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1、 1 皮肤肿瘤及瘤样病变 A、正常皮肤组织学复习 （一） 表皮 基库层：位于基膜上，一层排列呈栅栏状基库层细胞组成。 棘细胞层：由 5-10 层不规则多角形细胞组成 颗粒层： 2-3 层梭形组成，细胞层内许多透明角质颗粒 角质层（角化层）：多层角化的扁平细胞组成。 （二） 真皮 紧接表皮下，由致密结缔组织构成，包括胶原纤维、弹力纤维、网状纤维、纤维母细胞、肥大细胞等。 特殊细胞（真皮及表皮层内，树突状细胞） 黑色素细胞，来源于神经嵴，胚胎第 12-14 周迁入表皮，位于基库细胞间。 朗格汉斯细胞（ langerhans cell），位于棘细胞 层上部 梅克尔细胞（ Merbel cell） （

2、三）皮下组织 疏松结缔组织和脂肪组织构成，连接皮肤与肌肉之间的组织。 （四）皮肤附属器 1、毛囊：为管状鞘囊，从内向外依次为内根鞘和外根鞘，由类似表皮的扁平细胞组成。 2、皮脂腺：多与毛囊相连，为分支或不分支的泡状腺。 3、汗腺：胚胎期表皮细胞向结缔组织陷入，增生分化而成的 管状腺，包括腺细胞和肌上皮细胞。 B、皮肤病理学概述 一、非肿瘤性疾病 二、肿瘤性疾病 1、上皮细胞肿瘤 2、黑色素细胞肿瘤 3、附属器肿瘤 4、淋巴造血组织肿瘤 5、皮肤软组 织肿瘤 6、神经肿瘤 7、遗传性肿瘤综合征 C、非肿瘤性疾病 一、基本病变（也可见于某些肿瘤） 角化过度：角质层过度增厚，完全角化，核消失。 角化

3、不全：角质层内有细胞核残留 角化不良：未达角质层前出现单个细胞角化，见于日光角化病，高分泌鳞癌 表皮萎缩：表皮细胞数目减少，层次变薄。 气球样变性：表皮或附属器扁平细胞显著水肿，多见于病毒性疱疹性皮肤病 棘层肥厚：棘细胞过度增生，非正常增厚，常伴钉脚过长或增宽。 棘层松解：棘细胞间桥变性，棘细胞失去连接而松解，导致表皮内裂隙，水疱和大疱形成。 水疱（大疱 ）和脓疱：表皮内或表皮下充满组织液或血浆的空腔。 二、非肿瘤性疾病诊断原则 1、密切结合临床 2、基本病变和疾病的关系 3、疾病不同阶段不同的表现 4、必要时描述供临床参考，不要勉强诊断 D、表皮肿瘤 一、良性肿瘤（乳头状瘤、疣、棘皮瘤） （

4、一）乳头状瘤（ papilloma, WHO 肿瘤分类中无此类型） 外生性生长，根部有蒂与皮肤相连，镜下表面被覆鳞上皮，分化良好，中央为纤维脉管轴心。 2 （二）疣（ verrucas ） WHO 肿瘤分类中归入良性肿瘤 疣或湿疣是由人类乳头状瘤疫毒（ HPV）引起的常见，传染性上皮 性肿瘤 包括：寻常疣、跖疣、扁平疣、尖锐湿疣等 1、寻常疣：人乳头瘤瘤素引起的一种良性鳞状细胞乳头状瘤病变 部位：孤立或多发，见于暴露部位，尤其手指和手背，直径从 0.2cm 到 1.5-2cm 组织病理学：向外生长指状突起，角化过度，棘层增生 2、跖疣：足库发生的一种由人类乳头状瘤引起的良性上皮增生 组织学：乳

5、头瘤样增生，角化过度，生发层的空泡状细胞（挖空细胞）角质层中细胞核保留，成为嗜碱 性圆形小体，绕此透明空晕。 3、扁平疣： HPV 引起的略微隆起的，顶端扁平的良性光滑丘疹。 部位：手、手指背部、前臂近端， 小腿和面部 镜下：无明显乳头瘤样增生，表面呈松散的网篮状角化过度，表层可见核周透明的空泡状上皮细胞。 4、尖锐湿疣：人乳头瘤病毒引起，主要见于外生殖器和肛门附近，初起为丘疹，渐形成菜花状肿物，大多有蒂，少数肿块巨大，称尖锐湿疣。 镜下，表皮乳头状增生，颗粒层和棘层上部挖空细胞，乳头间毛细血管扩张，炎细胞浸润。 5、传染性软疣（ WHO 皮肤肿瘤无此类型）应属瘤样病变。多见于青少年，米粒至黄

