1、肾 功 能 不 全,内蒙古医学院 病生教研室,一 概念,当各种原因引起肾功能障碍时，代谢产物堆积出现水、电解质和酸碱平衡失调，并伴有内分泌功能障碍，出现一系列病理变化，如高血压、贫血、骨营养不良等称为肾功能不全。 其晚期为肾功能衰竭,二 病因,继发性：指全身性疾病引起的肾炎,红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎,肾血管病变引起的肾小球病变,高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等,缺血时肾小管对毒物敏感性毒物引起肾血流动力学改变,互相增强损伤肾小管,三 基本发病环节,肾小球功能障碍,GFR,血流量,有效滤过压,滤过面积,少尿无尿,有效滤过压 =肾小球毛细血管内压 - （25mmhg ） （60mmhg）,（
2、囊内压 +血浆胶渗压） （10mmhg（25mmhg）,是CO的25% 皮质95%谁髓5% 血压的影响,肾小球滤过膜通透性改变,滤过膜,COP内皮细胞（有孔）,囊上皮细胞,基底膜（无孔致密）,表面覆盖一层带负电荷的薄膜,肾小球,肾小囊,滤过膜,入球小动脉,出球小动脉,肾小管功能障碍,重吸收障碍,尿液浓缩、稀释功能障碍,酸碱失衡,近曲小管功能障碍,肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿近端肾小管酸中毒（RTA-型） （由于 HCO3-重吸收障碍）,髓袢（细段）功能障碍,等渗尿、低渗尿（浓缩、稀释功能差）,集合管功能障碍,远曲小管、集合管功能障碍,远端肾小管性酸中毒（RTA-型） （由于排泌H+）代谢性酸中毒
3、（排泌HN3、H+）高血K+症管型尿、尿崩症等,问；肾功代谢性酸中毒的原因是什么？,肾小管上皮细胞,肾血流量,合成氨的原料减少（谷氨酸）,泌氨减少,肾小管泌氨减少,肾小管管腔,HCO3-,HN3,H+,HCO3-,HN3,NH4+,肾小管泌氢减少,肾小管HCO3-重吸收减少,肾小管上皮细胞损伤,碳酸酐酶,HCO3-重吸收减少,酸性代谢产物蓄积于体内, VD3,肝脏,25-羟化酶,25 -（OH）VD3,肾脏,1-羟化酶,1，25 -（OH）2 VD3,作用,促进小肠吸收钙磷促进骨钙动员促进肾小管重吸收磷,是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，不能维持机体内环境的稳定，临床上以少尿、氮质
4、血症、水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为主要特征的综合症。,GFR是发病中心环节, 少尿型、非少尿型,急性肾衰,根据尿量,少尿型,非少尿型,根据病因学,肾前性肾性肾后性,肾前性因素,特点：没有肾实质损害功能性肾衰,治疗时可以大量补液,肾灌流不足：低血容量、低血压、药物性,肾性因素,肾小管坏死,缺血中毒体液因素,肾实质损害,少尿,问：功能性与器质性肾衰如何区别？,肾实质损伤：血管、肾小球、肾小管,肾病（肾小球、间质、血管）,肾后性因素,尿路急性梗阻,（溶血、挤压伤、磺胺类药、结石、肿瘤）,少尿,特点：早期无实质损伤，早期诊断 早期治疗。,肾细胞损伤机制,ATP离子泵失灵（细胞水肿、钙超载）,氧自由基,
5、还原型谷光甘肽（膜稳定性清除）,磷脂酶活性、细胞骨架改变、凋亡激活,少尿期,危险期、12周、死亡率高, 少尿（400ml/d）、无尿（100ml/d） 低比重尿（固定）、尿钠含量,血尿、尿Pr（+）、管型尿, 氮质血症：NPN（BUN、肌酐、尿酸）,消化、精神等症状, 高钾血症：是最危险的并发症。心律失常 室颤、心脏骤停。,原因：少尿、组织分解、酸中毒、低钠,问：如何处理？,水中毒：低钠血症、水潴留 稀释性低血钠、缺钠性低血钠, 代谢性酸中毒：影响：血K+、CO、Bp,原因：酸性产物、肾泌H+、HN3、 HCO3- 重吸收,多尿期,尿量400ml/d，好转，持续约一个月平均尿量10003000
