1、麻醉解剖学,腹部的解剖与穿刺、阻滞定位,结 构 概 况,一、境界二、概述: 腹壁、腹腔、腹膜腔、脏器三、体表标志:骨性：剑突、肋弓、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合上缘 软组织：腹白线,四、分区(九四）,腹前外侧壁,（一）浅层次结构 1.皮肤 2.浅筋膜 (1)脂肪层(camper 筋膜 ) -股部浅筋膜 (2)膜样层(scarpa 筋膜 ) -股部深筋 浅会阴筋膜（Colles 筋膜）,腹前外侧壁,( 3)浅血管（脐以下） Artery 腹壁浅动脉旋髂浅动脉 Vein 胸腹壁静脉-胸外侧静脉-腋静脉 腹壁浅静脉-大隐静脉,腹前外侧壁,(4)神经（阶段性分布） T6 剑突 T10脐 T12脐耻之间
2、 L1腹股沟韧带上方 深筋膜,腹前外侧壁,（二）深层结构 肌层 （1）腹直肌：腱划（） 鞘（弓状线、白线）（2）腹外斜肌：腹股沟韧带（插口袋）（3）腹内斜肌：（拔宝剑）腹直肌鞘前、后层 （4）腹横肌：腹直肌鞘后层,腹前外侧壁,（二）深层结构 肌层（） 腹横筋膜 腹膜下筋膜 （腹膜外脂肪层） 7 壁腹膜,腹前外侧壁,（三）腹前外侧壁深层的血管、神经 1、动脉 （1）腹壁上动脉（2）腹壁下动脉：体表投影 （3）旋髂深动脉、静脉（与同名动脉伴行）,腹前外侧壁,（三）腹前外侧壁深层的血管、神经 、神经 （1）髂腹下神经（2）髂腹股沟神经（3）生殖股神经,腹膜与腹膜腔结肠上区,一、胃(stomach)
3、1、分部：贲门部、胃底、胃体及幽门部 、位置与毗邻 位置: 毗邻:前面:左/膈;中/游离区;右/左半肝 后面: 膈、脾、胰、左肾、左肾上腺、 横结肠及其系膜等 ,即胃床,结肠上区,一、胃(stomach) 3、血管 动脉 （1）胃左动脉-腹腔干 （2）胃右动脉-肝固有动脉或肝总动脉 （3）胃网膜左动脉-脾动脉 （4）胃网膜右动脉-胃十二指肠动脉 （5）胃短动脉 （6）胃后动脉,结肠上区,一、胃(stomach) 3、血管 动脉 静脉 与同名动脉伴行 淋巴 排列于胃血管,结肠上区,一、胃(stomach) 4、神经副交感神经迷走神经前干：肝支/胃前支46支（胃体前支-胃窦前神经和鸦爪支后干：腹腔
4、支/胃后支（胃体后支-胃窦后神经或鸦爪支）交感神经T6-10,感觉神经T6-10,结肠上区,二、十二指肠 1、各部的位置与毗邻 上部:12指肠上曲 (球：溃疡好发部) 降部(L2-3) ：12指肠纵襞 12指肠（中下）大乳头 12指肠下曲 水平部（ L3）升部（L2左）： 12指肠空肠曲,结肠上区,二、十二指肠2、十二指肠悬肌或称十二指肠悬韧带、Treitz韧带 3、血管 胰十二指肠上动脉（胃）胰十二指肠下动脉（肠系膜上）,结肠上区,三、胰 1、位置与毗邻（L1-2) 2、分部：头、颈、体、尾 、胰管与副胰管 、血管、淋巴、神经（略）,结肠上区,四、肝外胆道包括：肝左管，肝右管，肝总管，胆囊，
5、胆囊管，胆总管1、胆囊与胆囊管 (1)胆囊（底、体、颈）：胆囊动脉 胆囊（Calot）三角（ 肝总管、胆囊管与肝脏面 ） （2）胆囊管Heister瓣,结肠上区,四、肝外胆道 1、胆囊与胆囊管 2、肝管、肝总管及胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段：肝胰壶腹，Oddi括约肌,肝外胆道,神经胆心反射：胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，手术游离胆囊床、胆囊颈或探查胆总管时，可能引起内脏牵拉痛、血压下降、心动过缓，甚至冠状动脉痉挛，心跳骤停，应予以重视。,结肠上区,五、脾Spleen 1、形态、位置与毗邻 脾门，脾切迹 左季肋区、胃底、膈 2、血管 ：脾动、静脉 、副脾：.8,结肠