6、豆大半圆形丘疹，中央呈脐形凹陷。 镜下：特征性变化表皮细胞内软疣小体，起初见于基底层上面 1-2 层棘细胞胞质内，单个小卵圆形嗜 酸性颗粒，随病变发展由渐增大，并簇集成团，将细胞核移至周边为而挤压成新月 体。 （三）棘皮瘤（ acanthomas） WHO 将其分为 10 种亚 型，分别是表皮松解型棘皮瘤，疣状角化不良瘤，棘层松解型棘皮瘤，日光型雀斑，脂溢性角化病，黑色性棘皮瘤，透明细胞棘皮瘤，大细胞棘皮瘤，角化棘皮瘤，扁平苔藓样角化病。 1、 脂溢性角化病 又称基底细胞乳头状瘤，老年疣。 临床特点： 40 岁以上中老年人多见，随年龄增长增大，数目增多，多见于颜面及躯干部，直径 1cm 左右，

7、常见色素沉着，易考虑为恶性黑色 病，基底细胞瘤。 病理组织学特点 ： 肿瘤底部与两旁正常表皮的底部在同一平面，基底细胞和棘细胞均明显增生，基底细胞内 常伴有色素沉着。 表皮角化过度，表皮下陷处常形成角层小囊。 病理上分为刺激型（易误为鳞癌），棘层肥厚型（易误为基底细胞癌及汗孔上皮瘤），角化型、腺样型，色素性，克隆性等亚型，特别注意和基底细胞癌鉴别。 脂溢性角化病 基底细胞癌 临床特点：较小， 1cm，无溃疡，呈疣状增生，在皮肤表皮以上。 较大， 1cm，有溃疡，不呈疣状增生，在皮肤表皮以下。 病理特点：真皮乳头状瘤形成，增生细胞与表皮相连，可见角质囊 肿，无明显间层反应和炎症反应，周围无明显栅

8、栏状或附属器分化，细胞异型不明显，核分裂象 少。 无真皮乳头状瘤形成，增生细胞与表皮不相连，无角质囊肿，有间层反应和炎症反应，周围栅栏状并间附属器分化，细胞异型，细胞核分裂象多。 2、角化棘皮瘤 易误诊为鳞癌 临床特点：单发或多发，以单发多见，多见于老年人面部或背部，半球结节状， 1-2cm，中央充满角化物呈火山口 状。 病理特点：中央大量角化物，周边上皮 角化亢进，常伴角化不全，棘细胞增生肥厚，呈 假上皮瘤样，3 限于真皮浅 层或中层，无 深层 浸润，间质伴炎 细胞浸润。 角化 棘皮瘤 高分化鳞癌 临床特点： 生长较快，有自限性，无真性溃疡形成，活动度较好，与周围界清楚，火山 口状 生长较慢

9、，无自限性，有真性溃疡形成，活动度差，常固定，周围界线不清 角化棘皮瘤 高分化磷癌 病理特点：上唇样边缘，呈舌 状向内上，或内下生长，可见 角化珠，细胞 异型不明显，间层见 急慢性炎细胞浸润及异物巨细胞 反应 无明显唇样边缘，瘤细胞向下浸润性生长，无一定规律，有角化珠，细胞异型明显，炎症反应不明显 二、 癌前病变及原位癌 日光角化病 皮肤假癌性增生 Bowen 病 日光角化病 又称老年角化病，阳光照射有关，以上皮细胞不同程度的非典型增生为 特点。 临床特点：老年人多见，多发生于面部，手背和前臂等暴 露部位，病 灶约 1cm 左右，扁平或稍隆起。 病理特点（ WHO 将其分 为 六个亚型） 乳头

