1、心 悸,广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院心脏中心 吴焕林,概念,定义 病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。,历史沿革,1.关于病名：内经: 惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁金贵要略和伤寒论: “惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”济生方首次提出“怔忡”之病名,2.关于病因病机内经 宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等素问举痛论：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也”,张景岳景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致清李用梓：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰
2、，痰居心位，此惊悸之所肇端也。”,丹溪心法惊悸怔忡“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”医林改错强调瘀血内阻导致心悸怔忡,与现代医学的联系,范围 各种原因所致之心律失常（心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征）心功能不全心肌炎心脏神经官能症。,病因病机,一、病因1.体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度 气血阴阳亏虚，脏腑功能失调 心神失养 心悸心气亏虚血脉运行失常推动无力心脉瘀阻心悸心肾阳虚气化不利水液内停上凌于心心阳被抑心悸心肝肾阴虚阴虚火旺，水不济心
3、心火独亢心神被扰心悸心血不足血不养心神失所养心悸,2.七情所伤平素心虚胆怯突遇惊恐触犯心神心神动摇不能自主心悸长期忧思不解心气郁结化火生痰痰火扰心心神不宁心悸阴血暗耗心失所养心悸大怒伤肝怒则气逆大恐伤肾恐则精却阴虚于下，火逆于上心神扰动心悸,3.感受外邪风寒湿/风湿热人体痹证日久不愈复感外邪内舍于心心痹心脉痹阻血行不畅心悸温病、疫毒 灼伤营阴 心失所养 心悸邪毒内扰心神(风温、春温、暑温、白喉、梅毒) 心悸,4.药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博 蕴热化火生痰 痰火上扰心神 心悸药物过量、毒性较剧 耗伤心气，损伤心阴 心悸 1）中药附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥 2）西药洋地黄、奎尼丁、阿托
4、品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多,二、病机1.从心主神明阐述心悸病因病机 情志 饮食 气血阴阳失调，痰浊瘀血阻滞 致心神不宁 外邪 体虚,心主神明的含义：素问灵兰秘典论：“心者，君主之官也，神明出焉”，指出心在五脏六腑中地位最高，统帅五脏系统，测控人体各项生命活动。张介宾注解：“心为一身之私王，禀虚灵而含造化，具一一理而应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之，故日神明出焉。“,邓铁涛教授认为：”心主神明“是中医学术的精华，中医脏象学说的”心“，涵盖了西医”心“和”脑“这两个器官的部分功能，”心主神明“的”神明“，不仅是人的精神情志活动，亦包括现代医学仍未能完全解释的生命活力和生命的调
5、控机理，精神情志只是”神“的活动表现出来的”明“而已。 因此，心主神明是在最高层次上对人体生命活动这一高度自我调控系统的调节机制的认识和表述。邓铁涛学术思想研究之“心主神明”不可否定 吴弥漫,邓铁涛教授在心主神明论的科学性这篇文章中言：中医理论认为心脏的功能，除了“心主血脉”之外，还认为“心主神明”，即是说除了是循环系统的主持者之外，还是精神活动的主持者。临床上以心慌，心悸为主要症状，属中医“惊悸，怔忡”的范畴，由心神不宁所引起。清吴澄不居集云：“悸者心中惕惕然跳，筑筑然动，不能自安，如人捕获之状， 本无所恐，而心自不宁。张景岳言：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也此证惟阴虚劳
