1、精神科基本知识,成都市第四人民医院 王洪明,世界卫生组织的健康概念,健康是一种身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病及虚弱现象它包含三个要素：躯体无疾病；心理无疾病；具有社会适应能力,心理健康,心理健康是指心理活动和心理状态均在正常范围,包括心理过程和个性心理特征的正常。其含义为：个体心理活动内部一致性，知情意统一个体心理活动与外部环境统一个体与环境协调，人际关系和谐人格健全，个性心理特征相对稳定,心理健康的标准（1）,要有安全感；适度地自我批评；不为环境所左右；无过度的幻想；接受个人的需要；能对自己的能力有客观的估计；,心理健康的标准（2）,能保持人格的完整与和谐；有切合实际
2、的生活目标；具有从经验中学习的能力；有爱人的能力和被爱的能力；保持个性，既不过分阿谀。,第一部分 精神障碍的症状学,第一节 概述,1、精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。2、精神障碍的症状学：研究精神症状的表现及其产生机制的学科称为精神障碍的症状学，又称精神病理学（psychopathology）,3、精神活动：又称心理活动，是人脑的机能，精神活动包括诸如感觉、知觉、记忆、思维、情感、意志行为等。4、如何判断精神活动的正常与异常： 纵向比较 横向比较 是否有精神症状 背景分析,5、精神症状的特点：症状的出现不受病人意识的控制症状一旦出
3、现，难以通过转移令其消失症状的内容与周围客观环境不相称症状会给病人来不同称度的社会功能损害6、精神症状的影响因素：人体因素环境因素7、精神症状的判断：是否存在严重程度（强度、持续时间）相互关系（继发与原发）,第二节 常见精神症状,感知觉障碍思维障碍注意障碍记忆障碍智能障碍定向力情感障碍意志障碍动作与行为障碍意识障碍自知力,精神症状,感知觉障碍情感障碍意志行为障碍,一、感知觉障碍,感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等知觉：是一事物的各种不同属性反映到大脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一
4、致。,（一）感觉障碍（disorder of sensation）,多见于神经系统器质性疾病和癔症。1 感觉过敏(hyperesthesia)： 是对外界一般强度的的刺激感受性增高，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合症等。,2 感觉减退（hypoesthesia)： 是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（后者称为感觉缺失，anesthesia）。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失可见于癔症，称为转换性症状，如癔症性失明、癔症性失聪。,3 内感性不适（体感异常，senestopathia）
5、： 是身体内部产生的各种不舒和/或难以忍受的的异样的感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发于疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和身体化障碍。,（二）知觉障碍disturbance of perception,1. 错觉（illusion）：指对客观事物歪曲的知觉，错听，错视。正常人在感知条件差如光线暗淡，或情绪紧张恐惧，或处于期待的心理状态下可产生错觉。所谓的杯弓蛇影、草木皆兵即是。病理性错觉常在意识障碍时出现。2. 幻觉（hallucination）：指没有现实刺激作用于感觉器官而产生的虚幻的知觉体验。幻觉是临床上最常见而最重要的精神病性症状，
6、常与妄想合并存在。,根据幻觉所涉及的感官分为幻听、幻视、幻味、幻嗅、幻触、内脏性幻觉,2.1 幻听(auditory hallucination) 可见于多种精神障碍，是精神分裂症的常见症状，也可见于正常人（心因性幻听）。 单调声音原始性幻听：机器声 复杂声音言语性幻听：命令性幻听、 评论性幻听、议论性幻听，具诊断意义。,2.2 幻视（visual hallucination ）在意识障碍（谵妄状态）时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖色彩，多见于躯体疾病所致精神障碍。2.3 幻嗅（olfactory hallucination ）：患者闻到一种并不存在的难闻的气味。单一出现的幻嗅需考虑颞
