1、中心供应室医院感染管理与控制,李卫光山东省立医院山东省医院感染管理监控办公室053185186287，,医院管理年中心供应室检查内容,检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械清洗、包装、灭菌等过程是否规范。 有消毒供应室特色医院感染管理规章制度及措施。分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。,中心供应室主要问题,布局流程不合理。器械清洗不彻底。包装材料不规范。监测开展不规范。个人防护不到位。,CSSD标准,要求：需要了解标准总体框架、思路，抓住要点。目的：保证医疗质量和医疗安全。三者关系：管理
2、规范：规范医院管理，为技术规范的落实奠定基础。操作规范：规范行为。监测标准：监督评价监测。三者间相互关联（学习、执行），共同构成对医院消毒供应中心管理、技术操作和监测标准要求执行中不能偏驳。,标准的规范用辞,应必须，即必须执行的。宜推荐、建议（个别条款）这样做。可允许、可以（个别条款）这样做，或可以从中选择某一方法。,CSSD管理要求,应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。 外来医疗器械应按照操作规范规定由CSSD统一清洗
3、、消毒、灭菌。CSSD应与规模、任务和发展规划相适应，并将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。,CSSD管理要求,应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（外来器械）及职业防护等管理制度和突发事件应急预案。 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。,CSSD基本原则,清
4、洗消毒及监测工作应符合操作规范和灭菌效果监测标准规定。诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合要求。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、黏膜、组织诊疗器械、器具和物品应灭菌。接触皮肤、黏膜诊疗器械器具和物品应消毒。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染的诊疗器械器具和物品，应按照操作规范规定处理。,CSSD人员要求,医院应根据CSSD工作量及各岗位需求，科学合理配置具有执业资格护士、消毒员和其他工作人员。 应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌知识与技能；相关清洗、消毒、灭
5、菌设备操作规程；职业安全防护原则和方法；医院感染预防与控制相关知识。应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。,CSSD建筑要求,医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，进行充分论证 。CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。 建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区。,CSSD建筑要求,工作区域划分应遵循物品由污到洁
6、，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数宜符合要求 。去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。,CSSD建筑要求,缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。检查包装及灭菌区应设专用的封闭式洁具清洗间。工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集
7、中至医院污水处理系统。,CSSD设备设施,医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国家相关标准或规定。清洗消毒设备及设施：应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。检查包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。,CSSD设备设施,灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
8、 储存发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。防护用品：根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。 去污区应配置洗眼装置。,CSSD耗材要求,清洁剂：应符合国家相关标准和规定，根据器械材质、污染物种类，选择适宜清洁剂。碱性清洁剂：pH值7.5，应对各种有机物有较好去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈现象。 中性清洁剂：pH值6.57.5，对金属无腐蚀。酸性清洁剂：pH值6.5 ，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。酶清洁剂：含酶清洁剂有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。,CSS
9、D耗材要求,消毒剂：应选择取得卫生许可批件安全、低毒、高效消毒剂。洗涤用水：应有冷热自来水、软化水、去离子水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB5749规定；软化水、去离子水符合电导率15S/cm（25）。灭菌蒸汽用水应为纯化水。润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好相容性。不破坏金属材料透气性、机械性及其他性能。,CSSD耗材要求,包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB19633要求。纺织品还应为非漂白织物；包布四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。消毒灭菌监测材料：应有卫生部卫生许可批件，在有效期内使用。
