1、我国药品流通中的问题及对策摘 要：我国的药品流通正处于体制改革的过程中，存在不少问题，比较突出的有：行业集中度差、无序竞争严重、公立医院药品的流通失范、医药物流市场化程度低等，这些问题是造成医疗领域药价虚高和看病贵的重要原因。对策和建议是：深化体制改革并加强政府监管、鼓励并购整合提高行业集中度、发展专业化的第三方物流、做大做强药品零售。 关键词：药品流通；问题；对策 药品流通，是指药品从生产企业到最终消费者的全过程，包括药品批发、零售和医院药房、消费者等环节。药品是关系人民生命健康的特殊商品，药品流通业不仅具有一般物流的属性，还具备药品行业的特殊属性，如安全性、有效性、专用性、质量的重要性等。
2、药品流通关系民生，课题组结合流通领域现状，分析存在的问题，探讨合理的对策，具有重要的现实意义。 1 我国药品流通现状 改革开放以来，我国药品流通从计划分配体制转向市场化经营体制，医药流通体制改革正式开始于 1984 年，近三十年来，行业获得了长足发展，药品流通领域的法律框架和监管体制基本建立，药品供应保障能力明显提升，多种所有制并存、多种经营方式互补、覆盖城乡的药品流通体系初步形成。受国家政策调控，目前我国药品流通市场可以分为三个不同的体系：行政化的药品供应体系即二级及以上公立医院的供应体系，该体系占药品市场份额的 75%；市场化的药品供应体系即零售药店、私人诊所、民营医院的供应体系，它们占药
3、品市场份额的 15%；基层医疗机构基本药物供应体系，占药品市场份额的 10%。 随着新医改的推进、医保面的扩展和国民对健康刚性需求的增加，据国家食品药品监督管理局的数据显示，近六年来，我国药品流通行业销售总额逐增长。从 2005 年的 3000 亿元到 2011 年的 9426 亿元，2012 年，我国药品流通行业销售总值达到 11174 亿元。行业利润率低下，2011 年全国药品流通直报企业平均利润率为 2.2%，2012 年的上半年为2.0%。 近两年来，随着国家各项药品流通管理政策的密集出台，药品流通行业十二五规划在行业内得到逐步落实，并购重组的加速，原有的多、小、散的行业结构有所改变，
4、流通企业数量减少，行业集中度略有提高，市场集中度仍然很低。 截至 2011 年底，全国共有药品批发企业 1.39 万家；药品零售连锁企业 2607 家，下辖门店 14.67 万个；零售单体药店 27.71 万个；零售药店门店总数达 42.38 万个。 2012 年，我国销售总额 100 亿元以上的药品批发企业已有 10 家，比2010 年增加 2 家；前 100 位药品批发企业主营业务收入市场份额达64%，比 2010 年提高 4 个百分点。2012 年，药品零售市场规模总体增速减缓，前 100 位药品零售企业销售额占零售市场销售总额的 34.3%。其中，前 5 位企业占 9.6%，前 10
5、位企业占 16.3%，前 20 位企业占 22.9%，销售额超过 40 亿元的只有 3 家。 2 药品流通中存在的主要问题 2.1 药品行业集中度差 目前，我国的药品生产企业多数是中小企业，由于自身营销能力的不足，需要借助经销商的力量，80%都采用招商代理制。药品流通一般为五个环节：厂家、总代理、区域代理、医院和零售药店、消费者等。现有模式主要为底价代理制：药企将药品以市场价的 3 折乃至 2 折包给代理商，代理商再以底价拿到药品后，参与招标或直接联系的形式向医院销售。 药品从厂家到最终的消费者，在国外成熟市场一般为 2-3 个环节，在我国经历了 5-6 个环节。此外，厂家往往要设立办事处，与