7、叶癫痫或颞叶损害。2.4 幻味（gustatory hallucination ）：患者尝到食物内有某种并不存在的特殊的怪味。2.5 幻触（tactile hallucination ）：也称皮肤与粘膜幻觉，患者感到皮肤或粘膜上有某种并不存在的异常的感觉体验，也可是某种性接触感。,2.6 内脏性幻觉（visceral hallucination ）：患者对身体内部某一部位或脏器的一种异常知觉体验。如感觉到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬等。2.7 真性幻觉（genuine hallucination ）：患者体验到的幻觉存在于外部客观空间，如同外界客观事物一样，形象鲜明，是通过感
8、觉器官获得的。2.8 假性幻觉(pseudo hallucination )：患者体验到的幻觉存在主观空间，如人脑内、体内，幻觉形象不鲜明，不一定是通过感觉器官获得，如听到肚子里有说话声，不用眼看见脑子里有一个人像。,按幻觉产生的条件分：2.9 功能性幻觉（functional hallucination ）：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。同一感觉器官，同一时间，正常知觉与幻觉并存。2.10 反射性幻觉（reflex hallucination ）：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。2.11 入睡前幻觉：入睡前，患者闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视，与梦景相似。2.12
9、 心因性幻觉：是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系。,3 感知综合障碍（psychosensory disturbance）：指患者对客观事物本质能感知，但对某些个别属性如大小、形态、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。3.1 视物变形症（视物显大症、视物显小症）3.2 空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变。3.3 时间感知综合障碍：对时间的快慢出现不正确的感知。3.4非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实。,二、思维障碍,思维的本质：是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。思维的过程：由感知所获得的材料，经过大
10、脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念，在概念的基础上进行判断和推理。思维的特性：目的性、连贯性、逻辑性和实践性。思维障碍：思维的形式障碍、思维的内容障碍,（一）思维形式障碍,2.1 思维奔逸（flight of thought）：又称思维飘忽，指联想速度加快、概念增多、内容特别丰富和生动。表现语速加快、语量增多。说话的主题极易随环境而改变（随境转意），过快则可出现音联和意联。2.2 思维迟缓（inhibition of thought）即联想抑制，联想速度减慢、数量减少。不现语速缓慢、语量减少、语音低微。2.3 思维贫乏（poverty of thought）：联想的数量减少，概念与词汇
11、贫乏。表现少语，说话内容空洞单调，回答问题简单。,2.4思维散漫(looseness of thought)：指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。表现联想松驰，内容散漫，缺乏主题，无必然的内在联系。2.5 思维破裂（splitting of thought）：思维散漫的严重形式。概念之间无必然联系，成为语句、字词的堆积。最严重：词的杂拌（word salad）。在意识障碍下出现的语词不连贯称为思维不连贯（incoherence of thought）。,2.6 病理性赘述：思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，无法让他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。2