6、上区,六、肝 1、位置与毗邻 位置:右季肋区+腹上区(裸) 膈面:右半:右肋膈隐窝+肺底;左半:心 脏面: 右:右肾上腺肾,十二指肠上部,结肠右曲 左:胃小弯 体表投影:上:L5,下肋弓下缘,结肠上区,六、肝2、肝门与肝蒂 脏面：“H”沟 左纵沟前：肝圆韧带后：静脉韧带 右纵沟前：胆囊窝后：腔静脉沟 横沟：第一肝门（肝门）：肝左、右管；门静脉左、右支，肝动脉左、右支；淋巴；神经等。,结肠上区,六、肝 第一肝门（肝门）：肝左、右管；门静脉 左、右支，肝动脉左、右支；淋巴；神经等。第二肝门：肝左、中、右静脉注入下腔静脉处 第三肝门：副右肝静脉及尾状叶的小静脉注入下腔静脉处 肝蒂：,结肠上区,3、肝
7、的分叶与分段 Glisson 系统：肝门静脉、肝动脉、肝管各级分支互相伴行，树枝状分布。形成一（左右半肝）、二（叶）、三级分支（段）及其分4、血管 肝总动脉-肝固有动脉(左右) 肝左、中、右静脉-下腔静脉 肝门静脉-肝门静脉系（脾静脉、肠系膜 上、下静脉）,结肠下区,一、空肠与回肠 1、形态结构与位置 位置 壁 颜色 绒毛 淋巴 空肠 Jejunum 近侧2/5厚红高 孤立 回肠 ileum 远侧3/5薄白低 集合 （系膜小肠）,结肠下区,2、血管 来源于肠系膜上动脉，平第1腰椎起于腹主动脉，向左侧发出约1218条空、回肠动脉（弓状直动脉） 3、神经（）交感：（T9-11)自腹腔丛和肠系膜上丛
8、 （）副交感 ：迷走神经（）感觉神经（T9-11延髓) Meckel憩室（）：距回盲瓣cm处,腹腔脏器与结构,二、盲肠与阑尾 1、盲肠：大肠始部 ,6-8cm 回盲部,回盲瓣,阑尾孔 2、阑尾 1）形态与位置 McBurney点,anz点,(变化） （2）血管：阑尾动脉 （3）神经 （交感副交感，痛觉右 T10-L1，其他孤束核）,结肠下区,三、结肠Colon （三特征:结肠带结肠袋肠脂垂) 1、各部位置与毗邻:“M”型 升结肠-结肠左曲阜 横结肠结肠右曲 降结肠乙状结肠,结肠下区,三、结肠Colon2、血管 回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉（肠系膜上动脉） 左结肠动脉和乙状结肠动脉（肠系膜
9、下动脉） 、神经：升、横：T6-10,背核；降、乙L1-2，S副 痛觉交感,结肠下区,四、肝门静脉1、组成：肠系膜上静脉与脾静脉2、属支脾静脉、肠系膜上、下静脉、胃左、右静脉、胆囊静脉与附脐静脉等3、肝门静脉与上、下腔静脉系间的吻合 食管静脉丛、直肠静脉丛、脐周静脉网及 Retzius静脉,腹 膜 后 隙,腹膜后隙的概念 腹膜后隙的脏器结构,腹 膜 后 隙,一、肾 1.位置与毗邻： 右肾(低):T12-L3(上）, 左肾(高):T11-L2（下） 肋脊角肾角：第12肋与竖脊肌外侧缘（扣击痛） 2、肾门、肾蒂与肾窦:肾静脉、肾动脉、肾大小盏盂等；,腹 膜 后 隙,一、肾Kidney 1.位置与毗
10、邻： 2、肾门、肾窦与肾蒂 3、肾的被膜 肾筋膜 脂肪囊 纤维囊,腹 膜 后 隙,一、肾 4、肾的血管与肾段 肾动脉 renal artery 前干:上段A,上前段A,下前段A,下段A 后干-后段A 肾段:肾段动脉分别供应肾实质的一定区域. 5、淋巴与神经,腹 膜 后 隙,二、输尿管腹部（13-14cm)狭窄（）三、肾上腺：A(上中下膈下腹主肾）四、腹主动脉（大分支） 五、下腔静脉 属支:肝静脉肾静脉右睾丸(卵巢)静脉右肾上腺静脉和腰静脉等,腰交感干及腹腔丛,腰交感干及其阻滞定位位置：脊柱与腰大肌之间，34个椎旁神经节和节间支构成阻滞：L2棘突旁4-5cm,针尖向内侧至椎 体，再沿体至深方2.
