1、1,股骨颈骨折手术患者多模式镇痛治疗,昆明市中医医院麻醉科,2,一股骨颈骨折,3,二骨科疼痛,疼痛是骨科医生面临的常见临床问题,骨折引起疼痛的原因：,4,三疼痛的概念,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1. 转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2. 传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3. 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4. 感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,5,人类第五大生命体征,10月11日,“世界镇痛日”,6,超过230万美国人（77%）每年经历术后疼痛 80%的患者报告疼痛为中-重度超过50%的患者报告术后镇痛不足,Warfiel
2、d CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,77%,镇痛不足现象普遍存在,7,疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),8,四疼痛对机体的影响,消化、泌尿系统 呼吸系统神经系统 循环系统凝血功能 免疫系统,1,2,3
3、,4,5,6,9,五疼痛引起的结果,1.心理、生理伤害2.并发症发生率增加3.延长术后恢复时间4.医疗费用增加5.转为慢性疼痛,10,六常见骨科手术的疼痛程度,疼痛程度 骨科手术类型轻度疼痛 关节清理、局部软组织手术、 内固定取出等中度疼痛 关节韧带重建、脊柱融合术、 椎板切除术等重度疼痛 骨肿瘤手术、关节置换术、 骨折内固定术、截肢术等,11,随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因，积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。,12,七股骨颈骨折手术患者 围术期疼痛阶段,1.术前疼痛：骨折、软组织挫伤、血肿2.手术中：麻醉下几乎无痛
4、3.术后疼痛：,13,3.术后疼痛：术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激；术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动。,14,八治疗现状,1.术前疼痛治疗：病房口服给药，麻醉医生 很少参与。2. 手术中：麻醉下几乎无痛。3.术后疼痛治疗：硬膜外镇痛、静脉镇痛、 皮下镇痛。（模式单一）4.发生急性疼痛采取单次给药。,15,九.镇痛要求,1.全程镇痛2.改善静息痛的同时最大可能地改善运动痛3.有利于早期功能锻炼；4.对主动运动功能影响小，减少静脉血栓形成。5.预防外周和中枢敏化，有效 预防慢性手术后疼痛。,16,十.镇痛的发展,时间
5、镇痛方式80年代 肌注阿片类药物（杜冷丁）90年代 硬膜外注射吗啡90年代后 PCA时代，包括PCIA和PCEA现在 超前镇痛、个体化镇痛、 多模式镇痛,17,十一.超前镇痛,在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻滞外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。,18,十二.个体化镇痛,不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存 在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械的套用固定的药物方案。,19,十三.多模式镇痛治疗,联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法，由于每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的镇痛效应并减少副作用。,2
6、0,1.镇痛药物的联合应用：,21,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药,PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA,中医治疗,针灸、按摩,2.镇痛方法的联合应用,22,各种镇痛方法的比较,23,十四.镇痛治疗方案制定,参考股骨颈骨折临床路径2009版标准住院日1018天,24,1.术前评估：包括相关病史、药物治疗史、体检结果等。2.制定围术期的镇痛治疗方案3.评估镇痛治疗效果及不良反应， 调整镇痛治疗方案。,25,4.参考因素：手术方法及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。5.疼痛治疗计划的制定原则： 超前
7、镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,26,十五.采用视觉模拟评分（VAS）,27,十六.各项评分系统,镇静水平： 0分=清醒；1分=呼之睁眼； 2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；副作用： 恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等VAS法： 0-10分，1-3为轻度； 4-7为中度；7以上为重度；运动障碍： 0= 无，可抬腿； 1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ；感觉障碍： 感觉消失、感觉减退、 痛觉高敏、 痛觉异常,28,十七.镇痛流程,术前镇痛流程,术中麻醉,术后镇痛流程,围术期镇痛流程,29,1.术前镇痛流程,患者入院（明确诊断、完善检查） 麻醉介入（整体评估、各项评分系统） 镇痛治疗（再次各项评分系统）
8、沿用或更改镇痛治疗 按时给药及评分,30,2.术前镇痛方案,（1）镇痛要求：维持VAS评分：3分镇静：0分无感觉障碍、运动障碍最少的副作用,31,疼痛缓解,+强阿片药物（羟考酮5mg/吗啡缓释片10mg）,3,如疼痛持续或加重,+弱阿片类（可待因15mg/曲马多50mg）,2,如疼痛持续或加重,1,非阿片类（塞来昔布40mg/ 双氯芬酸50mg),（2）起始镇痛首选： 口服镇痛 （简便、 费用低） “镇痛三阶梯”治疗原则 按时给药,32,（3）口服治疗调整阶段，VAS评分较高， 可间断加用静脉镇痛或肌注镇痛 选择药物： COX-2抑制剂（帕瑞昔布钠40mg） 弱阿片类（哌替啶50mg或芬太尼0
9、.1mg）,33,（4）若上述镇痛方法均效果不佳， 可考虑选择“神经阻滞镇痛” （良好的镇痛、最少的副作用）（5）采用术前镇痛表记录 观察至少：2次/天,34,术前镇痛表,35,3.术 中,(1)采取合适的麻醉方法(2)术中保证患者手术无痛(3)制定合理的术后镇痛方案,36,4.术后镇痛流程,基础镇痛（皮下镇痛、硬膜外镇痛） 术后镇痛评估（各项评分系统） 沿用或增加镇痛治疗 再次镇痛评估（各项评分系统） 按时给药及评分,37,5.术后镇痛方案,（1）髋关节置换术后要求：术后第2天，患者于病床上活动关节，术后第7天，患者可下地进行功能锻炼。（良好的镇痛及无感觉、运动障碍）（2）基础镇痛首选：PC
10、SA或PCEA,38,基础镇痛处方,硬膜外镇痛,皮下镇痛,舒芬太尼100ug氯诺西康32mg阿扎司琼10mg+0.9%NS至100ml输注速度：2ml/hPCA：1ml/次 （锁定30min),罗哌卡因300mg芬太尼0.3mg+0.9NS至100ml输注速度：2ml/hPCA：1ml/次（锁定30min),39,（3）基础镇痛效果不全，加用 口服镇痛，按时给药（4）发生急性疼痛时，单次加用 静脉镇痛或肌注镇痛,40,（5）基础镇痛使用4872h后， 使用口服镇痛，按时给药（6）使用术后镇痛表观察、记录 观察至少：2次/天,41,术后镇痛表,42,十八.特殊疼痛病人的监护,指定专门的或参与疼痛
11、治疗工作的医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，副作用及处理方法和结果，调整疼痛治疗方案。,43,十九.管理模式和运作,疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。有条件可成立全院性或包括外系科室主治医师和护士参加的疼痛管理组。,44,工作范围包括：治疗围术期疼痛和创伤疼痛；推广镇痛必要性的教育和疼痛评估方法；提高手术病人的舒适度和满意度；降低术前、术后并发症。,45,二十.无痛病房及无痛医院的建立,“无痛病房”即“规范化管理病房疼痛”，是指通过对疼痛的标准化、规范化治疗管理，增加手术的整体效果，有效降低相关药物的毒副作用，尽量将疼痛控制在微痛、甚至无痛的范围内。,46,规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，个体化的镇痛方案，将会使患者安全、顺利、平稳、舒适地度过手术期。麻醉医生应发挥自身优势，多科室合作治疗，为患者提供最好的镇痛治疗。,47,谢 谢！,
