1、第七章内分泌代谢性疾病病人护理,第四节 糖尿病,病人，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，出现恶心、呕吐。体检：T36，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmolL、餐后2h血糖：13.4mmolL，血脂高，PH7.0，尿酮（+）。初步诊断:1型糖尿病,酮症酸中毒,病例导入,见案例视频23,结合上述病例请思考：1.为什么诊断为1型糖尿病，酮症酸中毒？2.1型糖尿病与2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮症酸中毒？其诱因是什么？4.怎样治疗、护理？,病例导入,全球糖尿病流行趋势：2007
2、2025（百万）,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,2007年糖尿病患病人数最高的前10个国家：20072025,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,成年糖尿病患者：百万,中国糖尿病人数正急剧增加，糖尿病已成为我国非传染性流行性疾病之一,患病率在25年内上升10倍,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达10%左右按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人,我国糖尿病流行情况有以下
3、特点：,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行情况有以下特点,未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查表型特点：我国2型糖尿
4、病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭,概 述,糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌-代谢性疾病,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运和利用,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,什么是胰岛素,是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素,胰腺,血糖,血管,胰岛素,细胞,低血糖,高血糖,血糖正常,胰腺细胞分泌升血糖素,胰腺B细胞释放胰岛素,肝脏释放葡萄糖,细胞吸收葡萄糖,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇 甲状腺素
5、 生长激素 肾上腺素 胰高糖素,调节血糖的激素,平衡状态,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素,调节血糖的激素,葡萄糖,失衡状态,发病率越来越高，多见于中老年人,1型糖尿病 （T1DM）2型糖尿病 （T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,分类,一.病因和发病机制,（一）病因,1型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重,病毒感染最重要的环境因素之一,老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质,（二）发病机制,各种因素,启动自身免疫反应,B细胞破坏,临床糖尿病,各种因素,胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷,
6、1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足,2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷,二. 临床表现,（一）代谢紊乱症候群 糖尿病主要表现为“三多一少”多食血糖不能充分利用，机体缺乏能量消瘦血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白多尿血糖高，渗透性利尿多饮水分丢失及血糖高,酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷,（二）糖尿病急性并发症,糖代谢紊乱 脂肪分解 酮体（有机酸） 酮症血（尿）中有酮体,酮症酸中毒,导致,产生,多见于T1DM,酮症酸中毒表现：,*呼吸深快有烂苹果 味 *三多一少加重 *恶心、呕吐、脱水 *嗜睡、昏迷 *PH、血尿酮（强阳性 ）、血糖,感染（以呼吸道、泌尿道最多见） 治疗不当 饮食不当 创伤 手术、麻醉
7、 妊娠、分娩 精神刺激等,酮症酸中毒的诱因：,胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症 *表现： 多饮、多尿、血糖高、精神症状（昏迷） （症状轻微、不多食、不消瘦） *诱因：与T1DM相似,多见于T2DM、老年人,高渗性非酮症昏迷,请思考: 1型糖尿病与2型糖尿病的区别,（1）大血管病变（2）微血管病变（3）神经病变（4）感染（5）糖尿病足,（三）糖尿病慢性并发症,动脉粥样硬化心、脑病变冠心病和脑血管病 2型糖尿病的主要死因糖尿病足：末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染，导致感觉异常、溃疡、坏疽,（1）大血管病变,糖尿病肾病：1型糖尿病的主要死因眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因,（2）微血管
