1、第二章 眼的解剖生理,上海市第一人民医院眼科 吴星伟,视觉系统,右侧眼球及眶腔矢状断,第一节 眼 球 (eye ball),眼球,眼球 = 照相机 ?,眼球的位置,位于眼眶前部借眶筋膜、韧带与眶壁联系周围有眶脂肪垫衬前面有眼睑后部有眶骨壁眼球平视正常突出于外侧眶缘 12-14mm突出度与人种、屈光、颅骨发育有关正常情况下双眼差不超过 2mm,第一节 眼球 (eye ball),两个不同弯曲半径的球面对合而成前面:透明的角膜（弯曲半径较小）后面:白色的巩膜（弯曲半径较大）眼球前后径： 24mm眼球垂直径： 23mm眼球水平径： 23.5mm,一、眼 球 壁,外层（纤维膜）角膜 (cornea)
2、前 1/6 透明巩膜（sclera)后 5/6 瓷白中层（血管膜）虹膜 (iris)睫状体 (ciliary body)脉络膜 (choroid)内层 视网膜 (retina),（一）角膜 (cornea),角膜横径： 11.5-12 mm角膜垂直径： 10.5-11 mm角膜直径 13mm 异常角膜前表面曲率半径： 7.8mm角膜后表面曲率半径： 6.8mm角膜中央部厚度： 0.5-0.55mm角膜周边部厚度： 1.0mm角膜相当于 43 屈光度的凸透镜,角膜组织学,上皮细胞层：厚约35m 5-6层鳞状上皮，细胞再生能 力强，损伤后不留瘢痕前弹力层(Bowman膜）： 厚约15m，一层均质无
3、细胞 成分的透明薄膜 无再生力基质层：厚约500m 200 层 排列整齐的胶原纤维束薄板后弹力层 (Descemet 膜) 10-20m 可再生内皮细胞层：厚约 5m 一层六角形扁平细胞，无再生,角膜组织生理学,表面泪液膜防角膜干燥保持平滑及光学特性角膜无血管，上皮无角化，组织结构排列规 则有序，可维持其透明性重要的屈光间质：相当 43 屈光度的凸透镜内皮细胞具房水屏障功能使角膜处脱水状态角膜营养代谢主要来自角膜缘血管网和房水代谢需氧 80% 来自空气，5% 来自房水 15% 来自角膜缘血管网富含三叉神经的眼支末梢，感觉十分敏锐,（二）巩膜（sclera）,质地坚韧，瓷白色致密相互交错的胶原纤
4、维组成表面被眼球筋膜包裹，前面覆盖球结膜后部与视神经交接处分为两层 内 1/3 成网眼状称巩膜筛板 外 2/3 移行于视神经鞘膜巩膜厚度：眼外肌附着处最薄 0.3mm 视神经周围处最厚 1.0mm,巩膜组织生理学,表层巩膜巩膜实质层棕黑板层巩膜血管神经主要在表层表层易发生炎症疼痛明显巩膜深层炎症病情较为迁延,（三）角巩膜缘（limbus),角膜与巩膜的移行区宽约 1mm前界起于角膜前弹力层的止端后缘为后弹力层的止端眼内手术的常用切口标志部位含有小梁网与 Schlemm 管等结构,（四）前房角 (anterior chamber angle),位于周边角膜与虹膜根部的连接处，房水排出的通道角巩膜
5、缘内面凹陷称巩膜内沟，内有： 小梁网:多层束状或板片状 交叉网孔样结构 Schlemm 管: 由若干小腔隙相互吻合而成 围绕前房角一周的房水输出通道 内壁一层内皮细胞与小梁网相隔 外壁 25-35 条集液管与房水静 脉沟通,（五）葡萄膜（uvea）,血管膜或色素膜虹膜(iris) 睫状体 (ciliary body)脉络膜 (choroid),虹 膜 (iris),圆盘状膜自睫状体伸展到晶状体前面将眼球前部腔隙隔成前后房悬在房水中中央为瞳孔 (pupil) ： 2.5-4 mm收缩与放大可调节进入眼内的光线大小与生理与病理状态有关虹膜根部薄弱：挫伤时易从睫状体离断,虹膜组织学, 基质层:疏松结
6、缔组织和色素细胞组成框架 血管与神经走行其间 瞳孔括约肌 (平滑肌) 环形分布瞳孔缘 副交感 基质内色素多少决定虹膜的颜色 色素上皮层:分两层含致密黑色素 瞳孔开大肌 (平滑肌)：在前层受交感神经支配 瞳孔领:后层RPE在瞳孔缘向前翻转呈黑色花边,虹膜的生理,含有副交感神经支配的括约肌及交感神经支配的散瞳肌二种肌肉相互协调可根据外界光线强弱调节瞳孔的大小 从而调节进入眼内光线保证成像清晰虹膜还含有丰富的神经纤维网 如发生炎症将会产生明显的眼痛,睫 状 体 (ciliary body),虹膜根部与脉络膜之间环状组织宽约 6-7mm前 1/3 肥厚，称睫状冠（pars plicata) 宽约 2m
