1、第五节 椎管内麻醉,新乡医学院第一临床学院麻醉学教研室张明香 主任医师,广义的局麻包括椎管内麻醉，因其特殊性，而被单列分类,椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔,颈椎(7节) ：水平,正中直入.胸椎(12节)：T4-T12棘突叠瓦状排列，与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o60o腰椎(5节)：平行，垂直易刺入骶骨：5个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点,四个弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲仰卧时：C3、L3最高， T5、S4最低,（二）韧带,黄韧带：宽韧厚，刺破突破感棘间韧带：薄棘上韧带：C7骶骨，质坚实，老年人 钙化硬如骨质，可用旁入法,（三）脊髓、脊膜与腔隙,脊髓：成人下到
2、L1下缘/L2上缘，儿童低，新生儿L3下缘脊膜：三层自内向外分化为： 软膜、蛛网膜、硬脊膜腔隙：三个蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜,（五）骶管：容积2530ml，硬膜囊终止于S2水平,（六）脊神经,共31对：颈神经8对，胸神经12对， 腰神经5对，骶神经5对， 尾神经1对 阻滞次序：交干、副交感N纤维、感觉 纤维、运动纤维,二、椎管内麻醉机制及生理,（一） 脑积液 比重1.003-1.009 ， 透明（二） 药物作用部位 腰 麻： 直接作用于脊神经根和脊髓表面 硬膜外：1.通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 2.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经 3.直接透过硬脊膜
3、和蛛网膜，作用于神 经根和脊髓表面,（三）麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤感觉消失的范围交感神经被阻滞后减轻内脏牵拉反应；最先被阻滞，阻滞平面一般要比感觉神经高24个节段感觉神经被阻滞后阻断皮肤和肌的疼痛传导运动神经被阻滞后肌肉松弛，最晚被阻滞，阻滞平面比感觉神经低14个节段,常见脊神经支配区体表标志,胸骨柄：T2乳头连线：T4剑突下：T6季肋部肋缘：T8平脐：T10耻骨联合上缘：T12大腿前面:L13小腿前面和足背：L45大腿、小腿后面及肛门会阴区：S15,（四）椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸系统的影响： 主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主对循环系
4、统的影响： 因血管扩张造成低血压，另外心动过缓 恶心、呕吐、尿潴留 对其它系统的影响 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增快-恶呕；骶神经被阻滞-尿潴留,三、椎管内麻醉的方法：(一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻，Spinal block）,据比重分轻比重、等比重及重比重液（以脑积液为准） 据平面分：高T4(已不用)、中T410、低T10给药方式：单次法、连续法,体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。（也可采取坐位）,定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或34腰椎间隙穿刺点可选择L34或L23间隙。儿童选择L34或L45椎间。,穿刺方法1. 直
5、入法：穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。2. 侧入法：穿刺点离中线1.5cm。穿刺针与皮肤成75角向中线棘突间孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。,调节平面,非常重要！穿刺间隙：L23易偏高；L34易偏低注药速度：快广，慢局限；1ml/5s注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，用细针从下肢向胸、腹轻刺，检查感觉改变与消失区，并根
6、据情况通过调整手术台适当调整体位，在510分钟内按手术要求调整平面单侧下肢手术可让病人向患侧卧510分钟后翻身仰卧鞍麻者可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于会阴部,适应症和禁忌症,适应症：适于2-3h以内的下腹部及以下的手术禁忌症：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部感染；败血症；脊柱外伤及结核；急性心衰，冠心病急性发作。,并发症,术中并发症： BP下降；呼吸抑制；恶心呕吐。术后并发症：头痛；尿潴留；颅N麻痹；粘连性脑膜炎；马尾丛综合症；化脓性脑炎。,（二）硬膜外腔阻滞,硬膜外腔阻滞术不同于蛛网膜下腔阻滞术，可根据手术部位选择穿刺间隙； 16/18G穿刺针；其穿刺体位、进
7、针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同；但硬膜外穿刺针不刺破硬膜和蛛网膜，因此特别强调穿刺针通过黄韧带的感觉；（1）阻力消失感、落空感，（2）毛细血管负压法：管内液体被吸入。（3）回抽无脑背液，注气无阻力；,置管,穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免导管切断！,适应症和禁忌症,适应症： 常用于横膈以下手术 颈部、上肢、胸壁手术禁忌症： 与腰麻相似,并发症：,术中并发症： 全脊麻； 局麻
8、药毒性反应； BP下降； 呼吸抑制； 恶心、呕吐术后并发症：较腰麻少 神经损伤； 硬膜外血肿； 硬膜外脓肿； 脊髓前A综合症。,（三）骶管麻醉,适应症：直肠、肛门、会阴部手术禁忌症：局部感染、骶管畸形并发症：毒性反应；全脊麻；尿潴留,（四 ) 蛛网膜下隙与硬脊膜外 联合阻滞麻醉(CSEA),CSEA已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完善. 又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点穿刺法：L3-4 or L2-3穿刺蛛网膜下隙注药硬膜外置管. 两点穿刺法：T12-L1 穿刺硬膜外置管, L3-4穿刺蛛网膜下隙注药 脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用.,第六节 麻醉