12、.7 思维中断(blocking of thought)：又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺。2.8 思维插入：患者感到有某种思想不是属于自己的，而是别人强行塞入其脑中的。2.9 强制性思维（forced thinking）：患者突然体验到大量的、无意义的、不属于自己的、不能控制的联想。,2.10 思维化声：患者体验到自己的思维变成了言语声，自己和他人均能听到。2.11 思维扩散和思维被广播：患者化验到自己的思想一旦出现，则路人皆知，是为思维扩散；如果是通过广播而扩散出去的，是为思维被广播。2.12 象
13、征性思维：以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者本人解释，旁人无法理解。正常人也可以有。2.13 语词新作：患者自创一些除自已外他人无法理解的新符号、图形、文字等。2.14 逻辑倒错性思维：主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。,2.15 强迫观念（obsessive idea）：或强迫思维，指在患者脑子中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。 强迫性回忆 强迫性穷思竭虑 强迫性对立思维 强迫性怀疑 强迫动作 与强制性思维的区别：归属，性技，出现，多少，感受,（二）思维内容障碍 妄想（delusion）,性质：是一种病理信
14、念。特征：A 信念的内容与事不符，没有客观现实基础，但却坚信不疑； B 妄想内容涉及患者本人，总是与个人利害有关； C 妄想具有个人独特性； D 妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。,分类：起源和关系： 原发性妄想 继发性妄想原发性妄想： 突发妄想 妄想知觉 妄想心境或妄想气氛结构： 系统性妄想 非系统性妄想,被害妄想关系妄想物理影响妄想夸大妄想罪恶妄想疑病妄想钟情妄想嫉妒妄想,被洞悉感：又称内心被揭露感，认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描述清楚。（三）超价观念（overvalued idea）：是由某种情感加强
15、的在意识中占主导地位的一种偏见。,三、注意障碍,定义：指个体的精神活动集中指向一定对象的过程。注意增强注意涣散注意减退注意转移注意狭窄,四、记忆障碍,定义：为既往事物经验的重现。过程：识记、保持、再认或回忆Ribot定律：越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构。,五、智能障碍,定义：是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。（一）精神发育迟滞 18岁前（二）痴呆 18岁后全面性痴呆部分性痴呆刚塞综合征：心因性假性痴呆童样痴呆抑郁性假性痴呆,（六）定向力,定义：指一个人对时间、地点、人物以及自身状态
16、的认识能力。周围环境定向力、自我定向力。定向障碍：是意识障碍的重要判断指标，不是唯一指标；有定向障碍也不一定必有意识障碍。双重定向,（七）情感障碍,情感（affection）和情绪（emotion）在精神病学中常作为同义词，是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应内心体验。心境（mood）是指一种较微弱而持续的情绪状态。情感性质的改变情感波动性的改变情感协调性的改变,（一）情感性质的改变,1. 情感高涨（elation）：情感活动明显增强，表现为不同程度的病态喜悦。具协调性，有感染性。不可理解的自得其乐的情感高涨称为欣快（euphoria）。2. 情感低落（depression）：表现表情忧
17、愁、唉声叹气、烦恼苦闷，悲观绝望，自杀。,3. 焦虑（anxiety）：是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，以至搓手顿足似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱。严重的急性发作的焦虑称为惊恐发作（panic attack），患者体验到濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳加速等，一般持续数分钟至十余分钟。4. 恐惧（phobia）：在面临不利的或危险的处境时出现的情绪反应。表现为紧张害怕，及自主神经功能紊乱，如心悸、出汗、气急、四肢发抖，二便失禁。,（二）情感波动性的改变,1. 情感不稳：情感反应极易变化，从一个极端到另一个极端，喜怒无常，