11、54cm,腰交感干及腹腔丛,腹腔丛(celiac plexus)位于主动脉上段的前方两肾之间，环绕腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围，主要是腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾神经等以及内脏大小神经，腰交感干的上位椎旁神经节发出的纤维、膈神经分支和迷走神经腹腔支等共同构成。,腹腔神经节（丛）及其阻滞,位置：节（相应大血管根部） 丛（相应大血管根部附近）穿刺点：L1棘突旁710cm方法： 贴第12肋下缘进针，针体与正中面30-45度。刺入3-4cm,针尖向内侧至触横突体，再沿体至深方。,腹腔神经丛阻滞,应用1、慢性胰腺炎、胰腺肿瘤等疼痛难忍时2、腹腔手术非全麻，内脏神经阻滞不完全时。方法：将胃推向右
12、侧，在胃小弯附近透过小网膜触摸第1腰椎体，将腹主动脉、下腔静脉分别向左右推，在前纵韧带前方注药完全阻滞腹腔神经节及内脏大小神经。,腰丛,组成：T12前支、L14前支位置：位于腰大肌深面、腰椎横突的前方（腰大肌间隙）分支:髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、 股外侧皮神经、股神经和闭孔神经,腰大肌间隙,前外侧壁：腰大肌后壁：L1-5腰椎横突、横突间肌及横突间韧带后外侧：腰方肌与部分腰大肌纤维内侧：L1-5椎体和椎间盘的外侧面及起于此面的腰大肌纤维。上界：第12肋向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通,腰丛阻滞腰大肌间隙法,阻滞定位:腰大肌间隙穿刺点：1、第4腰椎棘突下3cm,旁开后正中线5cm。方法
13、：垂直进针达L5横突，滑上缘-0.5cm（落空感）-腰大肌间隙，进针深度6-8cm2、两侧髂嵴最高点连线上方1.5cm，后正中线外侧4cm，方法：垂直进针达L4横突，滑下缘（落空感）腰大肌间隙穿刺层次：皮肤-皮下组织-腰背筋膜-竖脊肌-第4腰椎横突-腰方肌-腰大肌间隙-腰丛特点：由于腰大肌间隙较广，腰丛分布不集中，腰丛不如椎管内阻滞效果确切。应用：用于下肢手术,腰丛阻滞腹股沟血管旁阻滞法,体位：仰卧，下肢轻度外展穿刺点：腹股沟韧带下方，股动脉外侧1cm方法：45头侧进针，两次突破感（阔筋膜和髂筋膜），异感，回抽，注药。B超引导下进行,麻醉解剖学,盆部与会阴的解剖及神经阻滞定位,概 述,一、境界
14、与分区 盆部由盆壁、盆腔以及盆腔内的脏器组成。 广义包括盆膈二、体表标志：盆部：髂嵴、髂结节、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘，耻骨结节、耻骨联合上缘。会阴部：耻骨弓、坐骨结节、尾骨尖。,一、盆壁和盆膈,（一）盆壁 骨：髋骨+骶骨 肌：闭孔内肌（闭孔膜）及梨状肌（上下孔）（二）盆膈 1.盆膈肌：肛提肌、尾骨肌 2.盆膈筋膜：盆膈上筋膜、盆膈下筋膜,一、盆壁和盆膈,（三）盆筋膜：腹内筋膜的延续（四）盆筋膜间隙 1.耻骨后隙 （或称 Retzius 隙、膀胱前隙） 2.骨盆直肠隙 （又称直肠旁隙） 3.直肠后隙,二、盆部的血管、淋巴和神经,（一）髂总动脉、静脉（二）髂外动脉、静脉体表投影：髂
15、前上棘与耻骨联合连线中点至脐下2cm上1/3髂总A下2/3髂外A上、中1/3交界髂内A,二、盆部的血管、淋巴和神经,髂内动脉 1壁支 （1）髂腰动脉 （2）骶外侧动脉 （3）臀上动脉 （4）臀下动脉 （5）闭孔动脉2脏支 包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、子宫动脉、阴部内动脉等,二、盆部的血管、淋巴和神经,（二）髂内动脉（四）髂内静脉 （五）盆部的淋巴管和淋巴结 1髂内淋巴结 2骶淋巴结 3髂外淋巴结 4髂总淋巴结,二、盆部的血管、淋巴和神经,（六）盆部的神经 腰丛：闭孔神经骶丛：梨状肌上下孔内脏神经 1.盆交感干 2.盆内脏神经 3.腹下丛：上腹下丛和下腹下丛,骶丛,骶丛 sacral
16、 plexus 由腰骶干（L45）以及全部骶神经和尾神经的前支组成位置：盆腔内，骶骨及梨状肌前，髂内A后分布：盆壁、会阴、下肢,骶丛的阻滞定位,阻滞定位：骶后孔至骶前孔穿刺点：S2：髂后上棘内下1cmS4：骶角外上方S3：S2与S4连线中点S1：S2上方12cm,上腹下丛阻滞,体位：侧卧位穿刺点：腰5和骶1棘突间隙中点外侧57cm方向：与皮肤呈60刺向椎体外缘方向方法：X线透视引导下穿透椎间盘抵达神经丛，造影剂证实，注药穿刺并发症：腹膜后血肿,三、盆腔脏器,（一）直肠 1.位置 2.毗邻 3.内面观 4.直肠的血管、淋巴及神经 （1）动脉：由直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉及肛动脉分布 （2