9、期间和麻醉恢复期的监测和管理,一、麻醉期间的监测和管理,一、呼吸系统主要观察呼吸频率、幅度、呼吸道是否通畅，颜色，呼吸参数，ETCO2，血气分析（危重者）二、循环系统主要观察BP、HR、脉压、尿量变化、ECG监测，记录三、全身情况观察神志、精神、应激性、体温（小儿）、眼球、瞳孔、对光反应四、体位,二、麻醉恢复期的监测和管理,监测全麻后苏醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环系统的稳定：低血压；高血压恶心、呕吐的处理,第七节 控制性降压和全身低温,一、控制性降压概念,利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，并视具体情况控制降压的程度和持续的时间，以利于手术操作，减少手术失血，减少输血
10、量或改善血流动力学的方法，称为控制性降压,控制性降压的理论基础,维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度MAPCOSVR，因此降压时主要通过降低SVR和回心血量而降低血压小动脉收或舒外周阻力；静脉扩张回心血量控制性降压并非随意降压组织血液灌流量 =平均动脉压（血管内径）4 8血液粘度血管长度,临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量，常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准，在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度,控制性降压的效果,1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平,血压控制水平
11、,血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节,控制性降压的时间,1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜越过1.5小时,注意体位对局部血压的影响,1、尽量让手术野位于最高位置2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这样有利于血压的控制3、俯
12、卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位,加强监测,1、ECG；SpO2；尿量；EtCO22、动脉血压，最好是直接动脉测压3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析,控制性降压的方法,1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的血压下降，多用于辅助降压 2、血管扩张药是目前最常用的降压药，首选硝普钠，其次为硝酸甘油、ATP,适应症：,1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性:主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作:如部位较深且精细的手术，包括
13、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等3、减少出血，如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术,脑膜瘤,4、嗜铬细胞瘤手术5、急性闭角性青光眼6、大量输血有困难或病人须限制输血者7、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症：如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等,禁忌证1绝对禁忌证,（1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 (3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术,禁忌证2相对禁忌证,(1)70岁以上
14、的老年病人或婴幼儿 (2)慢性缺氧病人(3)缺血性周围血管痫(4)有静脉炎或血栓史(5)闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂),并发症,脑栓塞和脑缺氧冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏肾功能衰竭、少尿、无尿呼吸功能障碍血管栓塞反应性出血和术后视觉模糊持续性低血压 苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊,二、全身低温,（一）基本概念 浅低温:3532 中低温:3126 深低温:25,监测部位:鼻咽、鼓膜: 脑温，为主食管中部:心脏、大血管温度直肠:脊髓、腹部脏器。,低温生理学,（）代谢 1 BMR6.7%，脑氧耗 32上少改变,31下明显,（）CNS,意识和反射 抑制脑代谢和脑压 BT1， ICP5.5%
15、 CBF6.7%,(3) 循环,HR和心肌氧耗 SANHR，心缩无影响，SV改变不大 心肌耗氧，25为正常.心律 28，室内传导 P-R间期、Q-T间期，QRS增宽，S-T, T波低平或双向,结性，房早、室早， 复温恢复 AVB，频发室早，采取措施。 28，应激性，易室颤,（二）、低温的适应证,心血管手术神经外科手术肝、肾耐缺氧差，延长阻断，需低温，用肝或肾局部降温创伤大、出血多的手术 手术耐受，休克发生控制高热脑复苏,（三）、降温、复温、监测及 注意事项,(一）麻醉处理，做到：避免御寒反应 肌肉完全松驰 末梢血管扩张良好选择：全麻 酌减剂量，用小剂量氯丙嗪， 防寒战及血管痉挛,（二）降温方法
16、,1. 体表降温法冰水浴或冰屑降温法冰袋、冰帽降温法变温毯降温法,体腔降温3. CPB血液降温法4. CPB体表降温相结合的方法5、静脉输入冷液体降温,（三）复温,体表复温胸、腹腔温盐水体外复温,第八节 体外循环(EEC, CPB),体外循环是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换温度调节和过漉等处理，再泵入人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流术。目点是暂时取代人体的心肺功能。,一、体外循环的基本装置与功能,血泵：非搏动泵（较常用，离心泵为非搏动泵）和搏动泵氧合器：鼓泡式氧合器和膜式氧合器变温器微栓过滤器附属装置,二、体外循环的实施（一）体外循环的准备,制定体外循环方案：个体化体外循环的预充和血液稀释,（二）体外循环的实施,建立体外循环体外循环与低温体外循环转流体外循环监测,三、心肌保护,目前最常用的是主动脉内灌注冷心脏停博液法：4含钾心脏停博液(20mmol/L）晶体液、含血液和全氟化合物：Thomas灌注方法：顺行灌注、逆行灌注、顺行-逆行联合灌注,谢谢！,