18、变化莫测。2. 易激惹（irritability）：表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。3. 情感淡漠：指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此。,（三）情感协调性的改变,1. 情感倒错： 指情感反应与其内心体验或处境不相协调一致。2. 情感幼稚： 指在人的情感反应如同小孩，变得幼稚，缺乏理性控制，反应也较迅速而强烈，没有节制和遮掩。,八、意志障碍,定义：是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。意志增强意志减弱意志缺乏犹豫不决矛盾意向：表现为同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感。,九、动作与行为障碍,动作：简
19、单的随意和不随意行动。行为：有动机、有目的的复杂随意运动。精神运动性兴奋：协调性/不协调性 自身精神活动的协调 与环境的协调精神运动性抑制 木僵、蜡样屈曲、缄默症、违拗症刻板动作模仿动作作态,四种不同性质的木僵： 紧张性：常见于精神分裂症 器质性：常见于器质性精神障碍 心因性：常见于心因性精神障碍 抑郁性：常见于抑郁症,十、意识障碍（consciousness）,定义：指对周围环境及自身的认识和反应的能力。睡眠意识和觉醒意识意识障碍的判断：1. 感知觉清晰度，2. 注意力，3. 思维，4. 理解判断力，5. 情感反应，6. 动作行为，7. 定向力，8. 回忆。意识障碍的内容：1. 意识的清晰度
20、，2. 意识的范围，3. 意识的内容。常见的意识障碍有：,嗜睡：意识清晰度轻微降低。不是思睡。意识混浊：意识清晰度轻度受损。昏睡：意识清晰度受损。昏迷：意识清晰度严重受损。朦胧状态：意识范围缩窄，清晰度降低。梦样状态：在意识清晰度降低的同时伴有梦样体验。患者完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系，但外表好象清醒。对其幻觉内容过后并不完全遗忘。,谵妄状态（delirium）,定义：是意识障碍的特殊类型意识清晰度降低，与此 同时，出现急性、一过性、广泛性的认知障碍，又称急性脑综合征。诱因：感染、代谢及内分泌紊、电解质紊乱、颅内损伤、术后、药物中毒。,谵妄的临床特征,波动性意识，昼轻夜重，可有定向障碍
21、；记忆障碍，以即刻记忆和近记忆障碍最明显，事后有遗忘；感知障碍：感觉过敏，错觉和幻觉（幻视），其内容生动形象鲜明，片断的妄想及行为紊乱；睡眠觉醒周期紊乱。,十一、自知力（insight）,定义：又称领悟力或内省力，是指对自己精神病态的认识和判断能力。有无自知力是判定病情轻重的重要指标。自知力是否恢复是疾病是否好转的重要指标之一。自知力缺乏是精神病特有的表现。,第二部分 社区常见的精神卫生问题,器质性精神障碍（谵妄、痴呆）精神活性物质所致精神障碍精神分裂症抑郁症应激相关障碍癔症焦虑症,第一节 器质性精神障碍,一、急性脑病综合征意识模糊综合征（谵妄）：急性脑病综合征、急性器质性精神综合征急性精神错
22、乱状态，是脑组织对不同致病因素所产生的非特异性反应。,临床表现： 1、意识障碍是该综合征的主要特征，也是判断其严重程度的主要标志。其程度划分为轻度的感知迟钝和理解困难嗜睡意识朦胧意识模糊昏睡昏迷。嗜睡和过度警觉可交替出现。谵妄具有上述不同程度的意识障碍，还具有丰富的视听幻觉、日轻夜重的规律、对谵妄期间的回忆不完全、可伴有发热出汗等特点； 2、思维障碍：思维不连贯、恐怖性错觉和幻觉形成离奇的幻想和生动的梦境、与病前多疑性格相结合的短暂而片段的被害妄想；,3、情绪变化：初期轻度抑郁、焦虑或易怒，加重时淡漠，精神运动兴奋时恐惧、激越和迷惑； 4、行为障碍：在谵妄状态时吵闹、行为紊乱（攻击行为、 逃避
23、行为），意识障碍加深，行为减少，缓慢，重复甚至木僵。 一般持续3-5天，也可能持续昏迷，死亡，或残留呈遗忘痴呆综合征,常见病因,脑血管疾病创伤如脑外伤、外科手术颅内感染颅内肿瘤脑部的退行性疾病如Alzheimer病癫痫内分泌及代谢性疾病尿毒症、电解质紊乱各种躯体感染脑缺氧药物中毒或过量，药物依赖及戒断症状,二、慢性脑病综合征脑器质性痴呆是后天获得的一组综合征，表现为全面的智力、记忆的衰退和人格改变，但没有意识障碍。由于这组症状多见于起病缓慢、病程较长的脑变性疾病，故又被称为慢性脑病综合征。,痴呆的病因,原发性变性:散发性Alzheimer病、Lewy小体痴呆、Pick病及其他额颞叶痴呆、Par