6、各级批发商及医院或零售药店打交道，批发商和厂家办事处又都可直接对医院或零售药店进行销售。药品流通环节越多，加价也就越多，药品的价格就越高。相同厂家的同一种普药，历经不同的体系渠道，最终售价相差很大。药品到了消费者手中有的价格已经翻了数倍，甚至几十倍以上，导致药价虚高。 2.2 企业间无序竞争严重 违规经营现象时有发生，比如带金销售、挂靠、过票等。究其原因，除了国家对药品流通业的监管缺失外，其他可以概括为以下三方面：第一，虽然国家推行了 GSP（药品经营质量管理规范，2000 年颁布）认证，但准入规则虚化，退出成本很低，现有的医药工商企业仍然数量过大、规模过小，远远超出了药品消费市场的承载能力，
7、严重偏离“帕累托“最优状态。过多的流通企业都要分一杯羹，导致过度和无序的竞争；第二，医药代理制度存在不少问题，哪怕是个人，也可以挂靠某家医药公司，通过过票以商业总代理的名义给医院供货；第三，国家对经济的干预和行政行为比较多，如药品差价率管制、禁止二次议价的政策，各地政策不一以及地方保护等，遏制了药企正常的价格竞争，同质化竞争下企业采用的最有效、最主要的营销手段就是回扣。 2.3 公立医院药品的流通程序待规范 据卫生部统计，2011 年，我国医院总数为 21979 家，其中公立医院13542 家，占 61.61%。公立医院作为事业单位法人，财政拨款有限，约占医院总支出的 10%。政府补偿不到位，
8、医院必须靠自身创收来维持生存和发展，加之自身运行机制的不完善，医事医疗服务按项目付费，必然依靠药品收入来弥补，一些基层医疗机构，为了生存对实行“零差率“的基本药物加价销售。2012 年 4 月，国家审计署调查显示，一些政府办基层医疗卫生机构在实行基本药物制度后，仍购进和使用非基本药物、加价销售基本药物。 公立医院处于一种双重垄断的地位：从药企与医院两者关系来看，医院决定着药品的进量甚至进价，严重占压批发企业资金，即医院可以看作处于买方垄断地位；再从医患关系来看，由于信息不对称，医患之间的委托代理关系，医院又决定着对患者提供医疗服务的数量及价格，所以医院又可以看作处于卖方垄断地位。由于医院的强势
9、地位，药品生产经营企业在面对医院时，不能以价格、质量、服务和品牌来竞争市场份额。 三年来的新医改也存在一系列问题，政府对公立医院药品采购价和购销差价率的行政管制，即政府通过药品招标确定医院的药品采购价，规定医院只能在采购价基础上顺加 15%作为药品零售价，不允许医院二次议价。省级药品集中招标采购政府只招不采，且不论医院规模大小、采购量多少、配送距离远近、回款快慢都执行同一价格。中标的多是价格虚高的药品，“低价药品中标就死“。这些政策导致医生吃回扣成为普遍现象，进高价药、大处方、滥用药直接增加医生的隐性收入，增加了医院的药品收益。这样，医生和患者在利益上就处于对立面，加剧了患者的经济负担，削弱了
10、公立医院的公益性，患者对医生日益缺乏信任，医患矛盾十分突出。 2013 年 1 月央视曝光的“高州医院回扣门“事件就是一个典型。 2.4 医药物流市场化程度低，技术落后 整个医药行业物流体系刚刚建立，由于药品的特殊属性，市场主体是药品流通企业，年销售额在 30 亿以上的医药流通企业大多建有自己的物流中心，基本不将业务外包给第三方物流企业。已有的少数药品第三方物流运行不够专业，比如中国邮政试水的医药业务，虽属“第三方“，也具备资质，但在运作上基本类似传统医药物流模式，难以上升到“物流“的高度。总体来说，物流设施设备不规范，商品信息标准化滞后，各节点企业没有形成信息化网络，加剧了药品供应链的“牛鞭