7、m ，富含血管 睫状突：表面 70-80 个纵行放射状皱褶后 2/3 薄而平坦称睫状体扁平部(pars plicata) 其与脉络膜连接处称锯齿缘 (ora serrata) 为睫状体之后界,虹膜、睫状体及晶状体（后面观）,脉 络 膜 (choroid),前起锯齿缘后止于视盘周围厚 0.25mm具丰富的血管与色素细胞外侧为大血管层中间为中血管层内侧为毛细血管层借玻璃膜与视网膜 色素上皮连接,脉 络 膜,与巩膜牢固附着三处： 巩膜突 涡静脉出口 视神经其他部位为潜在腔隙 称脉络膜上腔睫状后长后短动脉 与睫状神经经脉络膜上腔,脉络膜生理功能,血液供应极为丰富：称眼球的血库营养视网膜外层、晶状体和玻
8、璃体作用还具有排泄代谢废物和毒性物质的功能含淋巴细胞与吞噬细胞可产生免疫功能丰富的色素良好的遮光保证了清晰成象,（六）视网膜 (retina),是一层象纸一样菲薄组织位于脉络膜内侧正常人眼底外观上呈橘红色明亮而具有光泽系由于其下面为含有丰富血 管的脉络膜视网膜内面正对视轴处为颜 色稍深的黄斑部(macula)直径 1-3mm，富含叶黄素其中心反光点为一小凹 称中心凹(fovea),眼底的外观,视盘 (optic disc),视神 经乳头 (optic papilla)黄斑鼻侧 3mm 处直径1.5mm 1.75mm 橙红色的圆形盘状结构是视网膜神经纤维和血管 出入眼球的部位其中央漏斗状为生理凹
9、陷视盘中央为四支视网膜动 脉与静脉伴行走向周边部维持视网膜营养的保证,视网膜的组成,视网膜由胚胎期神经外胚叶形成的视杯发育而来，分内外二层视杯外层形成单一的视网膜色素上皮层 (RPE)外层为排列整齐单层六角形细胞 含大量色素，有吸收光能、吞噬和屏障的功能视杯内层分化为神经感觉层 (neurosensory) 起视觉的感受和传导作用内外层之间连接疏松，病理情况下易分离,视网膜组织学,视网膜是大脑组织的外延部分一层薄而透明结构极复杂的 神经性组织紧紧地贴在眼 球内表面由外向内可分 十层，分别为：,视网膜外层,视锥视杆细胞层（光感受器细胞层）为第一级神经元,由光感受器细胞内、外节组成锥细胞司明视觉与
10、色觉 鸡杆细胞司暗视觉 鹰外界膜：为一薄网状膜，光感受器细胞与Muller细胞的结合处外核层：由光感受器细胞核组成外丛网状层：为疏松网状结构 系光感受器细胞与双极细胞与水平细胞形成突触的部位,视网膜内层,内核层：由双极细胞、水平细胞、无长突细胞及 Muller细胞的细胞核组成内丛状层：双极细胞、无长突细胞和神经节细胞相互接触形成突触的部位神经节细胞层：神经节细胞核神经纤维层：神经节细胞轴突内界膜：介于视网膜与玻璃体间的一层薄膜，属于Muller细胞的基底膜,视网膜色素上皮生理功能,摄取、储存和代谢维生素A，进行光化学作用 吞噬视网膜细胞外节脱落的盘膜与代谢废物，经过水解溶酶的消化排出视网膜组织
11、 合成粘多糖等细胞外间质，以保证与视网膜，神经上皮间的粘合，起到支持感光细胞的作 吸收、转运脉络膜血液中的液体、盐及多种营养与代谢物质 输送到视网膜感光细胞以供养 细胞中含有较多的色素，可以遮挡透过巩膜来的光线，以保证感光细胞对影象的分辨力,Retinal Epithelial Cells :,黄斑组织学,当人死后不久组织即变为黄色,故名黄斑黄斑直径仅 1-3mm 90% 以上锥细胞集此视网膜营养依靠脉络膜毛细血管层供应黄斑神经纤维大约占视神经全部纤维一半这种精细的结构保证了视觉信息以最快而直接方式传递大脑中枢故黄斑是中心视力最敏锐处,一旦损坏丧失视功能,黄斑中心凹,黄斑区中央的浅漏斗状小凹，
12、相当于眼底检查时所见到的发光小点，直径仅有 0.2mm 该区视网膜最薄，感光细胞只有高度密集的又细又长视锥细胞，密度每平方 mm 14.73 万视网膜的其它各层均向旁侧散开呈斜坡状每个锥细胞与一个双极细胞接 又与一个神经节细胞相连接中心凹以外锥细胞逐渐减少杆细胞逐渐增多,视网膜信息的处理过程,主要是依靠三级神经元来完成最外层为第一级神经元 是接受转变光化学刺激的神 经上皮细胞居于内层的为第三级神经元 是传导神经冲动的神经节 细胞，其轴突汇集形成视神经第二级神经元由双极细胞、水平细胞及无长突细胞、网间细胞及苗勒氏细胞组成位于第一、第三级神经元之间起联络作用,视网膜信息的处理过程,光感受器细胞接受