24、kinson病。遗传性：家族性Alzheimer病、Huntington舞蹈病血管性：多发性中风、硬膜下血肿、丘脑和基底节局灶性中风。炎症和自身免疫性疾病:SLE、多发性硬化创伤：如拳击家痴呆感染和相关疾病：神经梅毒、脑炎后、HIV,代谢和内分泌：肝肾衰、甲亢甲减、垂体功能减退等肿瘤：颅内占位损害、肿瘤和淋巴瘤性脑膜炎放射性损伤后：缺氧后：严重贫血、一氧化碳中毒、慢性呼吸衰竭维生素或其他营养缺乏：B1缺乏(Wernicke-korsakoff综合征)中毒性：酒精、重金属、有机磷中毒其他：正常颅压脑积水。,老年痴呆,国外流行病学调查表明，65岁及以上人群中痴呆患病率为5%7%，其中50%70%为
25、阿尔采默型老年痴呆(AD)我国过去报导的痴呆患病率远低于国外，最近，上海市的调查表明：65岁以上人群中，痴呆患者率为4.61%，以AD居首位，约占2/3，与国外报导接近需要注意的是痴呆的患病率随年龄增长而迅速增加。每增加5岁增加一倍,痴呆的表现,1、记忆减退为痴呆的初发表现，也是其核心表现2、运用知识的能力降低如计算能力，解释谚语(抽象概括)能力，判断事物之间的相似性与差别(分别和运用知识的能力)等。3、精神症状，包括幻觉、妄想、心境障碍、行为障碍及社会功能障碍。如主动性减少，情感淡漠或失控，抑郁，不安兴奋或欣快，失眠或夜间谵妄，幻觉(听、视)，妄想(被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等)，徘徊，无
26、意义多动，白天自言自语或大声说话，焦躁不安，不洁行为，攻击倾向等。,痴呆重点在早发现，早治疗,第二节 精神活性物质所致精神障碍,酒依赖和酒精中毒性精神障碍,流行病学：一生不饮酒5%；社交性饮酒80%；问题饮酒10%；酒依赖5%酒依赖患者的人口学特点：男性为主、重体力劳动者；少数民族；受教育年限少；近年趋势：酒依赖的患病率逐渐上升、公务员饮酒比例上升、女性的饮酒率上升、饮酒低龄化。,饮酒的危害,躯体损害：中枢神经系统损害、营养障碍、胃病、肝损害等心理改变：人格改变、性功能障碍而产生嫉妒观念或嫉妒妄想、焦虑、抑郁、自杀等社会损害：交通事故、饮酒者的意外伤害、暴力犯罪、高离婚率,酒依赖的临床表现,酒
27、依赖者对酒的体验精神和躯体的依赖性戒断综合症耐受性长期酒依赖者的行为特征联用其它活性药物躯体并发症胎儿酒精综合征,慢性酒精中毒性精神障碍,酒精中毒性幻觉症酒精性癫痫震颤谵妄酒精中毒性嫉妒妄想柯萨可夫精神病：近记忆障碍、遗忘、错构、虚构、定向力障碍脑病酒精中毒性痴呆情感障碍：抑郁其它：人格衰退,酒精中毒的处理,急性期治疗：戒酒是关键，戒酒应该是立即的、完全的、绝对的（严重酒依赖合并严重躯体疾病或躯体状况十分差可考虑逐渐戒酒）控制戒酒引起的戒断症状：苯二氮卓类药物；支持治疗；心理治疗；抗精神病药物治疗；综合治疗,康复期治疗：酒依赖患者戒酒后，对酒的渴望可持续2-3年，50%在戒酒1年内再饮。淡化对
28、酒的渴望：酒精致敏剂、鸦片类拮抗剂纳曲酮、SSRI抗抑郁剂心理治疗：咨询、森田疗法、戒酒互助活动、家庭治疗。,其它精神活性物质所致精神障碍,新型毒品,第三节 抑郁障碍,抑郁障碍的误诊率50%40-80%不寻求治疗，75%都在综合医院治疗40%的治疗期小于6个月社会功能受到明显影响生活质量比正常人差,抑郁症,核心症状：情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失心理症状群：焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状（注意力和记忆力下降、悲观灾难认知）、自杀观念或行为、精神运动性迟滞或激越、自知力,躯体症状群：睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 精力丧失 非特异性的躯体症状如疼痛、周身不适、植物神经功能紊乱,第四节 焦虑
29、障碍,焦虑（anxiety）内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪（指向未来）。,DSM-IV中焦虑障碍的主要类型,惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖）广场恐怖（无惊恐障碍）特殊恐怖症社交恐怖症强迫症广泛性焦虑障碍创伤后应激障碍,CCMD-3中焦虑障碍的主要类型,恐惧症(恐怖症)场所、社交、特定恐惧症焦虑症惊恐障碍、广泛性焦虑强迫症,一、恐怖症,广场恐怖症，又译场所恐怖症病人害怕开放的空间（如商店、剧院、车厢或机舱等）或害怕离家（或独自在家） 。病人害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（多为家） 。,恐怖症,临床表现有三个特点：（1）焦虑症状：担心在公共场所昏倒而