10、状增生或扁平增生 表面角化过度及角化不全 颗粒层变薄或消失 棘细胞增生，排列紊乱，核 有异型 不典型增生近重度时难与原位癌鉴别 真皮常有炎细胞浸润 （二）表皮假癌性增生（假上皮瘤样增生，刺激反应性增生） 常继发于皮肤慢性溃疡、烧伤、外伤等疾病 镜下 表皮显著增生并向下生长，可深达汗腺下部，上皮条索尖锐，常有许多核 分裂象和角化珠形成，但细胞异型不明显，无单个细胞角化。间质较多 炎细胞浸润。和高分化鳞癌鉴别困难。 假癌性增生 高分化鳞癌 临床特点：常伴有原发病 变，无明显结节 有明显结节 病理特点：增生上皮贴近表皮并与之相连 ，被覆表皮无明显癌变，细胞异型不明显，无单个细胞角化，无单个异型 细胞

11、浸润 孤立性细胞团或巢 ，表皮连接不明显，被覆表皮有癌变，细胞异型明显，浸润较深，可见单个细胞角化和单个异型的细胞浸润 （三） Bowen 样丘疹病 发生于外生殖器多发性丘疹样损害。组织学与 Bowen 病相似，故称为 Bowen 样丘疹病。 大多由 HPV-16 型引起，常与 尖锐湿疣共存。可自然消退或自愈，少数可发展为真性 Bowen 病或鳞癌。 （四） Bowen 病（鳞状细胞原位癌） 临床特点：多见于 60 岁以上老人，孤立性或多发性 暗 红斑，扁平或稍隆起。 病理特点：角化亢进及角化不全，棘层细胞明显异型，可见巨核 或畸形核，可见单个细胞角化，分裂象多见，并见病理性核分裂，注意和 B

12、owen 样丘疹病鉴别。 4 Bowen 样丘疹病 Bowen 病 临床特点：外生殖器，老年多见，多发性小丘疹，与 HPV 感染有关。 四肢及躯干，中老年人多见，单个病 灶， 范 围较大，2-5cm 病理特点：角化亢进和角化不全不明显，细胞异型程度较小，无个别角化细胞 角化亢进及角化不全，细胞异型程度较大，有个别角化细胞。 三、表皮浸润性癌（主要是鳞癌和基底细胞癌） （一）鳞状细胞癌 发生于皮肤或粘膜，具有鳞状上皮分化特点，又称表皮样 癌。 临床特点：中老年日光照射部位多见。呈一定色泽的斑块 ，结节或溃疡性病变。 病理特点：显示 鳞状 上 皮分化特点：瘤细胞胞浆丰富，排列紧密可见细胞间桥，细胞

13、有角化或角化珠形成，有鳞状上皮层次或排列结构。 分化差者可出现异质 性细胞分化，如小圆形细胞，梭形细胞，上皮样细胞， 透明细胞，单核或多核巨细胞。 鳞癌的组织学分型：普通型、特殊亚型 1、 普通型：具有鳞状上皮分化特点，根据角化程度， 异型性 等分为三级 2、 级： 50%癌巢有角化，细胞分化较 好，典型鳞状上皮排列 级，少有角化，可见鳞状细胞巢 的排列。 级，偶有角化或 难以 找到角化，细胞分化差，偶 见 鳞状上皮细胞分化特点。 2、特殊亚型 （ 1）疣状癌 为一种高分化鳞癌，常见于皮肤与 粘膜交界处或鳞状上皮被覆的粘膜，向外生长，形成疣状或息肉状。 镜下：鳞状上皮 乳头状及疣状增生，同时有

14、假上皮瘤样增生，假上皮瘤样增生向下呈球茎 状，浸润较深层组织 。 预后 较好。 (2)腺样鳞癌（ WHO 称 为棘层松解型鳞癌） 相当于中分化鳞癌，棘层细胞松解，形成腺腔样或裂隙状分化。 注意和真正的腺分化不同，如出现真正的腺分化（腔内有分泌物，被覆细胞内有分泌现象），则称为腺鳞癌，皮肤十分少见。 （ 3）梭形细胞鳞癌 肿瘤细胞呈梭形，似肉瘤，为高级别的鳞癌。 可找 见 鳞状细胞分化特点的细胞巢。 如全部为梭形细胞组成，难以和梭形 细胞恶黑，非 典型纤维 黄色瘤 ，平滑肌肉瘤等鉴别。免疫组化 标记 有价值， ck 5/6 阳性率高。 一些肿瘤可同时表示细胞角蛋白和被形蛋白，提示肿瘤化生性改变具