6、损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，气不归源，在上则浮撼于胸臆。”金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血第一条：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱者为悸。”,2.病位主要在心 心神失养或不宁 心神动摇， 悸动不安 与肝脾肾肺密切相关,心主神明与五脏相关：邓老认为：要理解“心主神明学说”，首先要理解中医的脏象学说。所谓“脏象”，就是心、肝、脾、肺、肾五个脏的宏观现象，即人体的五大系统。心脏是五大系统的核心。,神虽分藏于五脏，但统属于心，由心神所支配，都是在心神的主导下进行的生命活动。正如医门法律先哲格言说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意。”神的范畴是广泛的，精神意识活动可以分为神、魂、魄、意、志五
7、种，根据五行系统论和形神一体观的思想，把神、魂、魄、意、志分属于五脏，由此而提到了“五神脏”论。 素问宣明五气说：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”并在灵枢本神篇中进一步阐释五脏主持精神活动的物质基础：“肝藏血，血舍魂。脾藏营，营含意。心藏脉，脉舍神。肺藏气，气舍魄。肾藏精，精舍志。”,肺肺气亏虚 不能助心行 血心脉运行不畅 热毒犯肺 肺失宣肃 内舍于心 血行失常脾脾不生血 心血不足 心失所养 脾失健运 痰湿内生 扰动心神肝肝气郁滞 气滞血瘀 心脉不畅 心神被扰 气郁化火 扰动心神肾肾阴不足 不能上制心火 肾阳亏虚 心阳失于温煦,3.病理性质 虚气血阴阳亏虚 心神失养 实水饮凌心、痰
8、火扰心、瘀血阻脉 气血运行不畅,4.病理演变虚实之间相互夹杂或转化实证-日久，正气耗伤 气血阴阳亏虚虚症-可因虚致实兼实证表现阴虚-常兼火亢或痰热阳虚-易夹水饮、痰湿 气血不足-血瘀 瘀血兼见痰浊,5.转归与预后初起常见心气虚心气不足、心血亏虚、心脾两虚 心虚胆怯、气阴两虚病久阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心 阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交 阴损及阳，阳损及阴阴阳两虚病情恶化心阳暴脱厥脱现代意义心神经官能症，系心神经功能失调，引起心脏血管功能紊乱所引起。,诊查要点,一、诊断依据1.主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续
9、性。2.兼症：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。,3.诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。4.脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。,二、相关检查1.心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手段。 2.24小时动态心电活动：即动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。3.食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。4.心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值5.其它检查：测血压、X线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。,三、病证鉴别1.惊悸
10、与怔忡 惊悸 怔忡病因 多与情绪因素有关 多由久病体虚，心脏受损所 可由骤遇惊恐所致 病机 忧思恼怒，悲哀过 无精神等因素亦可发作 极过度紧张诱发 症状 呈阵发性，时作时止 持续心悸，心中惕惕，不能自控 病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实 病势 病情较轻 病情较重,2.心悸与奔豚相同点奔豚发作时，也有心胸躁动 不安不同点 奔豚上下冲逆，发自少腹 心悸心中剧烈跳动,3.心悸与卑碟卑碟为一种以神志异常为主的病证症见“痞塞不欲食，心中常有所歉， 爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。”一般无促、结、代、疾、迟等脉象变 化病因：心血不足所致心悸以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常,辨证论治
