纠纷的死后尸检：常温在48小时之内，冷冻条件7天之内。拒绝方签字，承担后果。医院方有责任告知并留有告知证据,四、急诊常见的医疗风险,（四）高风险病人管理,特殊人群应对,偏执人群曾被医院伤害同行、教师、法律工作者、记者精力旺盛、正义感过强,