13、光线照射刺激后，其中的视色素发生光化学变化 继而产生生物膜电位改变,并形成神经冲动通过第二级神经元双极细胞等传到神经节细胞 最后通过视神经沿视路到达大脑枕叶视觉中枢而产生视觉,（七）眼底的血眼屏障,外屏障：脉络膜-视网膜屏障 色素上皮细胞-玻璃体膜-脉络膜复合体 脉络膜毛细血管 管壁微孔内屏障：血-视网膜屏障 视网膜毛细血管内皮细胞 封闭小带、紧密连接、周细胞若眼底屏障出现病变会发生： 渗出、水肿甚至出血 明显影响视网膜功能,二、眼球内容,（一）房水(aqueous humor)（二）房水循环途径（三）晶状体 (lens)（四）玻璃体（vitreous body),眼内透明液体充满前后房总量占
14、眼内容积的4%前房（anterior chamber) 容积：0.2ml 中央部深 2.5-3mm 周边部渐浅后房（posterior chamber) 容积： 0.06ml维持眼内组织代谢 调节眼压,（一）房水 (aqueous humor),（二）房水循环途径,睫状突分泌进入后房越过瞳孔进入前房80% 从前房角小梁网进入 Schlemm 管通过外壁集液管与房水静脉沟通汇入巩膜表面的睫状前静脉回流血循环15% 从房角睫状带经由葡萄膜引流5% 通过虹膜表面隐窝吸收,（三）晶状体 (lens),双凸透镜状，晶状体悬 韧带与睫状体联系固定前表面曲率半径：10mm后表面曲率半径：6mm前后交界处称赤
15、道部两顶点称前后极 直径： 10mm中央部厚度：4mm,晶状体生理,晶状体无血管营养来自房水与玻璃体晶状体囊代谢转运十分重要晶状体囊受损或房水代谢发生变化时晶状体发生混浊形成白内障晶状体重要屈光间质相当 19D凸透镜具又独特的屈光通透和折射功能可滤过部分紫外线对视网膜有保护晶状体悬韧带通过睫状肌收缩完成眼调节,（四）玻璃体（vitreous body),为透明的胶质体充满于玻璃体腔主要成分：水 99%正常呈凝胶状态代谢缓慢不能再生随年龄胶原纤维支 架结构塌陷或收缩 而液化,玻璃体的生理意义, 无血管 营养来自脉络膜与房水 支持视网膜屏障与眼球壁 屈光作用 屈光间质混浊的临床意义 外伤与手术玻璃
16、体丢失后 空间将由房水填充,第二节 视路与瞳孔反射路,一、视路(visual pathway),视路(visual pathway) 视觉信息从光感受器开始到大脑枕叶皮层视觉中枢的通路临床上从视神经出发，经视交叉、视束、外膝状体、视放射到视觉中枢的神经传导通路,（一）视神经 (optic nerve),视神经从视盘起至视交叉前脚全长40mm 根据穿 行部位，可分为： 眼内段:长约1mm，神经节细胞轴突束 眶内段:长约25-30mm，位肌锥内S弯曲 管内段:长约6-10mm通过颅骨视神经管 颅内段:长约10mm，至视交叉前脚前一段视神经虽不长，但穿行部位多且较为狭小 一旦损伤往往较难恢复,视神经
17、组织学特点,筛板前视神经纤维无髓鞘较透明 筛板后有髓鞘较球内段粗视神经纤维有髓鞘，无雪 旺氏神经膜，无再生功能软脑膜分隔视神经纤维形成纤维束血管以黄斑纤维为主，约25视神经纤维担负5视野,视神经特点,视神经的外面有神经鞘膜包裹是由三层脑膜即颅内的硬脑膜蛛网膜 与软脑膜延续而来硬脑膜下与蛛网膜下间隙前端是盲端 止于眼球后面鞘膜间隙与大脑同名间隙相同充有脑脊液 临床上颅内压增高时常可引起视盘水肿眶深部感染可累及视神经周围间隙 扩散到颅内,（二）视交叉 (optic chiasm),两侧视神经交汇处呈长方形来自两眼视网膜鼻侧纤维交叉到对侧来自两眼视网膜颞侧的纤维不交叉,视交叉与周围组织的解剖关系,前