11、,一、辨证要点1.辨虚实虚气血阴阳亏虚实痰饮、淤血、火邪上逆2.辨病位病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心,3.辨脉象变化(1)脉率快速型心悸一息六至数脉一息七至疾脉一息八至极脉一息九至脱脉一息十至以上浮合脉,(2)脉率过缓型心悸一息四至缓脉一息三至迟脉一息二至损脉一息一至败脉二息一至奇精脉,(3)脉率不整型心悸促脉数时一止，止无定数结脉缓时一止，止无定数代脉脉来更代，几至一止，止有定数,阳盛则促数为阳热 脉数或促，而沉细、微细，伴面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡虚寒阴盛则结迟而无力虚寒迟、结、代多属虚寒结：气血凝滞代：元气虚衰，脏气衰微,4.辨病与
12、辨证相结合明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性功能性心律失常致心悸多为心率快速性心悸多为心虚胆 怯、心神动摇冠心病心悸多为气虚血瘀；或痰瘀交阻风心病之心悸心脉闭阻为主病毒性心肌炎心悸毒邪外侵，内舍于心气阴两虚，瘀阻 络脉,二、治疗原则虚证补气 、养血、滋阴、温阳+养心安神实证祛痰、化饮、清火、行瘀+重镇安神虚实错杂扶正祛邪兼顾,三、证治分类,治心,1.心虚胆怯证症状心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之惊则气乱，恐则气下心怯神伤，心神不能自主多梦易醒，恶闻声响心主神志，心脏功能失常，心不藏神，心神不宁食少纳呆脾气亏虚，健运失职苔薄白，脉细略数或细弦心胆气虚之征,证机概要气血亏损，心虚胆怯 心
13、神失养，神摇不安治法镇惊定志，养心安神代表方安神定志丹加减 本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。,常用药：益气养心山药、白术、黄芪(党参、太子参) 远志、石菖蒲、茯神安神定志酸枣仁、柏子仁重镇安神磁石、龙齿、琥珀粉滋阴养血天冬、生地黄、熟地黄收敛心气五味子鼓舞气血生长肉桂 (少许),加减兼心阳不振肉桂易桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎兼心血不足阿胶、首乌、龙眼肉兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅兼气虚夹湿加泽泻，重用术、苓兼气虚夹瘀丹参、桃仁、红花、川芎兼自汗麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅,2.心血不足证症状心悸气短心脾亏虚，心血不足，血不养心失
14、眠多梦心失所养，神不守舍，神志动摇，不得安宁 面色无华血虚不能上荣于面 头晕目眩血虚不能上荣于脑 纳呆食少，倦怠乏力，腹胀便溏脾虚健运失司 舌淡红，脉细弱心脾气血不足之象,证机概要心血亏耗，心失所养，心神不宁治法补血养心，益气安神代表方归脾汤加减 方意益气补血，健脾养心，重在益气 意在生血适用心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证,常用药人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾五味子当归、龙眼肉滋阴养血熟地黄、麦冬茯神、远志、酸枣仁宁心安神柏子仁、生龙牡、紫石英木香理气醒脾，使补而不滞,加减兼阳虚(汗出肢冷)加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉 兼阴虚加沙参、麦冬、百合、五味子、生地、葛根 纳呆腹胀陈皮、谷麦芽、