15、有 间叶特征。 （ 4）透明细胞鳞癌 具有典型鳞状细胞癌分化特点，但大部分瘤细胞胞浆淡 染或透亮。 需和皮脂 腺癌（主要位 于眼睑、皮肤罕见）恶性透明细胞肌上皮瘤（免疫标记肌上皮分化）等鉴 别。 （二）基底细胞癌 起源于表皮或毛囊，皮脂腺的基底细胞，生物学行为 低 度恶性。 临床特点：多见于中老年人的头面部，生长缓慢（个别病例生长较快）单发性斑 块 或 结 节状皮损、部分有溃疡形成，大多较小，直径小于 3cm。 5 病理组织学特点：由增生的基底细胞构成，细胞大小较一致，胞 质少，核染色深，核分裂象多见，瘤细胞呈实性团，索状或 梁状排列，周 边部常有特征性栅栏状排列的柱状上皮细胞。 组织学分型：

16、组织学结构多种多样，少数类型和预后有关，亚型有近 20 种，常见类型为： 1、表浅型基底细胞癌 基底细胞癌的早期型，临床上呈片状红斑，可多发 团或索状肿瘤细胞主要分布于真皮浅层，大多从表皮基底层长出，呈芽生状。 2、结节型或 结节囊性基底细胞癌 最常见一型，占基底细胞癌的 60-70% 肿瘤细胞形成大小及形状不一定的实性团块。 少数细胞团内有囊腔形成（坏死 液 化所致） 上皮细胞团一般 不与 表皮相连 3、色素型基底细胞瘤 组织结构类似结节型，但 瘤细胞内或间质中有较多 色素沉着 4、腺样型基底细胞癌 形成腺样及多囊状腺网状结构，大部分肿瘤细胞呈索状或双排腺样结构。 注意和腺样 囊性癌鉴别，一

17、般无 筛状结构。 5、角化型基底细胞癌 基本组织学结构同结节型，特点是细胞团中或结节中有明显角化，形成角质囊肿或囊肿样结构，也可见角化不全，角化物质中心可出现钙化。 有人认为 此型预后较一般结节型差 6、硬化型基库细胞癌 间质纤维组织增生，将癌细胞挤压呈小团或条 索状结构。 7、纤维上皮瘤型基库细胞癌 组织学以从表皮向下延伸的基底细胞条索形成树枝网络为特征。索间或网眼内有较丰富的纤维性间质。 8、 基底细胞癌伴附属器分化 基本结构为结节型，以附属 器 分化的出现为特征，包括毛 囊、皮脂腺、汗腺的分化。预后同结节型 9、鳞状细胞基底细胞癌 有鳞状细胞癌和基底细胞癌二种成分，可混杂排列也可截然分开

18、。 预后较一段基底细胞癌差，有人认为 同鳞癌。 基底 细胞癌 诊断 注意事项： 把握基底细胞癌的主要诊断指标 基底细胞癌具多潜能分化的特点，常见多种分化， 分类时以其中最多的为准。 除少数亚型与 预后有关应明确分型外 ， 有多种分化不便分型也不勉强。 E、皮肤附属器肿瘤 伴毛囊分化的肿瘤 伴汗腺分化的肿瘤 伴皮脂腺分化的肿瘤 一、 伴毛 囊分化的肿瘤（分型颇多， 各家 意见不一） （一）毛囊瘤 常见于年轻人的头面部，小的结节状或丘疹样 毛外 根鞘性鳞上皮形成大小不一的腔或囊状结构，囊内充满角化物，形成角质 栓或角化囊肿。 囊周放 射状细胞索，形成毛囊样分化。 6 （二）毛母质 细胞瘤（钙化上皮