10、自制测试标准包应符合有关要求。,灭菌物品包装材料应把握3个原则,利于灭菌因子穿透（如压力蒸汽、环氧乙烷等），以保证达到灭菌。具有无菌屏障作用，以保证灭菌后物品不受再次污染（棉布包布）。原材料无毒无害。,包装材料索要资质证明依据,根据GB/T 19633 最终灭菌医疗器械的包装国家食品药品监督管理局2009年第31号公告关于发布实施YY 0055.1-2009牙科-光固化机第1部分：石英卤钨素灯等75项医疗器械行业标准的公告其中“二、推荐性医疗器械行业标准”中14-22部分。13. YY/T 0681.1-2009无菌医疗器械包装试验方法第1部分：加速老化试验指南。14. YY/T 0698.2
11、-2009最终灭菌医疗器械包装材料第2部分：灭菌包裹材料要求和试验方法。,包装材料索要资质证明依据,15. YY/T 0698.3-2009最终灭菌医疗器械包装材料第3部分：纸袋（YY/T 0698.4所规定）、组合袋和卷材（YY/T 0698.5所规定）生产用纸要求和试验方法。16. YY/T 0698.4-2009最终灭菌医疗器械包装材料第4部分：纸袋要求和试验方法。17. YY/T 0698.5-2009最终灭菌医疗器械包装材料第5部分：透气材料与塑料膜组成的可密封组合袋和卷材要求和试验方法。,包装材料索要资质证明依据,18. YY/T 0698.6-2009最终灭菌医疗器械包装材料第6
12、部分：用于低温灭菌过程或辐射灭菌的无菌屏障系统生产用纸要求和试验方法。19. YY/T 0698.7-2009最终灭菌医疗器械包装材料第7部分：环氧乙烷或辐射灭菌无菌屏障系统生产用可密封涂胶纸要求和试验方法。20. YY/T 0698.8-2009最终灭菌医疗器械包装材料第8部分：蒸汽灭菌器用重复性使用灭菌容器要求和试验方法。,包装材料索要资质证明依据,21. YY/T 0698.9-2009最终灭菌医疗器械包装材料第9部分：可密封组合袋、卷材和盖材生产用无涂胶聚烯烃非织造布材料要求和试验方法。22. YY/T 0698.10-2009最终灭菌医疗器械包装材料第10部分：可密封组合袋、卷材和盖
13、材生产用涂胶聚烯烃非织造布材料要求和试验方法。,专家建议索要的主要材料,无毒性报告：毒性/皮肤刺激和过敏试验（足够）；添加剂残留45项合格即可。微生物屏障：按USA 1608标准芽孢滞留率3级（即10cfu），EN按BFE标准99.9。理化性能报告：按EN868-2第二部分，孔径20，积水性20g/m，间接证明屏障性能合格。强度（湿态下）：撕裂、抗张力、爆破悬垂度：硫含量、氯含量、荧光增白度1%,相关部门管理职责与要求,护理部、医院感染管理科、人事部、设备科及后勤等部门应在各自职权范围内，履行相应管理职责。主要包括人员调配、岗位培训、监督检查指导、流行病学调查、卫生学审议、设备维护和检修、水电
14、压缩空气及蒸汽 供应保障和压力表等仪表校验。,诊疗器械器具和物品处理基本原则,应遵循先清洗后消毒的处理程序。选择清洗、消毒或灭菌方法。清洗、消毒、灭菌效果符合监测标准规定。耐湿耐热器械器具和物品首选物理消毒或灭菌方法。遵循标准预防原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员防护着装要求符合规定。设备、药械及耗材符合卫生部有关规定，其操作与使用应遵循生产厂家的使用说明。,操作流程-回收,将一次性使用物品、锐器放置在利器盒，按医疗废物处理；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，双层封闭包装并标
15、明感染性疾病名称，单独回收处理。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。,操作流程-分类、清洗,在去污区进行诊疗器械、器具和物品清点核查。根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。清洗方法包括机械清洗、手工清洗。机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。清洗操作及注意事项应符合相关要求。精密器械清洗应遵循生产厂家提供使用说明。,操作流程-干燥,宜首选干燥设备进行干燥处理。根据器械材质选择适宜干燥温度，金属类干燥
16、温度7090；塑胶类干燥温度6575。无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。,操作流程 器械检查与保养,应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好无损毁。清洗质量不合格的应重新处理；有锈迹应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。,操作流程 包装,
17、主要包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。手术器械应摆放在篮框或有孔盘中进行配套包装。 盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。,操作流程 包装,灭菌器械包不宜超过7kg，敷料包不宜超过5kg。灭菌包体积下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过303025；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过303050。灭菌包装材料应符合管理规范要求。开放式储
18、槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。硬质容器使用应遵循生产厂家的使用说明。灭菌物品包装分闭合式和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。,操作流程 包装,包外应设有灭菌化学指示物。高危险性物品灭菌包内还应放包内化学指示物；若可直接观察包内化学指示物颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5。热封机在每日使用前应检查参数准
19、确性和闭合完好性 硬质容器应设安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。 灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。,操作流程 灭菌,压力蒸汽灭菌 快速压力蒸汽灭菌 干热灭菌 环氧乙烷灭菌 过氧化氢等离子体低温灭菌 低温甲醛蒸汽灭菌,操作流程 储存,灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。消毒后直接使用物品应干燥、包装后
20、专架存放。,操作流程 储存,环境温度、湿度达到管理规范的规定时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天；未达到环境标准时，有效期宜为7天。医用一次性纸袋包装无菌物品，有效期宜为1个月。使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。使用一次性纸塑袋包装无菌物品有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。,操作流程 无菌物品发放,无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日