18、上方为： 大脑动脉及 前交通动脉 两侧为： 颈内动脉 下方为脑垂体 后上方为： 第三脑 室,（三）视束（optic tract),视神经纤维颈经交叉后重新排列自视交叉开始绕大脑角至外侧膝状体同侧颞下象限及对侧鼻下象限的神经纤维居视束的腹外侧同侧颞上象限及对侧鼻上象限的神经纤维居视束的腹内侧黄斑部纤维居视束背部,（四）外侧膝状体 (lateral geniculate body),位于大脑角外侧视网膜神经节细胞发出的神经纤维与外侧膝状体的神经节细胞形成突触换神经元后再进入视放射视网膜上部神经纤维居腹内侧视网膜下部神经纤维居腹外侧黄斑部纤维居背侧,（五）视放射(optic radiation),神
19、经纤维向后通过内囊和豆状核后下方呈扇形散开同时分成背侧、外侧及腹侧三束最终止于视觉中枢来自视网膜上部的神经纤维居背部来自视网膜下部神经纤维居腹部来自黄斑部的纤维居中部,（六）视皮质(visual cortex),位于大脑枕叶皮质Brodmann分区的17、18、19区每侧与双眼同侧一半的视网膜相关连如左侧视皮质与左眼颞侧和右眼鼻侧视网膜相关连交叉纤维在深颗粒层不交叉纤维在浅颗粒层,二、瞳孔反射路,基本概念： 光反射（light reflex)： 当光线照射一侧眼时 引起两侧瞳孔缩小的反射光线照射侧眼的瞳孔缩小 直接光反射光线照射对侧眼的瞳孔缩小 间接光反射,（一）瞳孔反射传入路,传入路纤维开始
20、与视觉纤维伴行至视交叉分交叉与不交叉纤维进入视束光反射纤维在外侧膝状体前离开视束经四叠体上丘臂入中脑顶盖前区，至顶盖前核在核内交换神经元后一部分纤维绕中脑导水管到同侧E-W核另一部分经后联合交叉到对侧 E-W核,（二）瞳孔反射传出路,瞳孔反射传出路由两侧E-W核发出的纤维随动眼神经入眶至睫状神经节交换神经元后由节后纤维随睫状短神经到眼球内瞳孔括约肌,第三节 眼眶与眼附属器,一、眼眶(orbit)二、眼睑(eye lids)三、结膜(conjuncti)四、泪器 (lacrimal apparatus)五、眼外肌 (extraocular muscles),一、眼眶 (orbit ),眼眶为四边
21、锥形的骨窝成人眶深：40-50mm 容积：25-28ml眼眶由7块骨构成： 额骨、碟骨、筛骨、 泪骨、腭骨、上颌骨、颧骨,(orbit ),眶外侧壁较厚，边缘稍偏后另外三壁骨质较薄，易骨折与额窦、上颌窦、筛窦毗邻 副鼻窦病变时眶内而受累,(一) 视神经孔和视神经管,视神经孔:位于眶尖部的圆孔 直径4-6 mm视神经管:由视神经孔向后内侧通入颅腔 长 4-9 mm管中有视神经、眼动脉及交感神经通过,(二) 眶上裂 (superior orbital fissure),位视神经孔外下方眶上壁和眶外壁分界处与颅中窝相通,长约22mm 通过的结构： 第III、IV、VI脑神经 第V脑神经的第一支 眼上
22、静脉 脑膜中动脉的眶支 睫状神经交感根与感觉 根纤维,(三) 眶上裂综合征,症状包括：眼球固定、瞳孔散大第V脑神经第一支分布区的感觉障碍有时可发生：麻痹性角膜炎、眶内静 脉回流障碍与眼球突出,(四) 眶下裂 (inferior orbital fissure),位于眶外壁和眶下壁之间 通过的结构： 第V脑神经的上额支 眶下动脉、静脉 颧神经 蝶腭神经节分支 至翼腭丛的眼下静脉分支,二、眼睑 (eye lids),眼睑(eye lids),呈帘状结构，上脸较下脸宽大；眼脸能遮盖眼眶出口，覆盖眼球前部，保护眼球功能反射性闭合动作，可使眼球避免强光的刺激和异物的侵害经常性瞬目运动：可及时地去除眼表面
23、的尘埃或微生物，将泪液均匀散布角膜表面形成泪膜防止角膜干燥： 睑缘长有睫毛，可以除却灰尘及减弱强烈光线的刺激,皮肤层：柔薄易形成皱褶皮下组织层：疏松结缔组织和少量脂肪肌层： 眼轮匝肌（横纹肌）面神经支配 司眼睑闭合 提上睑肌：动眼神经支配，提起上睑开启睑裂 睑板层 致密结缔组织形成的半月板结构两端借内外呲韧带固定眼眶内外侧眶缘上结膜层,眼睑的组织结构,三、结膜 (conjunctiva),睑结膜(palpebral conjunctiva) 与睑板牢固黏附，不能被推动球结膜(bulbar conjunctiva) 最薄和最透明的部分，可被推动穹隆结膜(fornical conjunctiva)