19、瘤） 多见于儿童和青少年，位于皮肤深层，多与 皮肤粘连，结节状，有包膜，直径 0.5-3cm 嗜碱性细胞和影细胞组成不规划条索和团块。 嗜 碱性细胞：胞质 稀少，核圆形深，类似基库细胞癌，但核无异型 影细胞：嗜 碱 性细胞核浓缩消失所致。 影细胞团附近钙化甚至骨化，周围常见 异物巨细胞反应，炎细胞 浸润 。 （三）毛母细胞瘤（毛发上皮瘤） 向毛胚牙分化的良性肿瘤。 见于任何年龄，形成多发性丘疹或结节。 由均匀分布的伴有毛乳头实性毛母细胞团构成，少数病例毛母细胞很似基底细胞癌，注意鉴别。 （四）毛母质癌（浸润性毛母质 瘤） 少见，见于任何年龄，孤立性结节，偶尔形成溃疡。 瘤细胞似毛母质来源的嗜碱

20、性细胞，核大深紧，异型明显， 核分裂象多见。特征性变化是细胞团内有灶状含有角化物的影细胞，伴有钙化或骨化，故又被称为恶性钙化上皮瘤。 二、伴皮脂腺分化的肿瘤 （一 ）皮脂腺腺瘤 多见于中老年人的颜面部，直径约 1m 瘤细胞形成大小不等，形状不规划的小叶 瘤细胞由两种细胞组成，外周为 与 正常皮脂腺生发层相似的基底细胞， 中央为皮 脂腺细胞或泡沫细胞。 （二）皮脂腺腺癌 多见于眼睑，眼外皮肤的皮脂腺癌极为罕见，且常与基底细胞癌和鳞状细胞癌相混淆。 肿瘤结节状， 1-4cm 外观灰黄。 瘤细胞形成不规划小叶状，瘤细胞大，细胞质空而透亮，核异型明显，脂肪染 色阳性。常伴有鳞状上皮化生。 三、伴汗腺分

21、化的肿瘤 分类比较复杂。命名也比较混乱，常见者包括 （一）汗管瘤 好发于颜面部，肿瘤为数毫米 至 1cm 的小丘疹或结节 真皮层由许多腺管状结构，管壁被覆二层细胞，多扁平，部分呈实性或条索状 （二）乳头状汗管囊腺瘤 多见于头皮、颜面部、躯干、阴囊部等，单发，肿块 较小。 组织学呈 内生性生长，浅层为鳞上皮，逐渐过度为深部的双层立方上皮，真皮的囊腔内可见宽的绒毛状突起，腔面被覆柱状上皮，周边为立方上皮。 （三）乳头状汗腺瘤（乳头状大汗腺瘤） 几乎总发生于中年妇女的外阴和肛周。 生长缓慢的囊性真皮结节，常无症状。镜下囊状及腺管状结构，囊内较多乳头状突起。表面被覆两层上皮细胞，表面一层高柱状，胞浆嗜

22、 伊红染，并 呈顶 浆分泌。 （四）汗孔上皮瘤（螺旋腺瘤） 接近表皮的小汗腺导管或螺旋导管末端分化的良性肿瘤 任何部位均可发生，常为丘疹或结节状 瘤细胞成团块，巢状或条索状，可孤立成团也可互相连接，常与 表皮相连，其中出现多少不等的汗孔，汗管分化。 7 （五）圆柱 状汗腺瘤（圆柱瘤） 相对未分化的良 性附属器肿瘤，大多位于头面部，尤其是眼周，小的丘疹或结节，广泛头 皮受累导致临床上形似头盔或帽子（头巾瘤） 多位于真皮，瘤细胞多结节状，结节内为 胞 核小而深 染 ，胞浆很少的未分化基底样细胞构成的团巢，巢周常包绕一图强嗜酸性 PAS 阳性基底 膜 样物 质。 （六）透明细胞汗腺瘤（结节状汗腺瘤、

23、汗腺瘤，透明细胞肌上皮瘤） 好发于头皮和四肢，囊实性结节，直径 0.5-2cm 镜下由多种类型细胞构成，透明或浅显的透明细胞，鳞状细胞样细胞，少量粘液细胞。 （七）皮肤混合瘤（软骨样汗腺瘤） 多位于成年人头颈 部，生长缓慢的孤立性结节，多 1-3cm 镜下类似唾腺混合瘤，上皮和间质二种成分，上皮成分可形成 分枝状小管，实性上皮索，上皮岛等，上皮成分常被埋于粘液样，软骨样或纤维性基质中。 （八）恶性上皮性肿瘤 1、汗管型小汗腺癌（管状癌） 腺管状结构，明显异型，单层 成多层，愈 往 深部，管腔越小，部分呈实性。 诊断皮肤原发性管状腺癌之前，首先应排除内脏管状腺癌转移到皮肤的可能。 2、小汗腺粘液

