1、医疗改革对中国城乡居民医疗消费影响的实证分析摘要：采用面板数据模型方法，分析 20 世纪 90 年代以来历次重大医疗改革对我国城乡居民医疗消费的影响情况。实证结果显示：在医疗改革背景下，城乡居民人均收入和医疗消费支出之间存在结构变化的均衡关系，这种变化主要表现在医疗改革实施后，城乡居民医疗消费支出的收入弹性都呈显著下降趋势；各地区居民医疗消费支出行为差异比较明显，经济发达地区的医疗保障水平较高，居民的医疗负担相对比较低。关键词：医疗改革；居民收入；医疗消费 中图分类号：F064.1 一、引言 医疗改革是保障民生之要。自 1998 年国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定以来，我国相
2、继实施了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助保险制度，基本形成了具有我国特色的多层次医疗保险体系。截至 2011年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数已达 25226 万人，是 2000 年底水平的 6.27 倍；城镇居民基本医疗保险参保人数达 22066 万人，是2007 年底水平的 5.14 倍；新农合参保人数为 8.32 亿人，是 2004 年底水平的 10.4 倍。可见，越来越多的城乡居民享受到了社会医疗保障服务。 医疗保障制度逐步完善的同时，城乡居民医疗保健支出也逐年增长。城镇居民和农村居民家庭平均每人医疗保健支出分别达 968.98 元和43
3、6.75 元，分别占生活消费支出的 6.39%和 8.37%，而 1990 年水平仅分别为 1.54%和 3.25%。2011 年，综合医院门诊病人人均医药费为 186.1 元，出院病人人均医药费 7027.7 元，分别为 1990 年水平的 17.1 倍和 14.8倍，而期间城镇居民可支配收入和农村居民纯收入仅分别增长 14.44 倍和 10.17 倍。可见，医疗改革对居民医疗保健支出的影响很难通过医疗保健支出、医药费支出等数据直观做出判断。因此，选取合适方法测算医疗改革对居民医疗保健支出的影响具有一定的理论和现实意义。 截至目前，学术界对居民医疗消费行为已进行了广泛的研究。David E.
4、 Sahn 和 Stephen D. Younger 通过对 1993 年坦桑尼亚农村居民人力资源开发调查数据的实证研究，证实影响居民医疗消费的主要因素是医疗质量、医疗价格及自身的健康状况等。H.naci mocan 等（2004）通过微观调查数据研究中国城镇居民的医疗消费行为，认为家庭特征和工作条件是影响居民医疗消费的主要因素。Randall.ellis 和 Germane m.mwabu（2004）采用 Nest Logit 模型分析肯尼亚的家庭调查数据，证实居民收入是影响医疗消费的主要因素。Edi karni （2008）基于消费效用函数提出不确定性条件下居民医疗消费行为理论。 国内对居
5、民医疗消费行为研究的学者也比较多。林相森、舒元（2007）采用 Logit 模型对中国健康与营养调查 2000 年调查数据做实证分析，证实收入水平是影响居民医疗支出的主要因素。顾卫兵、张东刚（2008）运用协整和误差修正模型对中国 1985-2005 年相关数据进行实证研究，证实城乡居民收入与医疗保健支出之间存在长期均衡关系。廖翔、柯国梁（2009）采用协整分析方法分析中国 1989-2009 年城镇居民人均可支配收入和居民个人医疗卫生现金支出两个指标，证实二者之间存在长期的均衡关系。刘旭宁（2011）采用面板数据模型分析中国城乡居民医疗保健支出行为，证实收入水平和医疗消费结构对城乡居民医疗保