15、神曲、山楂、鸡内金 失眠多梦加合欢皮、夜交藤、莲子心、生龙骨、生牡蛎、 热病后期损及心阴合生脉散,备选方炙甘草汤：适用于气阴两虚者，症见五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，脉细数。炙甘草汤对顽固性过早搏动，反复出现二联律三联律，加茯苓、泽泻，重用炙甘草至30克炙甘草汤合甘麦大枣汤: 用于房颤，有报道可使心律转为窦性，但劳累后易复发，故在心律正常后，仍继用一段时间，复发者再用仍有效。,3.心阳不振证症状心悸不安久病体虚，损伤心阳，或胸中阳气不足，日久损及心阳，以致心失温养 胸闷气短胸中阳气不足 动则尤甚动则气耗 形寒肢冷，面色苍白心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦 舌淡苔白，脉象虚弱或沉
16、细无力心阳不足，鼓动无力,证机概要心阳虚衰，无以温养心神治法温补心阳，安神定悸代表方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 前方温补心阳，安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症 后方益心气，温心阳，适用于心悸气短、形寒肢冷等症,常用药桂枝、附子温补心阳 人参、黄芪益气助阳 麦冬、枸杞子滋阴(阳得阴助则生化无穷) 炙甘草益气养心 龙骨、牡蛎重镇安神定悸,加减 形寒肢冷重用人参、黄芪、附子、肉桂(温阳散寒) 大汗出黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤 水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻 夹淤血桃仁、红花、赤勺、川芎 阴伤麦冬、玉竹、枸杞子、五味子 心阳不振，心动过缓(窦房结功能低下)炙麻黄、补故脂、细辛
17、，重用桂枝，或用麻黄附子细辛汤合四逆汤,治疗禁忌：麻黄(尤为生麻黄)用量一般10克，先煎，去上沫，因含有麻黄碱，可导致血压升高、异位心率增快、期前收缩，需要特别注意。生附子因含有乌头碱有心脏毒性，如引起心率减慢、传导阻滞、室性期外收缩一般不用，用量：3-15克，需先煎至口尝无麻舌感为度。炙甘草大量长期服用易导致水肿，不适宜于湿盛胀满及心功能不全患者。红参虽可以改善心功能及心律失常，但易致血压升高，对合并高血压者慎用，同时注意另煎兑服。北五加皮性温，能强心、利尿、止痛，常用于心功能不全者，因有毒一般用量3-6克，不可过量或长期服用，以免蓄积中毒，尤其与洋地黄制剂同用时更应谨慎。,心阳不振-典型病
18、例：患者，女性，53岁。2008年12月8 日来本人门诊就诊。主诉：心悸、心前区不适半年。患者半年前出现心慌心悸，心前区不适感，伴气短，汗出，乏力，尤以活动后加剧。动态心电图提示：阵发室上性心动过速。曾服美托洛尔，胺碘酮等药物治疗后症状仍反复。四诊见：心慌心悸，气短，乏力，面色苍白，畏寒，肢冷，纳差，唇紫暗，舌淡白，脉沉细。 中医诊断：心悸西医诊断：阵发室上性心动过速,心阳不振-典型病例：中医辨证：属心阳不振兼脾虚。治法：温振心阳，安神定悸，兼健脾气。 桂枝l0g， 甘草10g、 党参30g、 茯苓15g、龙骨30g（先煎） 牡蛎30g（先煎）， 黄芪30g， 田七片10g 白术15g 珍珠末
19、1支（冲服）加每周两次腹针治疗。服7剂后，症状明显好转，胃口转佳。继服7剂后，心悸症状基本消失，继续予按照其他情况调整处方，西医的抗心律失常药予逐渐减量至停用。,心肾相关,林氏类证治裁：“心本于肾，上不安者由于下，心气虚者由于精”。心为火脏，居于上而属阳，以降为顺；肾为水脏，居于下而属阴，以升为和。若心肾不交，可造成心悸。肾精亏虚，则心血不充，心脉失养；肾阳不足，心阳亦弱，鼓动无力，均可发心悸。,广东省中医院,吴焕林,心,肾,火,水,阳,阴,治肾,1.阴虚火旺证症状心悸易惊，心烦失眠肝肾阴虚，不能上济于心，心火独亢，火扰神头晕目眩，耳鸣、口燥咽干阴虚于下，阳亢于上五心烦热，盗汗，急躁易怒，舌红
20、少津，苔少或无，脉细数阴虚火旺,证机概要肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神治法滋阴降火，养心安神代表方天王补心丹合朱砂安神丸 前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲， 手足心热之证 后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡， 心烦神乱，失眠多梦等证,常用药生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热当归、丹参补血养心天王 人参、茯苓益气补血补心 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志安神定志丹 五味子敛心气 桔梗载药上浮朱砂 朱砂重镇安神，清心安神 黄连清心火，除烦热丸 当归、生地补血养阴,备选方黄连阿胶汤 加减肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸加知母、黄柏、龟板、熟地 阴虚兼瘀热赤勺