8、病变,多发性周围神经病变：最常见，表现肢体感觉异常运动神经病变：表现为无力，腱反射异常自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕 动、血压、心率、排尿等方面,（3）神经病变,常发生皮肤疖、痈等化脓性感染肺结核、阴道炎、肾盂肾炎等,（4）感染,皮肤,三、检查及诊断,1.尿糖不准（因有的病人肾糖阈高）2.血糖空腹及餐后2小时血糖升高是诊断主要依据,（一）检查,IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）,糖尿病诊断标准血糖值汇总表,3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨抽空腹抽血测血糖 75g GS + 250-300ml温水，5min内服下 30、1h、2h、3h抽血测血糖,IGT或糖尿病,正常,4、
9、糖化血红蛋白HbA1C反映取血前2-3月血糖总体水平5、血浆胰岛素测定 不准确 胰岛素大部分经肝灭活 受外源性胰岛素影响6、血浆C-肽测定C-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放,糖尿病诊断标准（1997.ADA),有糖尿病症状，并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)；或者空腹7.0 mmol/L(126mg/dl)；或者OGTT2小时的血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)注：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断,四、治疗要点,糖尿病教育,药物治疗,血糖监测,运动疗法,饮食治疗,糖尿病治疗五
10、驾马车,1、饮食治疗 以这两者为基础， 2、运动疗法 根据病情用药物 3、血糖监测 4、药物治疗 口服降糖药 注射胰岛素 5、糖尿病教育,（一）饮食治疗,食品交换法：是将食品分为6类，再将每种食品 能产生90千卡热能的重量作为1个食品交换单位，同类食品可以互换，将每日总热量换算成单位数，再分配到上述6类食品中，再分配到三餐中* 经验摸索法：是借用与自己每日总热量相近的现成的饮食分配方案，试验性进食，再根据血糖情况进行微量调整,1.计算标准体重 2.计算每日总热量休息 25-30 kcal轻体力 30-35 kcal 中体力 35-40 kcal 标准体重重体力 40 kcal kg 日 儿、孕
11、、乳、营养不良、恶液质 + 5% 肥胖 - 5%,细算法：,3.分配三餐1 / 5 2 / 5 2 / 51 / 3 1 / 3 1 / 31 / 7 2 / 7 2 / 7 2 / 7 4.分配三大物质G 50-60 %E 30 %Pr 15-20 % 5.每日摄入纤维 40 g,粗制面、米、杂粮,6.计算营养物质量,根据碳水化合物、蛋白质、脂肪产热量，结合病人每餐所需热量及三大物质所占比例，计算出每餐营养物质的量注意事项 主、副食数量基本固定 用降糖药时，严格按时就餐 根据血糖、体重及时调整饮食 少食盐，少食动物脂肪，戒烟酒,1.运动开始时间：餐后1小时，避免空腹2.运动持续时间及频率：每
12、次运动可持续3060分钟。每日运动锻炼一次3.运动强度：运动后心率=170-年龄 较宜4.运动项目：以有氧运动为主5.用降糖药时：不能空腹运动。若运动量 大，可以适当增加摄入量6.随身携带：食品、糖尿病识别卡,（二）运动疗法,（三）药物治疗,1.口服降糖药治疗* 促胰岛素分泌剂 （1）磺脲类：D860、优降糖、达美康等（2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等* 双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、格华止,最常见的严重副作用低血糖,肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物,* -葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平、 倍欣等。T2DM一线用药* 胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用T1DM、孕、乳、儿童,进餐第
13、一口嚼服,早餐前30分钟服药,2.胰岛素治疗*动物胰岛素速效（普通胰岛素）：皮下、静滴中效：皮下长效：皮下,1、动物胰岛素2、人胰岛素,* 人胰岛素短效：诺和灵R中效：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N长效：诺和平诺和灵只能皮下注射,诺和灵及诺和灵笔,* 胰岛素治疗方案,（1）联合疗法：口服降糖药加胰岛素治疗（2）常规胰岛素治疗：预混胰岛素或中效胰岛素于早、晚餐前各注射一次（3）胰岛素强化治疗：3餐前短效胰岛素加睡前中效胰岛素注射* 调整胰岛素：根据血糖调整胰岛素剂量* 胰岛素治疗的常见并发症：低血糖反应、变态反应等,（四）自我监测血糖 见护理相应内容（五）健康教育 指导糖尿病饮食、运动、监