21、期等。运送无菌物品器具使用后，应清洁处理，干燥存放。,特殊感染处理流程,疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1 mol/L氢氧化钠溶液内作用60 min，再按照相关要求进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134138，18 min，或132，30min，或121，60 min。使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。,特殊感染处理流程,气性坏疽污染的处理流程应符合消毒技术规范的要求，先用1000-2000mg/L含氯或含溴消毒剂浸泡3
22、0-45min后，有明显污染物时应采用5000-10000mg/L含氯消毒剂浸泡60min后，再按相关要求处理。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。,监测通用要求,专人负责质量监测工作。定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合要求。定期进行监测材料的质量检查，包括抽查消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。清洗消毒器应遵循生产厂家使用说明行验证。压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验；干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层
23、内、中、外各点的温度进行物理监测。低温灭菌器应遵循生产厂家使用说明进行验证。,器械、器具和物品清洗质量监测,日常监测：在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 定期抽查：每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。,清洗消毒器及其质量的监测,日常监测 ：应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。定期监测：对清洗消毒器清洗效果宜每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果监测。监测方法应遵循
24、生产厂家的使用说明；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。清洗消毒器更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。,灭菌质量监测的通用要求,对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合要求。物理监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使
25、用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。,灭菌过程监测,物理监测化学监测生物监测,PCD 分类,生物+化学指示物,化学指示物,仅生物指示物,生物PCD:,化学PCD:,生物指示物的分类,菌片,自含式,菌液,染菌,生物指示物培养时间,自含式：普通型：48小时快速：3小时（压力蒸汽） 4小时（环氧乙烷）仅需阳性对照,菌片：至少7天 对照：同时有阴性和阳性对照,生物指示物培养温度和对照,培养温度 压力蒸汽：56C 环氧乙烷：37C,阴性对照： 不加菌片 结果应阴性 考核无菌技术 阳性原因：培养
26、基等污染移种污染无菌操作等,阳性对照： 不灭菌 同批号 结果应阳性 阴性原因：培养条件培养锅和阅读器培养基芽孢,生物指示剂变色原理,PH值敏感的溴甲酚紫 PH 颜色变化,芽孢中某种酶=细菌芽孢 快速: 机器测荧光 常规: 肉眼判断 快速和常规结果完全吻合,培养液 pH 指示剂 水,嗜热脂肪杆菌芽孢,压力蒸汽灭菌低温蒸汽甲醛灭菌过氧化氢等离子灭菌,枯草杆菌黑色变种芽孢,干热环氧乙烷,压力蒸汽灭菌监测,物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等参数应符合要求。化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，
27、置于最难灭菌的部位。快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。灭菌管腔类器械宜进行管腔PCD监测。,压力蒸汽灭菌监测,生物监测应每周监测一次，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器灭菌质量进行生物监测。灭菌管腔类器械宜进行管腔PCD监测。新包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格原因，改进后生物监测连续三次合格，灭菌器方能使用。,压力蒸汽灭菌监测,快
28、速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。,B-D 试验,预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理、化学监测通过后，生物监测空载连续三次合格后方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合
29、格后灭菌器方可使用。预真空压力蒸汽灭菌器进行B-D测试，连续三次合格后灭菌器方可使用。,干热灭菌监测,物理监测法：每灭菌批次应进行物理监测。 化学监测法：每一灭菌包外应使用包外化学指示物，包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。生物监测法：应每周监测一次，采用 枯草杆菌黑色变种芽孢菌片，并设阳 性和阴性对照。,环氧乙烷灭菌监测,物理监测法：每次灭菌连续监测并记录灭菌时温度、压力和时间等参数，符合灭菌器使用要求。化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置化学指示物。当包外化学指示