6、健支出产生重要影响。王超（2011）通过对中国 1978-2007 年城乡居民相关数据的研究，证实城乡居民人均收入是决定医疗保健支出的重要因素。 可见，目前学术界对居民医疗保健支出的实证研究很少考虑医疗改革这一外生变量的影响。本文采用虚拟变量方法，将医疗改革这一政策因素引入到居民医疗保健支出模型中，并通过面板数据模型方法对中国29 个省/直辖市（不含重庆和西藏）城乡居民自 20 世纪 90 年代以来的相关数据进行实证分析。 二、 指标、数据及单位根检验 对于指标、数据及单位根检验的分析，具体如下。 （一） 指标和数据 影响居民医疗保健支出的因素有很多，如居民收入、医疗保障水平、医疗服务价格及居
7、民健康状况等众多因素。由于本文主要目的是研究医疗改革前后居民医疗保健支出行为的差异，故只选择医疗改革、居民收入和医疗保健支出三个变量。 1.医疗改革 我国基本医疗保险体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别于 1998 年、2003 年和 2007 年开始实施。其中，1998 年 12 月，国务院颁布实施关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ；2003 年 1 月，卫生部、财政部和农业部联合颁布实施关于建立新型农村合作医疗制度的意见 ；2007 年 7 月，国务院颁布实施关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见。因此，本文将城镇居民享受的医疗保障划分为
8、三个阶段：1998 年之前、1998-2006 年、2006 年至今；农村居民享受的医疗保障划分为两个阶段：2003年之前及 2003 年至今。根据划分的时间段，本文构建三个虚拟变量D1、D2 和 D3： 2.居民收入和医疗保健支出 居民收入（x）选用城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入两个指标；医疗保健支出（y）选用城镇居民人均医疗保健支出和农村居民人均医疗保健支出两个指标。数据范围为 1991-2011 年，包括北京、天津、河北及山西等 29 个省/直辖市（不含西藏和重庆） ，其中农村居民的数据范围为 1993-2011 年。城乡居民收入数据分别根据城乡居民消费价格指数调整成以 19
9、90 年为基期的实际数据；医疗保健支出根据医疗价格指数调整成以 1990 年为基期的实际数据。所有的数据都由历年中国统计年鉴整理而得。 （二）单位根检验 为了避免面板数据模型的虚假回归问题，有必要对各个变量进行单位根检验。最早使用面板数据进行单位根检验的是 Bhargava 等（Bhargava et al， 1982） 。他们利用修正的 DW 统计量提出了一种可以检验固定效应动态模型残差是否为随机游走的方法。Abuaf & Jorion（1990）基于 SUR 回归（ Seemingly Unrelated Regression）模型，提出面板单位根检验方法 SUR-DF 检验。Levin
10、and Lin（1993）建立的 LLC 法也是面板数据单位根检验的早期版本。2003 年 Im、Pesaran 和 Shin 考虑异方差和残差自相关问题，建立了面板数据单位根检验的 W 检验。为了避免单一方法可能存在的缺陷，本文选择用 Levin， Lin &Chu 检验、Im， Pesaran and Shin W-stat 检验、ADF- Fisher Chi-square 检验和 PP - Fisher Chi-square 检验。 采用 Eviews5.0 软件对城乡居民收入、医疗保健支出的对数序列进行单位根检验，结果见表 1。检验结果显示，在 1%的显著性水平下，城乡居民收入、医疗