24、 组织疏松多皱褶，便于眼球活动,四、泪器 (lacrimal apparatus),泪腺(lacrimal gland)位于眼眶外上方的泪腺窝里长20mm，宽12mm 排出管10-12根开口于外侧上穹隆结膜，分泌泪液泪道(lacrimal passages)泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管,五、眼外肌 (extraocular muscles),4条直肌：均起自眶尖总腱环上、下直肌：与视轴23 收缩时上或下转外内转内旋或外旋内外直肌：内转或外转上下斜肌：与视轴51 收缩时主要作用是内旋和外旋次要作用是上斜肌下转外转下斜肌作用是上转和外转,眼球外肌（上面观）,眼球外肌（外侧观）,第四节 眼部的血管与
25、神经,一、 眼球的血管,（一）眼球的动脉（二）视网膜中央动脉（三）睫状血管（四）视网膜的毛细血管（五）眼球的静脉（六） 血眼屏障,（一）眼部的动脉,眼球的血供来自于眼动脉眼动脉自颈内动脉分出后经视神经管入眶后分成两个独立的系统一是视网膜中央血管系统二是睫状血管系统视网膜的血液供应即来自于以上不同的二套循环,（二）视网膜中央动脉 (central retinal artery,CRA),系眼动脉眶内段的分支于眼球后9-12mm处从内下或下方进入视神经中央穿出视盘后分为视网膜颞上、颞下、鼻上、鼻下4支走行于视网膜神经纤维层内，逐渐分支到周边 CRA系终末动脉，供给视网膜内五层营养,（三）睫 状 血
26、 管,睫状后短动脉 (short posterior ciliary artery)睫状后长动脉 (long posterior ciliary artery)睫状前动脉(anterior ciliary artery),视网膜外五层的血供特点,视网膜外五层的营养来自睫状血管系统供应的脉络膜循环脉络膜毛细血管有许多窗孔 因此许多物质可以自由通过视网膜色素上皮细胞之间存在紧密连接 因此可以阻止大分子物质进入视网膜小分子营养物质、氧份可以从脉络膜毛 细血管经玻璃膜和 RPE 层向视网膜弥散,视网膜内五层的血供特点,视网膜内五层的营养来自CRA的直接供应系眼动脉的分支由视盘中央穿入眼内后 不断分支逐
27、渐变细，最后形成广泛 分布于视网膜内五层的毛细血管网在黄斑部吻合成环状，而不到中心区 中心凹约0.5mm 直径范围为无血管区 此处营养依靠脉络膜血管少数人睫状视网膜动脉（睫状后短动脉）,（四）视网膜的毛细血管,毛细血管网是视网膜内五层物质交换场所分深浅两层： 深层分布于内核层浅层分布神经纤维层内与视神经节细胞层视网膜毛细血管的内皮细胞间有紧密连接因此血管内的大分子物质不能通过小分子物质及氧份可通过被视网膜组织利用毛细血管逐渐汇合形成视网膜中央静脉 也经视盘中央穿出眼球,（五）眼球的静脉,视网膜中央静脉 (central retinal artery,CRV) 与CRA伴行经眼上静脉或直接 回流
28、到海绵窦涡静脉(vortex vein)眼球赤 道部后方4-6条 汇集脉络膜和部分虹膜睫状 体的血液，在直肌之间距角 膜缘20mm处斜穿出巩膜 经眼上下静脉回流到海绵窦,（六）血眼屏障,血液与眼球屈光介质间非直接接触 而是被一些特殊的细胞及连接分隔使血液中的大分子物质及血细胞 不能进入屈光间质但一些小的营养分子可自由进入从而既能保证眼球透光清晰给眼球的屈光介质提供必要的营养,眼底的血眼屏障,系由玻璃体膜、视网膜色素上皮细胞 视网膜感光层、视网膜毛细血管内皮 细胞及其相互间的连接组成是人眼维持正常功能的必要条件若屏障出现病变，眼底会渗出、水肿 甚至出血，明显影响到视网膜的功能视力会明显受损,二、
29、眼部的神经,（一）与眼有关的 6对脑神经（二）睫状神经节（ciliary ganglion)（三）鼻睫状神经（nasociliary nerve),（一）与眼有关的6对脑神经,第II 视神经第III 动眼神经 支配眼内肌、提上睑肌、四条眼外肌第IV 滑车V神经 支配上斜肌第V 三叉神经 司眼部感觉第VI 外展神经 支配外直肌第VII眼面神经 支配眼轮匝肌,（二）睫状神经节（ciliary ganglion),视神经外侧，总腱环前10mm处节前纤维由三个根组成： 长根为感觉根：鼻睫状神经发出 短根为运动根：由动眼神经发出 含副交感神经纤维 交感根：由颈内动脉丛发出 支配眼血管的舒缩节后纤维即睫状