6、ml/d,机制,肾血流恢复、GFR恢复、原尿,肾小管功能恢复差、重吸收差,间质水肿消退、阻塞解除消失、管通,渗透性利尿，由于溶质浓度升高,恢复期,6个月1年，肾小管的修复慢、如严重破坏，再生修复不全转为慢性。,各种慢性肾实质损伤、肾单位进行性破坏，当残存肾单位不能充分排出代谢废物，维持内环境恒定，引起泌尿功能障碍，水电解质、酸碱平衡紊乱，肾内泌功能障碍的病理过程。,特点：病程慢长 问：为什么？结局差，以尿毒症而告终。,凡能引起肾实质损害的疾病，最终都可导致慢性肾衰。,原发（肾疾病）,慢性肾小球肾炎 占5060%,肾盂肾炎,多囊肾、肾结核,继发（全身疾病）：系统性红斑狼疮、高 血压、糖尿病、肾动
7、脉硬化等, 尿路梗阻,上尿路梗阻（肾盂积水、肾结石、输尿 管结石、狭窄）,下尿路梗阻（前列腺肥大、肿瘤、尿 道结石）,问：如何区别？,键存肾单位学说：, 肾小球过度滤过学说,键存肾单位血流肾小球滤过长期发生纤维化、硬化促使肾功能衰竭, 矫枉失衡学说（后讲）,以上学说是键存肾单位学说补充,键存肾单位的多少是决定慢性肾衰发展的重要因素,肾单位功能丧失的机制,原发肾病：炎症反应、缺血、免疫反应、 梗阻等,继发性进行性肾小球硬化、间质纤维化,肾功能进行性破坏的风险因子： 肾素-血管紧张素系统（血管紧张素转 换酶抑制剂保护肾脏的作用） 氧化应激、蛋白尿、醛固酮,肾小球超滤系数（Kf）肾小球COP壁对水
8、通透性（LP）肾小球COP总面积（A） Kf代表肾小球通透能力,发病过程（分期）,（肾功能）,内生肌酐清除率占正常值的%,30%,NPN,（临床表现）,30%,无症状,代偿期（肾储备能力降低期）,害损2050%,25%,60%,肾功能不全期,20%,80%,5070%,肾功能衰竭期,7090%,尿毒症期,90%以上, 代偿期,健存肾单位代偿肥大维持内环境恒定肾储备能力降低，虽无临床表现，但适应能力差，不能耐受额外负担（感染、创伤、失血等）, 肾功能不全期,轻度、中度氮质血症，夜尿、多 尿，酸中毒、贫血。, 肾功能衰竭期,重度氮质血症，各种临床表现加重，出现钙、磷代谢紊乱。, 尿毒症期,晚期严重
9、阶段，出现全身中毒症状各系统功能衰竭。,结论：慢性肾衰是逐渐恶化的过程。 长时间的内环境恒定是靠健存肾单位 代偿维持的。, 尿的变化,机制：残存肾单位血流量代偿 肾小管重吸收功能障碍 渗透性利尿 ：溶质,等渗尿要保证溶质的排出，必须多尿,尿成分的变化,蛋白尿：滤过多，重吸收少血尿：基底膜破坏，尿中有红细胞脓尿：尿中出现大量变性白细胞,水、电解质、酸碱失衡,水代谢障碍,肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围窄，由于浓缩、稀释功能差造成。,容易出现水潴留（水肿）、水不足（脱水）,处理注意,钠代谢障碍,容易出现（低钠血症、钠潴留）,正常人 尿钠变动范围 0500mEg肾衰 尿钠变动范围 2570mEg
10、,肾重吸收钠减少有关因素：,渗透性利尿排钠多,毒物抑制肾小管重吸收钠,钾代谢障碍,长时间维持正常,低钾：厌食、呕吐、腹泻反复使用利尿剂,高钾：少尿，严重感染、代酸，药物等,代谢性酸中毒,钙、磷代谢障碍,血磷，血钙，引起肾性骨营养不良,说明矫枉失衡学说,由于体内某些溶质（磷）某些体液因子调节（PTH）得到“矫正”,问：快速纠正酸中毒会出现手足抽搦吗？, 氮质血症,BUN 常用指标、占一半 1020mg%,肌酐 肌酐清除率判断肾功能 0.91.8mg%,尿酸 35mg%, 肾性高血压, 肾性贫血与出血,97%病人伴有贫血，往往是就诊的信号,肾功能衰竭，代谢产物与内源性毒物在体内潴留，水、电解质、酸碱失衡，某些内分泌功能失调，从而引起一系列自身中毒症状，称尿毒症。,是急性和慢性肾衰的晚期，是多种肾病发展的最终结局。,机制,是多种毒性物质中毒引起，现有200多种毒物。,机体变化,神经系统：昏迷、脑水肿。下肢麻木、灼痛,心血管系统：心衰、心律紊乱、心包炎,呼吸系统：深而慢，呼出的气体有氨味,消化系统：厌食、恶心、呕吐、溃疡、出血,内分泌系统：性功能障碍，闭经、阳萎,皮肤变化：瘙痒、黄褐色、尿素霜,免疫功能障碍：血淋巴细胞减少，感染多发性,物质代谢紊乱：低蛋白血症、糖耐量,治疗,缓解病情,透析疗法,肾移植,Thank You！,