24、腺癌（低度恶性） 大多发生于头部，尤其 颅骨以及面部的眼睑和内脏，乳腺等处的粘液腺癌相似，粘液池被 纤维性间隔分隔成多房 性，蜂窝状。粘液池中漂浮着，岛状或怪异的簇状肿瘤上皮团，可见腺 分化。 3、微囊性附属器癌 向导管分化，以局部浸润和破 坏为主的低 度恶性腺癌 发生于面部，女性更多见，病变生长缓慢，持续数月 到数年 以导管分化为主，有实性团巢和少量囊肿，可出现角 质囊肿，类似毛囊，皮 脂腺，鳞状上皮，透明细胞等多种分化。 4、腺样 囊性癌 肿瘤生长缓慢，诊断前带瘤时间约为近 10 年，大小 0.5-8cm，平均 3.2cm。组织起源有争议。 镜下类似唾腺腺样囊性癌，呈筛孔状，有神经侵 犯，

25、伴有汗管或汗腺导管分化。诊断时需排除转移。 5、大汗腺癌 主要发生于腋窝，偶见于乳头和外阴等富含大汗腺的区域。腺癌图象，癌细胞大，胞启 强 嗜酸性，呈顶浆分泌，腔面形成胞浆突起。胞浆内 PAS 阳性耐酶颗粒，有时还含有铁（铁反应 阳性） 6、派杰 病和乳腺外派杰 病 乳腺派杰病和乳腺外派杰 病为表皮内腺癌，特点是体识较大异型浅 染细胞呈单个或小簇状散 在分 布于表皮内。 乳腺外派杰病是累及大汗腺分布区域皮肤的脱屑性斑，主要见于男性和女性外生殖器，多数表现为大汗腺原位癌，并 向表皮内侵犯。 皮肤附属器分化肿瘤诊断原则 （ 1）类型复杂，各家标准不一，名称十分混乱 （ 2）各类型之间表现互有交叉

26、（ 3）一个肿瘤的内可出现多种分化 （ 4）诊断把握良、恶性，实在不能分型时可考虑为皮肤附属器肿瘤 F、黑色素细胞肿瘤及瘤样病变 一、黑色素细胞痣 所谓痣，先天性或良性自限性疾病，由什么增长构成就称什么痣，如血 管痣，小汗腺痣，大汗腺痣、皮脂 腺痣、疣状表皮痣等。黑色素细胞增生构成 痣最常见。 8 色素性痣细胞形态： 淋巴细胞样或小型痣细胞，形态如淋巴细胞。 上皮样痣细胞：胞浆较丰富，边界清，似上皮细胞 透明细胞样痣细胞：胞浆丰富 ，透亮 纤维细胞样痣细胞：细胞扁而长，形态为神经类似 梭形痣细胞： 细胞椭圆，梭形或雪茄状 多核痣细胞： 细胞较大，多核，但无异型 气球状痣细胞：细胞圆形，胞浆丰富

27、而透亮 1、普通型色素痣：根据痣细胞和表皮的关系分为 （ 1）真皮内 痣：痣细胞位于真皮内，通常真皮上部为上皮样痣细胞、色素较多，有时可见多核巨细胞，下部为纤维性痣细胞，反映色素痣逐渐成熟过程。 （ 2）交界痣： 病变角限于表皮基底层，或骑跨表皮为真皮乳头层。痣细胞巢团的上半部在表皮层内，下半部在真皮浅层内。此类型易恶变。 （ 3）混合痣：具有交界痣和真皮内痣两种成份。 2、色素痣的特殊类型 分类特别复杂，不同教科书 命名也 不一致，主要介绍常见类型 （ 1）先天性巨色素痣：出生即发生，体积巨大，直径可大于 10cm 或更大，占据一个肢 体或向躯干大部。镜下为复合痣或真皮内痣。有人认为约 1/