30、短神经：球后麻醉阻断,（三）鼻睫状神经（nasociliary nerve),第V对脑神经 眼支的分支司眼部感觉眶内又分出： 睫状节长根 睫状长神经 筛后神经 滑车下神经,睫状长神经（ long ciliary nerve),球后分两支分别在视神经两侧穿过巩膜入眼内有交感神经纤维加入行走于脉络膜上腔司角膜感觉交感神经纤维分布于睫状肌和瞳孔开大肌,睫状短神经（short ciliary nerve),为混合纤维，共6-10支视神经周围穿入巩膜，行走于脉络膜上腔 前行到睫状体组成神经丛由此发出分支司虹膜睫状体和巩膜的感觉副交感神经纤维分布瞳孔括约肌及睫状肌交感神经纤维分布于眼球内血管 功能：司眼血
31、管的舒缩,小 结,第三章 眼科检查法,概 述,眼科检查法包括病史采集、眼部检查及体征的发现与认识许多眼部检查都要依靠被检查者有意识的合作来提供信息，所以又称主观检查对于体征的发现与认识则称为客观检查通科或非眼科的专科医师应当掌握病史采集和一些比较简单的检查方法对一些特殊的专科检查应当知道其意义与用途,第一节 眼科病史采集,一般眼病患者的主觉症状可分为以下三方面： 1.视力障碍：例如看远或看近不清楚，视物变 形、变小、变色、夜盲、复视、视野缩小及 眼前出现黑影等 2.感觉异常：如疼痛、畏光、痒与异物感等 3.外观异常：如充血、出血、分泌物、流泪、 肿胀与新生物等,第二节 眼的一般检查,一般不以被
32、检查者主动合作提供的信息为依据属于客观的检查通常在良好的照明条件下，自然光或人工照明下按系统顺序地进行由外向内、先右眼后左眼如病人有严重的眼痛及刺激症状，可先滴0.5%地卡因后再进行检查,检查中注意事项,患儿哭闹不合作时，可嘱家长将手足及头部固定如眼睑紧闭不睁开，宁可用开睑钩拉开眼睑，也不可用手强行扳开而使眼球受压以免已受伤的眼球发生破裂，以致眼内容物脱出，造成不可弥补的严重后果遇到化学性烧伤时，应立即用大量生理盐水或清洁的自来水冲洗，并除去结膜囊内存留的物质然后再详细询问病史，进行系统检查,一、眼附属器与眼眶检查 （一）眼 睑 检 查,观察有无红肿瘀血、瘢痕、硬结、睑缘有无内翻或外翻睫毛根部
33、是否有鳞屑或溃疡眼睑功能是否正常,病毒性睑皮炎,带状疱疹性睑皮炎,（二）泪器检查,检查泪点位置是否正常？泪囊区有无红肿？压迫泪囊时有无分泌物自泪点溢出？泪腺区有无压痛及肿块？,泪 器 检 查,泪道检查可用泪道冲洗法用泪道冲洗器或5ml的注射器，套上6号钝头针头，内装生理盐水自下泪小点徐徐插入泪小管内，慢慢注入生理盐水如病人感咽部或鼻腔有水，则为泪道通畅如水由上泪点或原泪点回流出来，则泪道有阻塞,（三）结膜检查,检查有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成有无溃疡、睑球粘连、新生血管及异物等,（四）眼球位置及运动检查,眼球位置检查两眼直视时角膜位置是否位于睑裂中央两眼低位置是否相同有无眼球震
34、颤、斜视眼球大小有无异常、有无突出或内陷可用Hertel氏眼球突出计测量眼球突出度 眼球运动检查嘱患者向左右上下及右上、右下、左上、左下 八个方向注视了解眼球向各方向转动有无障碍，运动方向是否一致,（五）眼眶检查,观察：两侧眼眶是否对称？眶缘有无缺损？眶缘有无压痛 及肿物？,二、眼球前段检查,检查眼球前段常用的简单方法是斜照法即一手持带有聚光灯泡的手电筒 从眼的侧方距眼约2cm处聚焦照明检查部位另一手持13D的放大镜置于眼前 检查角膜、前房、虹膜及晶状体,（一）角 膜,注意大小、透明度 光滑度、弯曲度 有无新生血管及混浊（瘢痕或炎症）？ 角膜后有无沉着物？（keratic precipitat