11、保健支出的对数序列都是一阶单整序列，符合回归模型对序列的基本要求。 三、 模型构建及实证分析 模型构建及实证分析如下。 （一）模型构建 面板数据综合了时间序列和横截面两方面的信息，使用面板数据建立模型至少有四个突出优点：一是可以解决样本容量不足的问题；二是可以减弱多重共线性；三是可以解决时间序列数据协整检验的小样本问题；四是对于固定效应回归模型能得到参数的一致估计量。 面板数据模型主要包括混合模型、固定效应模型和随机效应模型。考虑到各省/直辖市在政策实施及居民消费行为上有许多不同，故本文不把截面单元看成是来自同一总体的样本，而选择混合模型和固定效应模型（Cheng Hsiao，2005） 。
12、根据面板数据模型的一般形式，特构建包含虚拟变量的面板数据模型如下： 其中，Y 表示人均医疗保健支出；X 表示人均收入（城镇居民为人均可支配收入，农村居民为人均纯收入） ；i=1，29，分别表示选择的 29 个省/直辖市（不含重庆和西藏地区） ；t 和 t 都为随机扰动项；i 和 i 表示模型中不同个体之间的差异，如果个体截距项之间不存在显著差异，则应选取混合回归模型。影响居民医疗保健支出的因素虽然还有医疗价格、健康状况等，但本文认为这些省略的重要因素和当前解释变量居民收入不相关，即认为构建的模型理论上不存在内生性问题。 （二） 模型估计 利用最小二乘法对模型（1）和模型（2）进行估计，结果见表
13、 2 和表 3。 由于固定效应回归模型和混合回归模型的估计结果不能简单的通过R2、t 值等统计量进行比较，而应采用无约束模型和有约束模型回归残差平方和之比构造 F 统计量的推断方法，检验方法如下： 原假设 H0：模型中不同个体的截距相同（真实模型为混合回归模型） ；备择假设 H1：模型中不同个体的截距项不同（真实模型为个体固定效应回归模型） 。 在原假设 H0 下，构建 F 统计量： 其中，RSSr 表示约束模型，即混合回归模型的残差平方和； RSSu表示非约束模型，即个体固定效应回归模型的残差平方和； N 为截面单元个数；K 为解释变量个数。 根据表 2 中的残差平方和数据，可计算城乡面板数
14、据模型对应的 F值分别为 28.32 和 42.38，都明显大于 5%水平临界值（F0.05（28，546）=1.497，F0.05（28，490）=1.499） ，则认为建立个体固定效应模型更合理。 个体固定效应模型的估计结果显示，城镇居民和农村居民医疗保健支出对数的总离差分别有 93%和 95%，可由对应的回归模型做出解释；对数居民收入 InX 对应的 t 值都显著大于 5%水平临界值，则证实居民收入对人均医疗保健支出有着显著影响；虚拟变量 D 和交互乘积项 DInX 对应的 t 值也都显著大于 5%水平临界值，则证实不同阶段居民医疗保健支出行为的差异性比较明显，即不同医疗保险发展阶段下居
15、民医疗保健支出的收入弹性存在显著差异。由于个体固定效应模型的 DW 分别为 0.88 和0.95，处于正自相关的范围，模型依然存在虚假回归的嫌疑。对个体固定效应模型的残差进行单位根检验（检验模型不含截距和趋势项） ，结果见表 4。可见，残差是平稳序列，模型的构建是合理的，居民收入和医疗保健支出之间存在变结构的均衡关系。 通过整理，城乡居民医疗保健支出个体固定效应模型的估计式分别为： 由于 i 和 i 分别表示城乡居民医疗保健支出模型中不同个体之间的差异，将 i 和 i 与地区居民人均实际收入构建散点图（见图 1和图 2） ，可见二者之间存在明显的负相关关系，即居民收入水平较高地区，医疗保障水平
16、也较高，人们相对医疗负担也比较低。 估计结果表明： 第一，随着居民收入的增加，医疗消费也逐年上升。城乡居民医疗保健支出的收入弹性都显著的大于 0，即表示随着收入水平的提升，居民医疗保健支出水平也逐年增加。伴随着收入水平的提升，居民医疗保健意识也逐步增强。正如曹秀玲（2005）所说的，居民的医疗保健消费心理已有过去的“小病忍一忍，中病等一等，大病急死人”逐步调整现在的“有病就医，无病保健” 。 第二，医疗改革对城乡居民医疗保健支出产生了显著影响。对于城镇居民来说，城镇职工基本医疗保险实施后，城镇居民医疗保健支出收入弹性从 1.97 下降为 1.77；城镇居民基本医疗保险实施后，该弹性系数又进一步