28、3 患者 可发展为恶黑。 （ 2）梭形细胞痣，又称 Spitz 痣或 幼 年性黑色素瘤，大多见于儿童，偶见于青年或成年，病灶直径常小于 1cm。痣细胞较大，呈 梭形或上皮样，核大，有一定异型、核仁比较清楚，一般无色素，表皮内常有细胞团。有时可见巨细胞，分裂象也常见但无病理性核分裂，易误诊为恶性。 （ 3）蓝痣 位于结缔组织较深处，临床 上因呈现蓝色或蓝黑色而得名，大部分发生于皮肤，少数见于其它 部位，如口腔粘膜，阴道，子宫颈和前列腺等处。 表现为二种类型，普通蓝痣，细胞性蓝痣 普通蓝痣：由细长伴 波纹而偶有分支的黑色素细胞组成，往往 与表面平 行，胞质内浓密的黑色素颗粒，常将核掩盖。 细胞性蓝

29、痣：除有类似普通蓝痣的细长细胞外，还有许多梭形或上皮样细胞团，也可呈腺泡样或神经痣样 分化。 比 普通蓝痣体积大，呈一定结节状，细胞丰富，有一定异型。 细胞性蓝痣恶变，较易发生，表现为 结节较大，直径常 大于 3cm 细胞丰富，病变由梭形细胞构成，色素较少 常有坏死，分裂象较多 (5/10HpF)， 常有皮下及表皮浅层浸润 （ 4）非典型性痣 指痣细胞有一定非 典型性或异型性的特殊痣，可以是皮内痣，也可以是交界痣或混合痣，较易发生恶变。 体积比一般的痣较大（ 5mm），镜下至少有 3 个表皮脚的基底层有非典型黑色素细胞增生，表皮内有上皮样非典型性黑色素细胞增生。 3、黑色素良性病变（痣）和恶性

30、病变的鉴别 良性 恶性 临床特点 年龄 30 岁，发展较慢，病变较小， 1cm，无卫星 结节，无糜烂或溃疡 30 岁， 发展 较快 ，病变较大。 1cm，可见卫星 结节，常有糜烂、溃疡 9 病理特点 表皮内无异型细胞浸润，色素细胞异型不 明显， 无 坏死，分裂象少（ 2/10MPF），纤维反应 和反应不明显 表皮细胞异型细胞浸润 色素细胞异型明显， 有坏死，分裂象多（ 2/10HDF），周围纤维反应 与炎症 反应明显 二、恶性黑色素瘤 主要发生于皮肤，以下肢多见，尤其足底、足跟和足趾，尚可见 皮肤和粘膜的移行部位如口腔、鼻腔、外阴、肛门、阴道 粘膜，眼葡萄膜等处，多见于成人、小儿稀少，女性多于

31、男性。 瘤细胞可表现为：（ 1）上皮样细胞，排列成巢状，腺泡状或弥散分布，核大有明显嗜酸性核仁（ 2）梭形细胞，颇 似纤维母细胞（ 3）痣细胞样细胞，体积较小，但有异型，核大，核仁大（ 4）气球 样细胞（ 5） 单核及 多核瘤巨细胞。似癌非癌样特点，颇有意义。 色素在诊断恶黑中的价值 （ 1）是 否 肯定为色素，注意和含铁血黄素，脂褐素等鉴别，必要时特 染 （ 2）大多数恶黑 在胞浆内都有色素，但有时很少，需仔细寻找，还有所谓无色素性恶黑。 （ 3）黑色素颗粒是水溶性的，它可以在细胞间弥散 ，也可以被其它细胞吞 噬，故细胞内有色素和色素颗粒不一定是黑色素细胞肿瘤。 免疫组化 和电镜在恶黑诊断中

32、的价值 免疫组化 、 S-100、 HMB45、 melan A 一般 阳性， virmantin， CK 也可阳性。 电镜下可见黑色素小体。但注意有黑色素小体分化不一定都是恶黑，具有血管周上皮细胞分化的肿瘤（ PEComa），脑膜瘤 ，神经鞘瘤等，它们免疫组化 标记 S-100、 HMB45、 melan-A 也都阳性。 （一）原位恶性黑色素瘤（ WHO 分型中未 专门列出，但介绍到） 从细胞异型性及表皮浸润表现可诊断为恶性黑色素瘤，但尚无真皮 浸润的一组恶性黑色素细胞增生性病变。临床预后较好，可以切除干净，其亚型包括恶性雀斑，肢端雀斑性原位恶黑，浅表扩散性原位恶黑。特别注意和乳腺外 Pag