14、测病情、用药 告之T2DM的预防关键是及时筛查出糖尿病高危 人群（IGT、IFG），要早检、早查、尽早干预 处理，延缓糖尿病并发症发生,（六）其他治疗,1.糖尿病酮症酸中毒的治疗（1）补液 （2）纠正电解质及酸碱平衡失调 （3）其他治疗2.高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗 同酮症酸中毒的治疗相似,4.糖尿病足的治疗,* 治疗病因：血糖、血脂、血压的控制及全身基础情况的改善是糖尿病足治疗的根本 * 神经性足溃疡处理：神经性足溃疡多为难治性足溃疡* 坏疽病人可考虑截肢* 感染的治疗：在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗,五、护理诊断/问题,1.营养失调：低于/高于机体需要量 与物质代谢紊乱有关2.有感
15、染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关3.潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖4. 知识缺乏 缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识,（一）饮食护理1配合计算饮食量2主、副食数量基本固定3严格控制总入量，限制各种甜食4选择食物5用降糖药时，严格按时就餐 6根据血糖、体重及时调整饮食,七、护理措施,（二）运动护理,1.糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者，2型糖尿病血糖在16.7mmolL以下者，尤其是肥胖者2.不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴有急慢性并发症者3.注意运动安全：随身携带糖果，低血糖时食用。若出现胸闷、胸痛、视力模糊等情况停止运动。运动时随身携带糖尿病卡,
16、（三）配合治疗,1口服降糖药护理 （1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应（2）按时发药（3）注意用药与饮食、 运动的关系,2胰岛素应用护理,* 观察副作用：最严重的副作用是低血 糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等* 抽药：先抽速效,后抽中、长效,混匀注射* 注射(1)准时、准量注射胰岛素(2)注射前摇匀药液(3)注射时要注意选择部位，避开硬结(4)选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射,（5）注射部位错开，轮换注射，相对固定。各部位吸收速率不同，腹部上臂大腿臀部,（6）注射后在注射局部停留10秒钟后，再拔针* 存放：一
17、般放在冰箱冷藏室，禁止冷冻。也可在室温（25）下放置1月,（1）监测时间四点法三餐前 + 睡前七点法四点法加三餐后2小时必要时测清晨3时,（四）自我监测血糖护理,（2）监测频率初治、病情不稳定每日测病情稳定1-2周监测1天；23个月定期复查糖化血红蛋白；每年12次全面复查1次,血糖仪,（3）自我监测设备,（五）并发症护理,1低血糖护理 * 表现：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饥饿、头晕、面色苍白、颤抖等* 治疗：发现低血糖要立即补充糖份* 预防：用降糖药时，及时按量进食，不空腹运动；运动量明显增大时，适当减少降糖药或增加食物；胰岛素注射部位相对固定；清晨血糖高，警惕“Somogy
18、i效应”,2、酮症酸中毒护理,* 遵医嘱用药：立即建立两条静脉通道* 密切观察病情变化：心功能、血糖、尿糖、尿酮及电解质和酸碱平衡情况、记录24小时出入液量* 加强基础护理：吸氧、保暖* 找寻、避免诱因：如用药、饮食、感染情况等,出现糖尿病性酮体时应该：,3高渗性昏迷护理,* 与酮症酸中毒护理相似。因多为老年人，有多脏器损害，要及时识别，综合护理 4糖尿病足护理 勤检查：每日至少检查双足一次促清洁：保持足部清洁卫生善保养：避免足部受压、损伤、继发感染 治外伤：及时到医院处理足部疾患促循环：运动、保暖、按摩、戒烟,（六）心理护理 此病虽不能根治，但治疗护理得当可以和正常人一样生活和长寿。调动病人
19、配合治疗、护理的积极性（七）健康指导,请制定1份糖尿病健康教育计划，包括讲解糖尿病基本知识；合理饮食及运动；防治并发症；自我监测；防治低血糖；定期复查等内容,1诊断分析 该病人18岁，有明显的“三多一少”症状，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L，符合1型糖尿病诊断。又因为病人因劳累后出现呼吸深大，可闻及烂苹果味，恶心、呕吐、皮肤干燥、烦躁和嗜睡交替，PH7.0，尿酮（+）。所以该病人还合并有酮症酸中毒,病例分析,2、护理分析呼吸深大，有烂苹果味，皮肤干燥配合补液及小剂量胰岛素应用“三多一少”症状饮食、运动、用药护理烦躁和嗜睡交替安全防护、基础护理有感染的危险保持清洁，预防感染本病知识缺乏健康指导可能会发生并发症有针对性预防护理,病例分析,课堂小结,糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的以“三多一少”为主要表现，血糖升高为特色的临床综合征糖尿病急性并发症有酮症酸中毒、高渗性昏迷，慢性并发症有心、脑、肾、眼、足、神经病变及感染综合治疗护理：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病监测、健康教育,谢 谢 ！,thank you !,