35、e，KP） 角膜知觉是否正常等？,角膜检查,角膜感觉检查法： 从消毒棉签拧出一条纤维，用其尖端从被检者侧面 移近并触及角膜，如不引起瞬目反射，或两眼所需 触力有明显差别，则表明角膜感觉减退，多见于疱 疹病毒所致的角膜炎或三叉神经受损者角膜染色法： 为查明角膜上皮有无缺损及角膜混浊是否伴有溃疡 可用消毒玻棒沾无菌的12荧光素钠液涂于下 穹窿部结膜上，过12分钟后观察，黄绿色的染色 可显示上皮缺损的部位及范围,眼球前段检查,（二）巩膜： 注意巩膜颜色，有无黄染、结节、充血及压痛（三）前房： 注意前房深浅，房水有无混浊？有无积血、 积脓或异物等？（四）虹膜： 观察其颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落
36、、结节以及前后粘连？有无根部离断及缺损？有无震颤？,眼球前段检查,（五）瞳孔：两侧瞳孔是否等大、等圆？位置是否居中？边缘是否整齐？正常成人瞳孔在弥散自然光线下直径约为 2.54mm，幼儿及老年人者稍小瞳孔对光反射检查时应分别记录各眼的直接和间接光反射是否灵敏、迟钝或消失,瞳孔反射检查,对于视器及全身病的诊断都有重要意义： 1直接光反射： 在暗光照明环境中用手电筒直接照射左眼（或右眼）瞳孔，该眼瞳孔迅速缩小，这需要该眼瞳孔反射的传入和传出神经通路共同参与 2间接光反射： 在暗光照明环境中，用手半遮盖右眼（或左眼）使该眼不受手电筒照射，但能被检查者窥视，用手电筒照射左眼（或右眼）时，右眼（或左眼）
37、瞳孔缩小，这需要同侧眼瞳孔反射的传入途径和对侧眼瞳孔反射的传出途径参与,瞳孔反射检查,3辐辏反射 先嘱被检者注视一远方目标 然后嘱其立即改为注视15cm处自己的食指 这时两眼瞳孔缩小4ArgyllRobertson瞳孔 直接光反射消失而辐辏反射存在 这种体征可见于神经梅毒,眼球前段检查,（六）晶体检查晶体最好充分散瞳可用斜照法和裂隙灯检查法 1观察晶体是否透明？有无混浊？混浊是晶体本身还是晶体前或后面附着的其他混浊物或为晶体内之异物？ 2观察晶体位置是否正常？有无脱位或半脱位？以及晶体是否存在？,三、 裂隙灯显微镜检查,裂隙灯显微镜不仅能使表浅的病变观察得 十分清楚，而且可以调节焦点和光源宽窄
38、作为“光学切面”，从而使深部组织的病变 也能清楚地显示出来它同时还可附加前置镜、接触镜和三面镜 等配合检查视网膜、前房角及后部玻璃体裂隙灯显微镜检查在暗室内进行,裂隙灯常用检查法,弥散照明法角膜缘散射照明法直接焦点照明法后部照明法镜面反射照明法间接照明法,四、 眼压测定,正常眼压为： 1.333至2.793kPa (10至21mmHg)常用眼压测定包括指测及眼压计测量法眼压计测量法：一般常用两种眼压计一为压陷式，如Schiotz氏眼压计一为压平式，如Goldmann氏压平眼压计另外还有非接触性的气动眼压计,指 测 法,嘱病人两眼尽量向下注视，检查者用两手 食指尖置上睑板的上缘的皮肤面两指交替轻
39、压眼球，利用检查波动的方式 借指尖感觉眼球的张力确定其软硬度 指测记录方法： Tn”表示眼压正常“T+1”表示眼压轻度增高“T+2”表示眼压中等度增高“T+3”表示眼压极高，眼球坚硬如石反之，如眼球稍软于正常，记录为“T-1” 中等度软“T-2”，“T-3”为极软,五、眼底检查法,是眼科临床基本而且重要的检查内容自1851年Helmholtz发明检眼镜以来 检查工具及检查方法有很大改进其中最基本和常用的检查方法为： 直接检眼镜检查法 间接检眼镜检查法,检眼镜检查原理,间接检查法：是借检眼镜把光线经瞳孔照射到被检者眼内，从被检者眼底反射出来的光线，经过集光镜成像在检查者眼前方者直接检查法 被检者
40、眼底反射出来的光线，不经过集光镜，直接成像在检查者眼内者,眼底检查的意义,是检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经 疾病的重要方法由于视神经、视网膜是脑的延续部分，视 网膜血管通过检眼镜可以直接观察所以中枢神经系统、心血管、血液、内分 泌等全身性疾病也要进行眼底检查因此眼科或非眼科专科医师应该熟悉直接 检眼镜的用法，对诊治工作会有很大帮助,眼底检查注意事项,眼底检查最好在暗室进行因为在黑暗中瞳孔可自然放大使检查更为方便，观察更准确如有必要欲详查眼底各部需用药物放大瞳孔详查眼底应当先了解前房深浅、房角的宽窄因窄房角眼放瞳有激发闭角性青光 眼发作的潜在危险,眼 底 检 查,在暗室中观察以下内容： （1