33、et 病鉴别。 乳腺外 Paget 病 原位恶性黑色素瘤 年龄 中老年多见 老年多见 部位 腋窝及外阴部 日光照射部位 表皮基底完整性 常完整，常不受累及破坏 常不完整，常受累及破坏 分泌粘液细胞 + PAS + HMB45 + CK 表达 /+ 电镜 细胞内有粘液，天黑色素小体 细胞内无粘液，有黑色素小体 （二）浸润性恶性黑色素瘤 可以从 三型原位恶性黑色素瘤发展而来，也可以从痣 恶变而来，也可直接发生。 类型颇多， WHO 将其分为 10 种，有的教材多达 15 种，常见者包括 1、表浅扩散性黑色素瘤 肿瘤细胞主要沿着表皮及真皮浅层浸润，在表皮内上皮样肿瘤细胞呈小团状或个别浸润表皮的不同层

34、次，可形成 Paget 样改变。表皮基底层大多消失，被黑色素肿瘤细胞占据。 真皮浸润 局限 于 浅层 ，和浅层原位恶性黑色素瘤不同，有真皮内浸润。真皮层有炎 细胞浸润和纤维组织增生。此型预后好。 10 2、结节性 恶性黑色素瘤 此型最常见，可发生于任何部位，为突出皮面 的黑色结节 ，也可呈息肉状，菜花状，表面常发生溃疡。 主要特点是肿瘤呈垂直性生长，在真皮层形成深浅不一的结节。肿瘤细胞形态多样，常含有多少不等的色素。 此 型易转移，预后较差 3、促纤维增生性黑色素瘤和促纤维增生性亲神经性黑色素瘤 促纤维增生性黑色素瘤为核形细胞黑色素瘤， 1971 年由 Conley 首先描述。其恶性细胞被纤维

35、间质的胶原纤维所分离，显示有不同程度的细胞异型性，富细胞性和间质纤维化。亲神经性是其常见的伴发特点（ 30%左右） ， 如有则称之为促纤维增生性亲神经性黑色素瘤。亲神经性可表现神经周和神经内浸润，常超出硬化性范 围。 5 年生存率 80%，复发 常见。 4、恶性蓝痣 （ WHO 称之为起源性蓝痣的黑色素瘤） 多见于 头部，多由细胞性蓝痣 恶变而来，肿瘤较大。 组织学部分 为 良性蓝疫成份，部分为恶性成分，细胞丰富，有异型，为梭形和上皮样细胞。 预后较差。 5、先天性黑色素细胞痣内恶性黑色素瘤 WHO 称之为起源于巨大先天性痣的黑色素瘤 色素痣恶变率很低，先天性巨大色素痣恶变率较高，可高达 4.

36、6%-10%，甚至有人认为 1/3 病例可 恶变。 组织学上色素痣的病变和黑色素瘤并存 6、儿童黑色素瘤 发生于青春期前的黑色素瘤称为儿童黑色素瘤，可进一 步分为不同亚型：先天性黑色瘤（起于宫内或出生时）婴儿黑色素瘤（发生于出生后一年之内）儿童黑色素瘤（一岁到青春期前） 诊断标准同成人，因极为罕见（ 20 岁以下仅占 2%）诊断时尤应慎重。 7、痣样黑色素瘤 又称微小偏离性黑色素瘤 肿瘤呈结节性生长，但细胞异型性不明显，难与 痣鉴别。由于其浸润性强，易 发生转移，故应视为独产类型。诊断 标准 较难掌握。 8、软组织原发性恶性黑色素瘤，即透明细胞肉 瘤。 G、其它 包括皮肤淋巴造血组织肿瘤，皮肤软组织肿瘤和神经肿瘤。 Merker 细胞癌：来自于皮肤基底层 Melker 细胞，多见于 老年人，分化较好者 与类癌相似，分化差者为成片的小细胞，隐约可见萄形团样结构，胞质极 少或几乎为祼核，异型明显 ，属神经内分泌癌，免疫组化标 记CgA、 Syn、 NSE， S-100 阳性。