30、物变色不符合要求时灭菌物品不应发放；包内化学指示物变色不符合要求时，灭菌物品不应使用。 生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测。用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。,过氧化氢等离子灭菌的监测,物理监测法：每次灭菌连续监测并记录舱内压、温度、过氧化氢浓度、电源输入和灭菌时间等参数。化学监测法：包外化学指示物作为灭菌过程标志；包内最难灭菌处放化学指示物，观察颜色变化。当包外指示物变色不符合要求灭菌物品不应发放；包内指示物变色不符合要求灭菌物品不应使用。 生物监测法：采用嗜热脂肪杆菌芽孢进行生物监测，每天至少进行一次。,低温甲醛蒸汽灭菌的监测,物理监测法 每灭菌批次
31、应进行物理监测。详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、压力与时间。灭菌参数符合灭菌器使用说明要求。化学监测法：应每包进行，包括包外和包内化学指示物，通过一个灭菌周期后，观察其颜色变化，判定其是否经过灭菌和是否达到灭菌合格要求。生物监测法 应每周监测一次，采用嗜热脂肪杆菌芽孢进行生物监测，灭菌循环结束后，无菌方法取出送检，阳性对照在48小时内有菌生长，阴性对照组无菌生长，监测样品在48小时内无菌生长，灭菌生物监测合格。,质量控制过程记录与可追溯要求,建立清洗、消毒、灭菌操作过程记录。留存清洗消毒器和灭菌器运行参数记录。记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载主要物品、
32、灭菌程序号、主要参数、操作员签名及灭菌质量监测结果等并存档。记录清洗、消毒、灭菌质量日常和定期监测资料。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。,质量控制过程记录与可追溯要求,灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。,质量控制过程记录与可追溯要求,生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用
33、，应召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。 相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。 检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。应对该事件处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。,谢谢,山东省立医院李振香,夯实基础护理 提供优质服务,一、背 景,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2010年“优质护理服务示范工程”活动方案 住院患者基础护理服务项目（试行）基础护理服务工作规范常用临床护理技术服务规范,一、统一思想，充分认识加强医院临床护理工作
34、的重要性和紧迫性。,转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念,夯实基础护理。,二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量1、贯彻落实护士条例，规范护理执业行为 分级护理的内涵、服务项目要包括为患者实施病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，向患者和社会公布。2、“以病人为中心”，改进临床护理服务 逐步解决依赖患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者家庭负担 建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。3、全面履行护士义务，落实基础护理职责 护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者
35、的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。4、简化护理文书书写，促进护士贴近患者。体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。三、加强管理，促进临床护理质量持续改进,活动主题：“夯实基础护理，提供满意服务”,“示范工程”,目标,100所“优质护理服务示范医院”,300个“优质护理服务示范病房”,600名“优质护理服务先进个人”,（一）建立健全有关规章制度，明确岗位职责（二）切实落实基础护理职责，改善护理服务（三）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵（四）充实临床护士队伍，加强人
36、力资源管理（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量（六）高度重视临床护理工作，保障措施到位,目标,20所“优质护理服务示范医院”,100个“优质护理服务示范病房”,500名“优质护理服务先进个人”,二、重点内容解析,病人：舒心？,家属：放心？,双满意！,(一)如何落实临床基础护理,临床护士对基础护理的认知现状有调查显示：护士不仅存在对基础护理概念的混乱、内涵认识上的误区以及在基础护理中职责认识的不足;而且临床上轻视基础护理、简化基础护理、依靠家属及护工从事基础护理的现象越来越严重,护士、护生对基础护理的落实并不到位。,另一份调查亦显示,诸如服药、肢体功能锻炼,卧床患者的皮肤护理、卧床翻身、鼻饲
37、等临床基础护理本应由护士完成, 但实际工作中却有75.1 %的临床护理工作由护工及家属完成。,临床护士基础护理现状,基础护理是以护理学的基本理论、基本知识和基本技能为基础，结合患者生理、心理特点和治疗康复的需求，尽可能满足患者各方面需求和疾病治疗与康复需要的护理。,基础护理的实质,其内容涵盖了生活护理、病情观察、基本护理技术操作、心理护理、健康教育、临终关怀、书写护理文书等护理工作。 基础护理生活护理,基础护理,护士对住院患者履行的护理职责包括： 密切观察患者的生命体征和病情变化； 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 对不能自理的患者提供生活护理和帮助； 为患者提供康复和健
38、康指导。,“无陪护”护理模式,无陪护既不是禁止探视，也不是硬性禁止患者自聘护工，而是要把护士该做的，但目前实际上大多由家属或家属雇用的护工来做的床旁基础护理工作明确纳入护理服务内容，由护士承担起来。 卫生部医政司副司长赵明刚 患者需要亲情,“无陪护”内涵,(二)分级护理的内涵,分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制,(三)临床护理责任组工作模式及护士的分层次使用,临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护