11、效应“，不能较好地将药品的采购、运输、仓储、包装、搬运、配送等环节进行有效的集成和整合，药品物流效率低、成本高制约了我国药品流通的发展。 2.5 药品零售发展面临较大困难 政策及环境方面的影响：目前医改政策总体对药品零售业的发展不利，鉴于公立医院改革、基本药物制度和基层医疗服务的铺开，来源于医疗机构的处方少，再加过去政策在建立医保体系中，一直没有把药店纳入医保统筹等政策因素影响，尤其在医改各项政策落实与推进比较到位的城市和地区，这样的影响就更为明显，具体表现为客流量的分薄与销售额的下降。而经营成本如房租、人力成本等费用趋于上升。 从零售行业自身来看：行业连锁化程度不高，缺乏采购配送能力；零售业
12、从业人员整体素质偏低，多数药店没有专职的执业药师，缺乏提供良好的专业服务能力；除药品以外的产品多元化有待进一步拓展，总体经营管理水平较低。 药店的高毛利时代已经终结，终端药店面临销售增长难的阶段。 3 构建药品流通新模式的对策和建议 完善药品流通体制、构建新的药品流通模式是一个非常艰巨的系统性工程，涉及到医药流通体制、医疗保险、以及国家监管等多个方面，会触及众多的相关利益群体，需要全面兼顾国家、企业和消费者的不同利益，逐渐完善相关政策和规则，不断探索、逐步推进。 3.1 深化体制改革，加强政府监管 药品流通与医改、医保等密切相关，药品流通中的不少问题是由于体制的原因形成的，有效的改革是一个渐进
13、的过程，国家也在不断地通过试点、探索，对原有政策进行修正，加强监督管理，建立健全相关法律法规。具体可以从以下几方面着手： 取消药品差价率管制政策，政府只管药品最高零售价。现行药品差价率管制政策应考虑取消，只管最高零售价并动态调整，容许医院合理的药品利润。同时扶持民营、外资兴办医疗机构，通过市场竞争降药价。改进集中招标制度。目前实行的公立医院集中招标制度存在不少缺陷，如，量价不挂钩、药品质量体现不足等，关键是中标价远高于零售药店、私人诊所、民营医院的采购价，给回扣留下了巨大的空间。改革集中招标应朝压低中标价格、招标过程透明、更加市场化方向努力。放开二次议价，让市场机制发挥作用，公立医院以底价采购
14、药品，就是维持顺加 15%的加成比例，也会大大降低最终药价；改进集中招标制度，让人社部门会参与价格控制；也可以探索以第三方电子交易平台的方式。 加强对药品流通领域的监管力度，规范市场秩序。各级政府卫生管理部门应管办分开，对照国家商务部发布的药品流通行业五项标准，强化监管职能，规范药品流通秩序。深圳的做法是：卫生行政部门今后将不再举办公立医院，工作重点转移到加强医疗卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等全行业监管上来，把办医院的职责交给公立医院管理理事会和医管中心。此外，还需要加大社会舆论监督，建立健全有关药品的法律法规等。 医生的绩效考核方式和付费机制改革。建立以公益性为核心的绩效考核体
15、系，包括质量、效率、安全、环境、患者满意度等，考核结果与医院和科室的收入、医务人员的收入及晋升层层挂钩，从利益上形成实现公益性目标的约束和激励，促进医院和医务人员规范医疗行为，减少医患利益上的对立。在局部可以试点医保付费机制改革，包括总额预付和按病种付费，在医院形成内部控制费用的机制。 3.2 并购整合，提高行业集中度 近十多年，我国资本市场有 300 多家上市企业通过并购改善和提高了企业的盈利能力、持续发展能力和市场竞争力，实现了行业整合、整体上市和增强控制权等做优做强的目的。医药行业迫切需要通过并购整合，加快产品或结构调整，实现业务协同、优势互补，减少同质竞争，打造医药行业全产业链，提升长