21、、丹皮、桃仁、红花、郁金备选方六味地黄丸加减，适用于虚火不明显患者,2.水饮凌心证症状心悸水饮上干、犯凌心，心阳被抑 眩晕，胸闷痞满饮停于中，清阳不升，气机阻滞 恶心呕吐，流涎饮邪上逆 渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿水为阴邪，赖阳气以化，阳虚则不 能化水，水邪内停 形寒肢冷阳虚不能达于四肢，充于肌表 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑阳虚水盛之象,病机概要脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方脾阳虚为主者，苓桂术甘汤加减 本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症 肾阳虚为主者，用真武汤加减，症见心悸、喘咳、不能平卧，尿少浮肿,常用药茯苓、猪苓、泽
22、泻、车前子淡渗利水 桂枝、炙甘草通阳化气 人参、白术、黄芪健脾益气助阳 远志、茯神、酸枣仁养心安神加减 恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜 肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷杏仁、前胡、桔梗，葶苈子、五加皮、防己兼淤血 当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草,临证备要本证见于各种原因引起的心功能不而伴有浮肿、尿少、夜间阵发性咳嗽或端坐呼吸等患者，治应温阳利水。对病情危重者，可应用独参注射液、生脉注射液，可反复大量应用(不必稀释),肾阴不足，心肾不交-典型病例：原永铿，男，54岁。2002 年9月4日。患者因心悸5年来诊，邓铁涛教授主治。初诊：心悸，面红，时胸闷。患者既往有高血压、高血脂、高尿酸病史，口服硝苯地平
23、片降压。察其：舌暗，苔薄浊，脉滑。查体：血压135/75mmHg，心率63次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心律齐，63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。动态心电图提示：频发房性早搏。中医诊断：心悸（肝肾阴虚）。西医诊断：频发房早 高血压,肾阴不足，心肾不交-典型病例：高血压后期，病机多为肝肾不足，治疗宜六味加味，并于阳中求阴，加杜仲、吐丝子、龙骨、草决明平肝潜阳。治法：补肝肾、平肝潜阳。 草决明10g 钩藤10g 生地25g 山萸肉15g 淮山15g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓(云苓)10g 浮小麦30g 龙骨30g(先煎) 杜仲30g 吐丝子15g 共7剂，水煎，温服
24、，早晚各一次。,肾阴不足，心肾不交-典型病例： 二诊：心悸，面红减轻，无胸闷。察其：舌暗苔薄白脉滑。患者病情好转，辨证同前，故守方巩固治疗。,肾阳虚-典型病例：某男性，72岁。2008 年11月4日来本人门诊就诊。患者心肌梗塞后心衰病史5年，多次因心衰发作住院治疗。初诊：心悸，偶伴胸闷，动则气促，面舌晃白，四肢乏力，双下肢浮肿。心电图提示：窦性心动过缓，偶发室性早搏。舌淡，苔白，脉沉缓。中医诊断：心悸 心衰西医诊断：窦性心动过缓 心功能IV级 陈旧心梗,肾阳虚-典型病例：处方： 熟附子10g（先煎） 桂枝10g 干姜10g 菟丝子10g 田七片10g 山萸肉15g 杜仲10g 肉桂10g 茯苓
25、15g 猪苓15g 泽泻10g 水蛭3g 北芪30g 党参30g共7剂，水煎，温服，早晚各一次。二诊：心悸气促症状好转，双下肢浮肿减轻，诉痰多，查舌见苔浊，原方加法夏10g，桔红10g，继服7剂。,心脾相关,气血： 素问八正神明论：“血气者，人之神”。气血的流通与充足，是神志正常与否的物质基础。脾胃与心有经脉络属关系，生理上相互为用，病理上必然相互影响，脾胃病变可以多方面影响心主之神明。痰饮：景岳全书： “痰即人之津液无非水各之所化”。证治准绳：“人之气道贵乎清顺贝津渡流通何痰之”。故痰湿内停，心神被扰，发为心悸。 丹溪心法惊悸怔忡提出当“责之虚与痰”的理论；情志：脾在志为思，思则气结，气结则