30、无亲友救助，或失去自控又无法离开，伴有植物性神经激活的表现，在焦虑程度严重时出现惊恐发作（panic attacks）。 （2）焦虑均在特定情境中发生：多数场合是拥挤人群，封闭场所，难以立即逃离到安全场所的地方。 （3）回避行为：立即逃离恐惧情境或回避恐惧情境。,恐怖症,社交恐怖症对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为。恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化。 多数患者起病于青少年，有自卑感和害怕别人评论自己。如恐惧被别人注视，恐惧自己会做出丢脸的事或表情尴尬；怕自己在别人面前张口结舌；怕吃饭时有人注视自己而丑态百出；在公共厕所因恐惧而不能小便。,恐怖症,特殊恐怖症,又译特定
31、恐惧症指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等,二、惊恐障碍,复发性的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。DSM-把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍 （一）临床表现 惊恐发作极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。惊恐发作常突然产生，可在任意时间和地点，没有预感。在l0分钟左右症状到达高峰。发作通常持续20一30分钟，极少超过1小时。约20%发作时有昏厥表现。,惊恐障碍,其最主要的症状极度的恐惧、濒死感、末日感 急
32、性发作的躯体症状心动过速、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等。,惊恐发作与心脏病发作的鉴别,疼痛：心脏病发作有或无，有多为压榨感，定位在胸部中央，可延伸到左臂、颈、背 惊恐发作感到锋利剧烈的疼痛，定未在整个心脏，呼吸或按压胸口常加剧刺麻感：心脏病发作常出现在左上肢； 惊恐发作出现在全身呕吐：心脏病发作常见； 惊恐发作可有恶心，但呕吐少见呼吸：心脏病发作不会造成过度换气 惊恐发作常见,三、广泛性焦虑障碍,基本特征：持续性，弥漫性的焦虑 弥漫性焦虑是本症的核心症状。 焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安。（杞人忧天）
33、 常伴有易激惹、注意集中困难、难以作决定、记忆力减退等。,广泛性焦虑障碍,常伴有震颤、运动性不安、睡眠障碍、表情紧张、姿态僵硬。 交感神经功能亢进：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（如心悸、胸闷、恶心、口干、尿频、皮肤苍白多汗等）。,四、 强迫症,以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征。患者认识到这些观念和行为是毫无意义的、不合理的，又无法放弃这些观念和行为，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍。 约50%-70%患者在一次应激事件之后发病。疾病初期大多极力掩盖症状，故很多需5-10年才就诊，国外统计，首次住院平均30多岁。,强迫症,分为强迫观念(obsessions)
34、和强迫行为(compulsion)两类。 1强迫观念：表现为反复而持久的思想、表象或冲动念头。 强迫思维：一种想法反复涌现。 强迫性回忆：回忆某些细节，如回忆进门时先迈的是哪只脚。对立性思维：别人说平安，就马上想到危险。 强迫表象：反复呈现逼真、形象的内容，如看见“火”字，想到一片大火。 强迫意向：又称强迫冲动，即将要行动起来的冲动感，如看见利器竟想自己要用它伤人。,强迫症,2、强迫行为：又名强迫动作，指重复一种无意义的行为。 强迫洗涤：洗手、洗衣物、洗澡，有几百遍并且有次序。 强迫检查：毫无必要地反复检查灯、开关、门窗。 强迫计数：比如上班路上数电线杆数目，一旦漏数就重来。 强迫仪式行为：复