16、期盈利能力。 国家政策加大对药企并购的支持力度，降低并购交易成本，不只是少数大的企业集团，中型药品批发企业提高并购的成功率。批发企业相对于生产企业，由于具有品种优势，并购整合成功率更高。通过并购整合，减少流通层次和环节，改进原有的购销方式，再造药品流通模式。具体的改革思路有： 第一，后向一体化，以大、中型药品批发商业为主，药品生产企业参股的股份制医药销售公司，厂家专注研发、生产，股份制医药销售公司作为药品区域物流节点，全权负责销售给区域终端；第二，前向一体化，大、中型药品批发商业兼并小型商业企业、代管医院药房、收购药店，拓展终端网络；第三，一些实力较弱的中小流通企业，对照 GSP 标准，或被兼
17、并、或退出药品行业、或转型做终端药品物流。 3.3 发展专业化的第三方物流 在我国，除了少数几家大型的流通企业如国药、上药和华药等，有能力建设省级物流中心、地市节点，发展全国性的物流配送网络外，而大多数中小药企不具备规模和能力。由于第三方物流集约化具有服务模式，可以带来交易成本、仓储成本、运输成本、配送成本、管理成本的降低，规模化和集约化有助于物联网技术的应用，从而加快药品专业物流的信息化，大大提高服务的质量和效率。今年 6 月将施行国家卫生部发布了新版 GSP，对药品经营提出更高要求，中小药企有限的资源更需要集中在推广药品、开拓市场方面，会借力专业第三方物流，第三方医药物流模式会成为一种主流
18、。 笔者相信，行业的健康发展需要：现有的物流企业，铁路、公路以及以中国邮政等以第三方身份开展的药品物流业务，针对医药物流的专业性提高后会成为主力；一些中小医药商业经过转型、兼并重组，也会成为第三方医药物流的生力军。 3.4 零售药品连锁经营进一步做大做强 药品零售也因医药政策带来一些机遇：目前政策逐步演变为规定社区卫生机构只能销售基药目录产品，导致药品品种短缺，一小部分患者回流到药店；以人头拨款的方式为主的医保控费，对医院费用采取封顶制，将使部分处方和药品回流到药店；零差率政策将逐步降低医院对药品销售的依赖性，处方外流也就成为必然的趋势。 药品零售行业自身也应向以下几个方面努力：批零一体化，作
19、为药品的集成供应商的批发企业，通过兼并或持股的方式介入零售；进一步发展连锁和联盟，提高信息化和物流水准，从而降低成本提高市场竞争能力；加强药店的布局规划，完善分级管理；适度多元化经营，整合适合药店销售的品牌保健品、药妆等，在非药品品类发展自有品牌，在健康服务方面开展探索，培育新的利润增长点；培养和吸引人才，除执业药师外，还可引入坐堂医生，提高专业药事服务能力，诚信经营，力求顾客满意；上规模的药品连锁集团和有实力的药店可以加快药品电子商务的探索，鼓励经营规范的医药企业发展网上药店，吸引新的顾客群体。参考文献： 1国家商务部：2011 年药品流通行业运行统计分析报告（2012，6）EB/OL.国家
20、商务部网站，http：/. 2国家商务部：2012 年药品流通行业运行统计分析报告（2013，5）EB/OL.国家商务部网站，http：/. 3郭春丽：我国药品流通行业存在的问题及政策建议J.中国物价，2013，7. 4张玉龙等：论我国医药流通改革存在的问题与对策J.医学与哲学（人文社会医学版） ，2010，7. 5左克源：完善药品集中招标采购制度的对策研究J.中国药物经济学，2013（5）. 6关艳萍：我国医药物流发展亟需解决问题及对策研究J.消费导刊，2012，12. 7王清：我国药品价格虚高的形成机制及其对策建议J.市场经济与价格，2012，10. 8何倩等：我国药品流通体制的现状、问题及对策J.中国医疗保险，2012，6. 9程锦锥等：医药蓝皮书中国药品市场报告（2012） M.社会科学文献出版社，2012，12.