26、气血流通失常，影响心主之神明，灵枢本神言：“心惕思虑则伤神。”,广东省中医院,吴焕林,治脾,1.痰火扰心证症状心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦痰火互结，舍于心位，扰及心神 痰多、胸闷、食少、泛恶痰浊中阻，胃失和降 口干口苦，大便秘结，小便短赤痰火内郁，津液被灼 舌红，苔黄腻，脉弦滑痰热内蕴之象,证机概要痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安治法清热化痰，宁心安神代表方黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，用于痰热内扰，心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便秘，失眠多梦等症,常用药黄连苦寒泻火，清心除烦栀子 半夏辛温，和胃降逆，燥湿化痰 橘皮理气和胃，化湿除痰 生姜祛痰和胃 竹茹涤痰开郁，清热化
27、痰胆南星、全栝楼、贝母 枳实下气行痰 甘草和中 远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明宁心安神 加减痰热互结，大便秘结大黄 火郁伤阴天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄 兼脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁,2.瘀阻心脉证症状心悸不安淤血阻于心络，心失所养 胸闷不舒血瘀气滞，心阳被遏，心胸气机不畅 心痛时作，痛如针刺心血瘀阻，脉络不通，不通则痛 唇甲青紫脉络瘀阻 舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代心经别络上行于舌，心的气血上通于舌，心血瘀阻,证机概要血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养治法活血化瘀，理气通络代表方桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤前方养血活血，理气通脉止痛，适用于心悸伴阵发性心痛，胸闷不
28、舒，舌质紫黯等症后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症,常用药 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎 活血化瘀 香附、延胡索、青皮 行气和血，通脉止痛红花煎 当归、生地养血滋阴桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草以通心阳，龙骨、牡蛎重镇安神琥珀粉、磁石,加减气滞血瘀加柴胡、枳壳因虚致瘀气虚黄芪、党参、黄精 血虚何首乌、枸杞子、熟地黄 阴虚麦冬、玉竹、女贞子 阳虚附子、肉桂、淫羊藿络脉痹阻，胸部窒闷沉香、檀香、降香胸痛甚乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉夹痰浊(胸满闷痛，苔浊腻)栝楼、薤白、半夏、陈皮,2.痰火扰心证症状心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦痰火互结，舍于心位，扰及心神 痰多、胸
29、闷、食少、泛恶痰浊中阻，胃失和降 口干口苦，大便秘结，小便短赤痰火内郁，津液被灼 舌红，苔黄腻，脉弦滑痰热内蕴之象,证机概要痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安治法清热化痰，宁心安神代表方黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，用于痰热内扰，心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便秘，失眠多梦等症,常用药黄连苦寒泻火，清心除烦栀子 半夏辛温，和胃降逆，燥湿化痰 橘皮理气和胃，化湿除痰 生姜祛痰和胃 竹茹涤痰开郁，清热化痰胆南星、全栝楼、贝母 枳实下气行痰 甘草和中 远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明宁心安神 加减痰热互结，大便秘结大黄 火郁伤阴天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄 兼脾虚党参、白术、谷麦