41、）视盘： 检查应注意：色泽、大小、边界是否清楚？视盘生理凹陷有无扩大加深？有无出血、渗出、充血及水肿？视盘上的动静脉有无搏动？视盘血管行径如何？,眼 底 检 查,（2）视网膜中央动、静脉：动脉呈鲜红色，静脉呈暗红色动脉与静脉管径之比为2：3注意血管的粗细、行径、管壁反光、分支角度？动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象改变？注意观察血管有无阻塞？有无新生血管？血管壁有无白鞘？,眼 底 检 查,（3）黄斑部：位于眼球后极视乳头颞侧缘22.5PD 略偏下方处大小约一个视盘或稍大组织结构无血管其中心有一针尖大的反光点 称中心凹光反射应注意有无水肿、出血、渗出、色素紊乱及黄斑裂孔？,眼 底 检 查,（4）视
42、网膜： 检查视网膜时应注意有无水肿、渗出、出血、脱离及色素斑？同时还要注意有无新生血管及肿瘤？,六、眼底荧光血管造影法 （fluorescence fundus angiography，FFA）,眼底荧光血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法,视网膜血循环分期,荧光形态荧光素钠经眼动脉流入睫状动脉及视网膜中央动脉系统，后者又由视网膜中央动脉主干小动脉毛细血管网小静脉视网膜中央静脉眼静脉,临床意义,FFA可检查到许多眼底镜发现不了的情况利用荧光眼底照相机连续拍照，使眼底检 查结果更客观、准确和动态为临床诊断、预后评价、治疗、疗
43、效观察 以及探讨发病机理等提供有价值的依据,七 、眼底吲哚菁绿血管造影 ( indocyanine green angiography,ICGA),1972年Flower等人首先应用吲哚菁绿染料在眼科开展了吲哚菁绿脉络膜血管造影的工作，在活体上动态观察脉络膜血循环情况用近红外光作为激发光源，通过高速实时摄影的方法获得眼底特别是脉络膜血循环动态图像随着技术的改进，ICG血管造影已成为了解脉络膜疾病的重要的诊断工具,ICGA与FFA应用评述与展望,ICGA可较清楚地观察了解脉络膜循环并可显示视网膜循环，扩大了对眼底病诊断范围因此ICGA与FFA如能与联合同步使用，取长补短，可以较大限度地提高对眼底
44、病的诊断与预后水平,第三节 视功能检查,即对视觉基本功能如形觉、光觉、色觉、 立体视、视野及视神经传导功能进行检查可分为两大类方法： 视觉心理物理学（包括视力、对比敏感度、暗适应、色觉、立体视觉、视野等） 视觉电生理,一、视 力,中心视力简称视力（vision） 即视敏度（visual acuity）是指黄斑部中心凹的视力功能就是眼分辨得出小目标物的能力视力的好坏是衡量眼机能是否正 常的尺度也是分析病情的重要依据,（一）远视力检查,视 力 表,我国现通用的为国际标准视力表对数视力表则多用于低视力检查。视力表需放在光线充足或用人工照明处被检查者距视力表距离5m使1.0这一行与被检眼在同一高度。两
45、眼分别检查，从上至下指出字形视标开口方向，把说对的最小视标一行的字号记录下来例如右眼1.2、左眼1.5；正常远视力标准为1.0,远视力检查,视力不能辨认0.1者，让被检查者逐步走近视力表，直至认出 根据走近后的距离，按公式V=d/D0.1计算视力 V为视力，D为正常眼看清该行的距离 d为被检者看清该行的距离 例如3m处才能看清0.1，则视力为 3/50.1=0.06,远视力检查,指数：走近1m不能辨认0.1者，则改用数手指 被检者背光而立，指间距离略同指粗如能在50cm处能说出指数，则 视力=指数/50cm,远视力检查,（4）手动手指近到眼前5cm分不清者，则改用手在被 检者眼前左右摆动，记录能看到的距离 如手动/20cm （5）光感:不能看到眼前手动者，在暗室内用烛光或手电筒照射眼睛，看到光亮为光感不能看到为无光感，并要作光定位，眼向前方注视不动，灯光在1m远处，检查几个方向,