39、患关系卫生部“示范工程” 推行临床护理责任组工作模式 卫生部“示范工程”,(四)护士的人力配置,医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配 卫生部“示范工程”,增加临床一线护士数量，清理非护理岗位占编人员，最大限度地保障临床护理岗位的人员配置。全院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，普通病房床位数与护理人员之比应达到1:0.6，重点科室应达到1:0.6-0.8（设定条件为全院
40、床位使用率85-95%），重症监护单元（ICU、NICU等）为1：2.5-3，CCU为1：1.5（设定条件为床位使用率75-85%或使用有创呼吸机治疗病人不超过40%的情况下）。医院应建立一定数量的机动护士库，以满足节假日和突发事件应急调配使用。 卫生厅“示范工程”,(五)护理质量管理与改进,实施临床“现场管理式”的护理质控模式，细化、量化考核标准和指标，加强基础护理落实的执行力，确保患者得到实惠 卫生厅“示范工程”,(六)护士绩效考核与分配,有的医院临床护士和护士长的奖金完全和科室绑在一起，完全在科主任的控制下发放，不利于护理工作，护士在经济上必须要有相当大的独立性-马晓伟 按层级建立各级护
41、理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据-卫生部“示范工程” 在分配机制上向临床一线工作量大、技术性强、风险高、夜班多的岗位倾斜-卫生厅“示范工程”,(七)护理记录,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫医政发20107号明确要求： 简化护理文件书写，促进护士贴近患者。,指导思想,简化不必要的书写，简单明了，重点突出护士有更多的时间和精力为患者服务保证患者安全,手术清点记录,危重患者记录,医嘱单,体温单,护士需要填写或书写的护理文书,护理日夜交接班报告,体温单,1.在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、
42、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。2.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 3.蓝色笔及红色笔。,病重（病危）患者护理记录,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。,病重（病危）患者护理记录,1用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使
43、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。,6详细记录出入量（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。（4）根据排班情况每班小结出入量，
44、大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。（5）各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。,7详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。8病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。9护士签名栏内护士签全名。10根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。,护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌
45、握和了解病房和患者情况、注意事项和应有的准备工作。,护理日夜交接班报告,护理日夜交接班报告,1白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。2眉栏项目：包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者及特殊治疗检查、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查、外出请假及其他有特殊情况的患者。,4书写要求（1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。（2）入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤
46、完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。（3）病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,（4）手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。（5）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。（6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。（7）特殊治疗的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。,（8）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。（9）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等
47、。（10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。5护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。,简化护理文书后，临床护士每天书写护理文件时间原则上不超过半小时。“把时间还给护士，把护士还给患者”，增进了护患沟通，促进了医患和谐。,谢谢！,淄博市医院血液透析室、重症医学科、手术室、内镜室四个考核评估标准解读,邓 珍,主要内容,制定背景制定依据重点解析,一、制定背景,医院感染恶性事件,山西血液透析感染事件安徽霍山血透病人感染丙肝事件西安交大学一附院新生儿院感死亡事件天津蓟县妇保院新生儿院感死亡事件深圳市妇儿医院手术切口感染事件宿州市立医院眼球感染事件广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件,卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染,重视预防和控制医院感染的各项工作；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。,