30、芽、砂仁,3.心脾气虚，痰瘀阻络主症：心悸，时作时休，或伴轻微胸闷，乏力，短气，或形体肥胖，或伴头晕头痛，舌淡伴，或有齿痕，苔浊腻，脉滑。方药：橘红6g、法半夏10g、云苓12g、甘草5g、枳壳6g、竹茹10g、党参15g、田七片12g等加减：兼痰火，见口气重，失眠烦躁，舌红苔黄腻等者，加胆星10g，黄连3g。,广东省中医院,吴焕林,心脾气虚，痰瘀阻络-典型病例王某，男，69岁。2003年 5 月22日初诊。邓铁涛教授主诊。患者患反复心悸4年，再发20小时。患者4年前开始出现心悸，多在劳累后发作，不伴胸痛、气促，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，休息后缓解，未曾诊治。今年5月初患者在我科住院，诊断为
31、“心律失常 阵发性心房纤颤”，给予莫雷西嗪、邓氏冠心胶囊等药物治疗，症状好转后出院。出院后常规服药治疗，但劳累后心悸仍间有发作，休息、服用莫雷西嗪后可缓解。昨日中午患者饮酒后出现心悸，伴轻微胸闷、乏力，无胸痛，无头晕头痛，无黑矇晕厥，休息及服用莫雷西嗪后症状不能缓解，故来诊。,心脾气虚，痰瘀阻络-典型病例初诊：心悸，伴轻微胸闷、乏力，无胸痛，无头晕头痛，无黑矇晕厥，休息及服用莫雷西嗪后症状不能缓解。无双下肢浮肿，纳食可，睡眠一般，大小便无异常。察其：舌淡暗，苔白略腻，脉结。查体：P 78次/分；BP 110/72mmHg，口唇无紫绀，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心尖部搏动无弥散，心率9
32、2次/分，律不齐，心音强弱不等，房颤征，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图：心房纤颤。中医诊断：心悸（气虚痰瘀证）。西医诊断：房颤,心脾气虚，痰瘀阻络-典型病例根据患者症状特点及舌脉表现，本病症属本虚标实，补之怕滞邪，攻之怕伤正，宜用消法，以扶正去邪。中医以“标本兼治”为则，以“益气化痰，活血化瘀”为法，中药以温胆汤加减。治法：健脾补肾，化痰活血通络。处方： 北芪30 五爪龙30 淮山60 竹茹10 枳壳6 橘红6 法夏10 云苓15 太子参30 麦冬12 白术10 田七末（冲）3 甘草5 共7剂，水煎服,心脾气虚，痰瘀阻络-典型病例二诊：暂无心悸，无胸闷、气促，无胸痛，无头晕头痛，无黑矇，
33、无双下肢浮肿，无口干口苦，纳食较好，睡眠可，二便调。舌淡暗，苔白略腻，脉结。前方收效，加强其健脾化痰之功，怕过腻伤胃，故上方加用砂仁。（7剂）,心肝相关,肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，主疏泄及藏血。灵枢本神中云：“肝藏血，血舍魂，心藏脉，脉舍神。”由此可见，从生理功能来看，心与肝的关系主要体现在血液运行和精神意志两个方面。,广东省中医院,吴焕林,肝,心,母,子,肝气郁,心气结,肝血虚,心失养,心神不宁,心律失常,心肝相关,王冰说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。” 张景岳在类经脏象类中所说的“神藏于心，故心静则神清；魂随呼神，故神昏则魂荡。”临床肝血不足的患者常见惊悸、失眠
34、、多梦等神志症状也符合这一理论。,广东省中医院,吴焕林,1.肝气郁结主症：多见于工作压力较大的年轻人，或围更年期的女性，无明显的器质性疾病。症见：心悸，胸胁胀闷感，烦躁，抑郁，善太息，失眠，多梦，或头晕，纳差，月经不调，舌质暗红，脉弦。方药：柴胡10g、当归10g、白芍10g、白术（炒）15g、茯苓15g、薄荷10g、甘草6g加减法：肝郁化火者丹皮10g，山枝子10g,肝气郁结-典型病例：陈某，女，31岁。2008年 6 月21日来本人门诊就着。患者心悸2周。2周因工作紧张，作息不规律，开始出现心悸不适，晨起时较重，每次持续十几分钟后自行缓解，休息后可缓解，情绪低落，心烦易怒，无头晕，无咳嗽，