17、）神经：直肠齿状线以上由内脏神经（来自肠系膜下丛与盆丛）支配，齿状线以下由阴部神经的肛神经支配。,直肠和肛门神经丛阻滞定位,体位：截石位方法：在12、3、6、9点钟四处，皮肤与黏膜交界处分别注射局麻皮丘，经四点作环形皮下注射局麻药。目的：阻滞直肠黏膜周围软组织和肛门括约肌。注意：操作时应将示指放进直肠以保证针尖不刺破直肠黏膜。临床应用：用于痣核、直肠和肛门外科手术麻醉,三、盆腔脏器,（二）膀胱 1.膀胱的位置与毗邻 2.膀胱内面观：膀胱三角 3.血管：膀胱上动脉和膀胱下动脉,三、盆腔脏器,（三）输尿管盆部和输尿管壁内部 1. 盆部：子宫动脉横过其前上方 2壁内部：是输尿管最狭窄处,三、盆腔脏器
18、,（四）前列腺 1位置和毗邻,三、盆腔脏器,（五）输精管盆部、精囊和射精管 1输精管盆部 2精囊 seminal vesicle 3射精管 ejaculatory duct,三、盆腔脏器,（六）子宫 1.位置与毗邻,三、盆腔脏器,（六）子宫 2. 固定装置 （1）子宫阔韧带 （2）子宫圆韧带 （3）子宫主韧带 （4）骶子宫韧带,三、盆腔脏器,（六）子宫 4.血管、淋巴和神经 （1）子宫动脉 （2）子宫静脉 （3）淋巴管和淋巴结 （4）神经 主要来自盆丛的子宫阴道丛,宫颈旁神经阻滞定位,位置：位于宫颈旁的子宫阴道神经丛中，子宫阔韧带基地部两侧层之间，子宫颈及阴道上部两侧。方法：以左示指和中指进入
19、阴道引导，右手持针，在宫颈旁阴道侧、后穹交界处进针，穿过阴道黏膜12cm，回抽，注药。注意避免损伤子宫A，V和输尿管临床应用：用于阴道无痛分娩、妇科诊断刮宫术、人工流产术和经阴道子宫摘除术辅助麻醉等，通过置入穹隆的注药导管进行连续阻滞镇痛。,三、盆腔脏器,（七）卵巢 （八）输卵管（九）阴道,会 阴,1、定义：是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织结构。 2、境界：前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧界为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节及骶结节韧带。 3、分区：前部的尿生殖区（尿生殖三角）和后部的肛区（肛门三角）。,会 阴,一、肛 区 （一）肛管 1肛门括约肌 （1）肛门内括约肌 （2）肛门外括约肌：
20、皮下部、浅部和深部 肛直肠环由肛提肌的耻骨直肠肌、肛门外括约肌的浅、深部，肛管纵行肌和肛门内括约肌等在直肠肛管移行处共同形成一肌性环 。,会 阴,（二）坐骨肛门窝 1.位置与组成：位于肛管和坐骨之间 窝尖为盆膈下筋膜与闭孔筋膜的结合部； 窝底为肛区浅筋膜和皮肤 内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜； 外侧壁：坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜； 窝后壁：臀大肌下缘和骶结节韧带； 前壁：尿生殖膈后缘,会 阴,（二）坐骨肛门窝 2内容 （1）阴部内血管：阴部内动脉、阴部内静脉： （2）阴部神经 3.阴部管 坐骨结节上缘2.5cm处，闭孔 筋膜包绕上述血管、神经形成,阴部神经,组成：由第24骶神
21、经前支在盆腔组成。伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔至臀部，绕坐骨棘，穿坐骨小孔到坐骨直肠窝，行于阴部管内。分支：肛（直肠下）神经、会阴神经、阴茎（阴蒂）背神经,阴部神经阻滞,进针点1、坐骨结节与肛门连线中点穿刺层次：皮肤-浅筋膜-深筋膜-骶结节韧带-闭孔筋膜-阴部管-阴部神经2、阴道内入路（坐骨棘为进针标志）应用：产科（会阴切开或产钳分娩）,阴茎背神经,组成：阴部神经终支。穿会阴横韧带下缘至阴茎背面，在阴茎背动脉外侧行向阴茎头，为阴茎的主要感觉神经分布：阴茎的皮肤、包皮、阴茎头及海绵体,阴茎背神经阻滞,进针点：阴茎根部旁开24cm层次：皮肤-浅筋膜-深筋膜-阴茎筋膜-阴茎被神经应用：包皮环切术等阴茎手术。,生殖股神经阻滞,阻滞：股支：腹股沟韧带中、内1/3下方皮下注药生殖支：耻骨结节外侧皮下注药,