17、下降到 1.44。对于农村居民来说，新型农村合作医疗实施后，农村居民医疗保健支出收入弹性从 1.62 下降为 1.56。即可证明医疗保障制度的实施，有效的降低了居民的医疗负担。医疗改革这一外生变量的影响，使得居民收入和医疗保健支出在不同阶段呈现不同的均衡关系，即存在变结构的协整关系。 第三，各地区居民的医疗保健支出行为差异比较明显。个体固定效应回归模型的截距项呈现个体在截距上的差异，结合地区居民收入分析这些个体差异，可以明显的看出：居民收入水平较高地区，医疗保障水平也较高，人们相对医疗负担也比较低。 四、 结论 本文利用采用面板数据模型方法，分析 20 世纪 90 年代以来历次重大医疗改革对我
18、国城乡居民医疗保健支出的影响。实证结果显示：医疗改革背景下，城乡居民人均收入和医疗保健支出之间存在变结构的均衡关系。每项医疗保险制度实施后，居民医疗保健支出的收入弹性都呈显著下降趋势。 虽然从医疗保健支出的历史数据可以看出城乡居民的医疗负担似乎有所增加，但这并不和“医疗保障的实施有效降低了居民的医疗负担”这一论点相驳。如上所述，影响居民医疗保健支出还有一个重要因素即是医疗服务价格。目前，利益驱使医疗服务机构不仅通过诱导需求提供过量医疗服务，还通过推销高价药品、盲目使用高价的医疗服务器材等途径来获得收入。另外，为了获取更多的收入，医疗服务机构之间竞争加强，直接导致高端医疗设备的盲目引进，以及医疗
19、服务体系的布局向富裕群体倾斜，进而导致医疗服务的资源可及性降低。 因此，要真正降低居民的医疗负担，除了在医疗保险实施上扩大保障范围、提升保障水平外，更需加强对医院、医药供应商等产业链条的监控与管理。 注释： 部分地区（如江苏、浙江等）实际上从 2006 年已开始试点工作。参考文献： 1曹燕，田耕.我国不同收入组城镇居民医疗保健支出特点分析J.医学与社会，2011（3）：21-23. 2顾卫兵，张东刚.城乡居民收入与医疗保健支出关系的实证分析J.消费经济，2008（1）：43-46. 3廖翔，柯国梁.我国居民医疗消费与收入关系协整研究J.黄石理工学院学报，2009（6）：54-56. 4罗艳虹，
20、丁蕾，等.基于中国 26 省面板数据的城乡居民医疗保健支出实证分析J.中国卫生统计，2011（2）：118-121. 5任健，王峰，等.基于变参数模型的我国人均纯收入和医疗支出关系研究J.中国药物与临床，2011（4）：416-417. 6王超.我国城乡居民医疗支出与收入的协整分析J.安徽工学院学报，2011（5）：14-18. 7尹希果，付翔，陈刚.城镇居民收入差距对医疗保健消费影响研究J.中国卫生统计，2007（2）：135-137. 8张宜民，冯学山.我国城乡居民医疗保健支出现状分析J.中华医院管理杂志，2011（3）：185-188. 9Jeanne S. Ringel， Sergej
21、 Mahnovski.The elasticity of demand for health careM. Rand Publishing，2002. 10Mwabu， G.M.， R.P. Ellis，TheDemand for Outpatient Medical Care in Rural KenyaM. Boston University，1991. 11Mocan， H. Naci & Tekin， Erdal & Zax， Jeffrey S. The Demand for Medical Care in Urban ChinaJ. World Development， Elsevier， vol. 32，2004（2）：289-304. 12Sahn.e.d.，d.Younger， G.Genicot.The Demand for Health Services in Rural TanzaniaJ. Oxford Bulletin of Economics and Statistics， 2003（2）：241-260. （编辑：许丽丽）