35、无发热，无双下肢浮肿，可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。胃纳稍差，眠差，易醒，二便调。舌脉：舌淡红，苔浊微黄，脉弦细。动态心电图提示：频发房早中医诊断：心悸（肝气郁结证）。西医诊断：频发房早,肝气郁结-典型病例：治法：舒肝理气宁心安神处方：柴胡10g 当归10g 白芍10g 白术（炒）15g、 茯苓15g 薄荷10g 甘草6g 丹皮10g 山枝子10g 龙骨30g（先煎） 牡蛎30g（先煎） 珍珠末1支（冲服）石菖蒲10g 远志10g 夜交藤30g 合欢皮15g共7剂，水煎服。另：每周腹针治疗2次。,肝气郁结-典型病例：二诊：诸症改善。睡眠明显好转，心悸症状明显改善，气促减轻，纳可，大便偏溏。舌淡
36、红，苔薄白，脉细。故在原方加上厚朴10g，藿香15g。再服7剂，复诊，症状基本消失。,2.肝血虚主症：心悸，心慌，唇甲舌淡暗，视物模糊，眼睛干涩，失眠，多梦，情绪低落，抑郁或焦虑。舌暗淡，脉弦滑细。方药：当归10g，川芎10g，柴胡10g，白芍10g，香附10g，枳壳10g，石菖蒲10g，珍珠末1支（冲服）,广东省中医院,吴焕林,心肺相关,“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”温病条辨。心与肺，一则为君一则为相，各为气血所主，二者密切相关。内经“诸血者皆属于心。诸气者皆属于肺。”脉简补义-卷下：“百脉皆由肺聚于心。由心以达四肢百骸。“,广东省中医院,吴焕林,由肺及心,外感六淫袭肺,肺气虚,心神不宁
37、,心律失常,治肺,1.肺卫受邪，心神受扰主症：多见于近期有感风寒及风热之邪，先有恶寒，发热，咽痛，咳嗽，鼻塞，流涕等外感症状，后出现心慌，心悸，肢体酸软，乏力，疲倦等。舌淡红，苔薄白或薄黄。方药：桑叶15g，菊花10g，薄荷10g（后下），桔梗10g，连翘10g，防风10g， 苦参15g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎）等。,广东省中医院,吴焕林,肺卫受邪，心神受扰-典型病例梁某，女，21岁，因“心悸2周”。2009年9月来本人门诊就诊。患者2周前大强度体育训练后不慎受凉出现肢体乏力、肌肉酸软、咽痛、咳嗽，心悸不适，经休息后乏力、肌肉酸软好转，但心悸时发，与劳累有关，持续时间长短不一，休
38、息后稍缓解，我院查动态心电图提示“24小时最快心率168次（安静状态下），最慢心率29次，平均心率42次，窦性心律，交界性心律，频发房早、室早，偶见窦性停搏，T波改变”，以病毒性心肌炎待排收入院。,肺卫受邪，心神受扰-典型病例症见：神清，疲倦，乏力，肌肉酸软，时有心悸，咽痛，咳嗽，咯白粘痰，口干，眠差，二便调。舌脉：舌红，苔少，脉细弱。查：心酶5项、凝血3项正常。血沉21mm/h。中医诊断：心悸（外感风热，气阴两虚）；感冒（风邪侵袭）西医诊断：心律失常（窦性心动过缓 频发房早，频发室早，偶见窦性停搏）；病毒性心肌炎待排；上呼吸道感染,肺卫受邪，心神受扰-典型病例治法：疏风清热养阴宁心处方：桑叶
39、15g 白术15g 菊花15g 黄连6g 太子参30g 苦参15g 防风15g 麦冬15g 五味子10g 牡蛎30g（先煎） 龙骨30g（先煎） 甘松15g 另予每天腹针1次治疗。无服用抗心律失常的西药治疗。,肺卫受邪，心神受扰-典型病例治疗5天后，心电监护提示患者室性早搏次数明显减少，平均心率由原来的42次/分，好转为60次/ 分左右，自主心悸症状好转。,腹针治疗,1基本方法：引气归元2腹针处方：基本处方：中脘、下脘、关元、气海、气穴（左）、气旁（左）、商曲（左）肾虚者，加气旁（双）；火热偏盛者，加水道（双）；痰湿偏盛及心悸易惊、心脾两虚者，加大横（双）。,广东省中医院,吴焕林,腹针治疗,临
40、床观察腹针治疗心律失常疗效显著：治疗68例 ，观察治疗前后主要临床症状、24h动态心电图室性早搏次数。结果表明：24 h动态心电图治疗总有效率77.9，临床症状总有效率83.8。,广东省中医院,吴焕林,预防与调护,1.调情志经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免精神刺激。2.节饮食饮食宜营养丰富而易消化，低脂、低盐饮食。忌过饥过饱、辛辣炙博、肥甘厚味之品。3.慎起居 生活规律，注意寒温交错，防止外邪侵袭；注意劳逸结合，避免剧烈活动及体力劳动；重症卧床休息。4.长期治疗本病病势缠绵，应坚持长期治疗。配合食补、药膳疗法等增强抗病力；积极治疗原发病：胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等；及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备作好急救治疗。,Thank You !,