35、杂的有固定格式的行为组合，如进门立正,创伤后应激障碍,指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后，而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病。潜伏期从几日，几周到数月不等，但大多在6个月之内，超过半年以上出现症状者较少见。症状持续时间须超过一个月，半数病例经约3个月后完全恢复，其他病例症状较为持久。,五 创伤后应激障碍,临床表现 反复体验创伤性事件：无法控制回想遭受过的创伤体验，如同电影中“闪回”（flashback）。 回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻木：患者回避谈及与创伤有关的话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似乎已忘了此事。
36、有时可表现出一种“麻木”感（情感迟钝），对生活中某些重要方面不能提及和不感兴趣，对周围环境漠无反应，快感缺乏，与人相处不自然。 警觉性增高：植物性神经过度兴奋，易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作，睡眠障碍，注意力不集中。,焦虑障碍治疗,药物对焦虑障碍效果明显，应在药物控制焦虑发作的基础上配合心理治疗。常用的药物有苯二氮卓类（佳静安定、氯硝安定）、受体阻滞剂（心得安）、TAC（丙咪嗪）、SSRI（帕罗西丁、氟西丁、舍曲林、西酞普兰）、MAOI（苯乙肼、吗氯贝胺 ）、丁螺环酮。心理治疗以支持性、认知行为、分析性心理治疗为主。,焦虑症-治疗干预,与患者建立起信任关系，并营造出一个支持性的环境，以便患者
37、说出他的恐惧。要求患者列出过去和现在的一系列重要生活冲突，因为这些冲突依然是患者担心的原因帮助患者意识到那些关键的、未解决的生活冲突并且开始着手解决它们帮助患者认识到自己的恐惧实质上是非理性的学习运用生物反馈技术促使患者尽快掌握放松技术帮助患者掌握应对焦虑和分散注意力的策略（增加社交活动、谋求职业、锻炼身体）,第五节 癔症,癔症性精神障碍（意识障碍、情感爆发、癔症性痴呆、癔症性遗忘、癔症性精神病）分离障碍（DSM） 癔症性躯体障碍（运动障碍、感觉障碍） 混合性癔症躯体-精神障碍 其他或待分类癔症（流行性癔症或称癔症的集体发作、赔偿性神经症、职业性神经症）,几个概念的理解,躯体化Steckel(
38、1943) 心理痛苦（焦虑和抑郁的象征化表达）转换Fleud(1894)性心理固着内心冲突（原发性获益、继发性获益）分离Janet(1889)一些观念和认知过程从意识的主流中分离出去，转变为神经症症状躯体化症状躯体化障碍,转换症状:某生活事件或处境引起病人情绪反应，通常是明显的、强烈的，随后出现某种躯体功能障碍；躯体症状一旦出现，情绪反应便消失，且病人不能回忆其情绪和诱发情绪反应的事件,分离状态:由重大生活事件诱发的意识改变状态，事后不能回忆 1.分离性遗忘 2.分离性漫游 3.分离性木僵 4.出神与附体状态 5.分离性抽动 6.Ganser综合征 7.多重人格障碍,第六节 睡眠障碍,正常睡眠
39、,睡眠和觉醒是两个周期性的相互转化的过程，两者交替进行形成一种生物学的昼夜节律。睡眠分期：慢波睡眠与快波睡眠，慢波睡眠由浅到深分为四期，3、4期为深睡眠做梦在此快波睡眠睡眠中长时间的慢波睡眠与短时间的快波睡眠相交替，交替一次为一个睡眠周期（90分钟），每夜大约有4-5个周期成人每天需要7-8小时睡眠时间睡眠质量的好坏取决于慢波睡眠与快波睡眠的比值，舒适睡眠的比值大约是3：1,与正常年老相关的睡眠变化：1、第3、4期睡眠量减少，因此浅睡眠期增加；2、夜间醒转次数、清醒时间和片段睡眠增加；3、睡眠质量下降感；4、对睡眠觉醒循环中的变化或干扰的适应能力下降；5、睡眠觉醒周期转向早睡早起的倾向。这些正
40、常变化一般始于50岁左右,出现睡眠问题应考虑： 1、有无不良的睡眠习惯； 2、睡眠障碍是否存在尤其要考虑睡眠间歇性肢体运动症、睡鼾症和REM行为障碍； 3、对同时存在的疾病进行彻底的评估和合理的治疗了吗？这些障碍的治疗会不会破坏睡眠？ 4、有无影响睡眠的药物、镇静剂、咖啡因等； 5、有无未被发现的抑郁症、痴呆？ 6、个体的情感生活有没有什么变化？,失眠的治疗指南,良好睡眠习惯教育；（睡眠常识的教育）控制刺激；（减少与睡眠不相关的活动，因为这些行为会使人将上床与不眠、担忧、觉醒联系起来）松弛训练；睡眠限制；（提高睡眠效率）药物针对原发病治疗,第七节 自杀,自杀意念 ：有自杀想法而且愿意去死，但未
41、付诸行动自杀企图：一种未致命的自杀行动自杀姿态：成功自杀,自杀的发生率,自杀率是指一年期间每10万人中的自杀死亡的人数，发达国家为10-40人，我国大约为10人自杀占所有死亡人数1%，青年男性中自杀是意外死亡的第二位最常见原因（1991）近100年，自杀率变化很大，总体而言，呈下降趁势；发达国家男性高于女性；而发展中国家则相反；另外女性自杀未遂率较男性高3倍左右农村高于城市；男性采用暴力性质的自杀方式较多，而女性采用非暴力性质的自杀方式较多如服毒等。,自杀的原因,精神疾病原因自杀躯体疾病原因自杀非疾病人群自杀,自杀的病因,所有精神疾病都会增加自杀的危险性。其自杀危险性从大到小的排列顺序如下：抑
42、郁症（各种亚型）精神分裂症酒精中毒药物依赖器质性精神障碍（癫痫、脑外伤、轻度痴呆）人格障碍（特别是反社会性人格障碍）神经症（焦虑）,自杀的高危险疾病及其高危险因素,1、抑郁症（自杀终身危险率=15%）高危险因素：重度；长期睡眠障碍；自卑、记忆障碍、激越、男性、老年、独身、分居、社会退缩、故意自伤史；2、精神分裂症（自杀终身危险率=10%） 高危险因素：年龄较小、失业、社会退缩、故意自伤史、伴有抑郁发作、病情较重、多次复发、高智能者担心自己衰退；3、酒精依赖（自杀终身危险率=3.4%）高危险因素：男性、40-60岁高峰年龄、依赖程度重、长期饮酒史、严重的人际关系不良、抑郁情绪、身体健康状况差、近
43、四年不能胜任工作、社会退缩、故意自伤史；,自杀的心理社会因素,社会因素：19世纪法国的社会学家Durkheim提出自杀的主要原因是社会因素，他认为社会从两个方面控制个人即个体要接受他所在社会的价值观和规范，反过来社会要调节个体的目的和愿望，他提出自杀的四种类型自我中心型(egoistic)、利他主义型(altruistic)、身份丧失型(anomic)、宿命论型(fatalistic)社会对自杀的态度,模仿：集体自杀 继知名人物自杀后的自杀现象负性生活事件：亲人的死亡、重大的经济损失、失恋、婚姻破裂、考试失败职业：高社会阶层的自杀死亡率最高 非技术工人的自杀死亡率超过技术工人 低社会阶层退休男
44、性的自杀率较高 兽医外科医生、药师、牙医、农民、其他医务人员 医生中的年轻者、医学的特殊专业如精神科、麻醉科具有特别高的危险性失业,自杀的预防,三级预防： 一级预防主要是预防个体自杀倾向的发展；包括高危人群的疾病治疗、自杀工具的控制等； 二级预防指对处于自杀边缘的人进行干预即危机干预； 三级预防指对曾经有自杀未遂的人防止其再次轻生。重视自杀的预警信号：自杀大都有先兆或预警信号，如言语性或非言语性、遗嘱或信函、诡秘的行为等病人在自杀前的心理变化：思想矛盾阶段、求助阶段、绝望阶段。加强监护，特别是住院治疗正确的诊断和治疗是最好的预防,自杀的治疗,1、急诊专科治疗 服药自杀者按药物中毒处理 造成躯体
45、外伤由外科处理2、病因治疗：ECT、抗精神病药、抗抑郁药等3、心理治疗,精神药物急性中毒,一般处理原则：1、迅速了解病史并明确精神药物的种类及剂量，可通过意识障碍程度及药物测定来判断2、支持性措施：保证气道通畅；保证血容量，注意血压的变化；调节各类心律失常；控制癫痫发作；保证正常体温；预防电解质紊乱；保护肝肾功能，预防并发症。,3、清除残留药物并防止进一步吸收： （1）洗胃：1：20000高猛酸钾液或温开水，对深昏迷的患者，应先行气管插管后洗胃，处于休克状态的患者，不宜洗胃。对同时服强酸、强碱者，禁止洗胃。 （2）活性碳吸附； （3）灌肠和导泻：电解质液、甘露醇； （4）催吐,4、加强药物的排
46、泄： （1）反复使用活性碳，适宜于抗癫痫药； （2）利尿； （3）透析,5、解毒剂的应用：目前无特效解毒剂，不可滥用。 毒扁豆碱：抗胆碱酯酶药物，易通过血脑屏障，其解毒机理不清，常用剂量为2mg，稀释后静脉缓慢注射，必要时重复使用。 纳络酮：阿片受体的特异拮抗剂，主要逆转吗啡类的作用。用于麻醉品中度的急救和滥用的治疗，用于镇静安眠药及酒精中度的救治。一般用量为0.4mg-0.8mg/次，注射后1-3分钟起效，作用时间45-90分钟，多需重复给药。,并发症的处理： 1、低血压：抗精神病药通过阻断-肾上腺素受体，使周围血管阻力降低所致；镇静催眠药中毒是由于血液淤积在静脉内导致循环血量相对减少所致。 处理：补足血容量； 使用升压药；注意吩塞嗪类药引起的低血压禁用肾上腺素。,2、呼吸功能不全：超大剂量的精神药物可抑制呼吸中枢，另外，患者处于昏迷状态，呼吸道分泌物阻塞，舌后坠引起呼吸不畅导致呼吸困难。 实验室检查：PaO250mmHg。 处理：保证气道通畅；充分给氧2-4L/分，必要时加压给氧；应用呼吸兴奋剂。,
