1、肢体残疾患者康复训练的可行性方法摘要:社区康复是符合我国国情的康复事业发展模式,是有利于大多数残疾人康复的有效途径。本文通过分析一例肢体残疾患者社区康复的过程,从医疗、教育、职业和社会康复的角度探讨对肢体残疾患者进行康复训练的可行性方法,并为实践工作者提出可供借鉴的康复建议。 Abstract: Community - based rehabilitation is a mode of rehabilitation development which adapts to situations in our country , and it is an effective approach fo
2、r rehabilitation of most handicapped people. This article analyzes the process of community - based rehabilitation for a handicapped person with deformed limb. Diverse rehabilitation methods are used , such as medical , educational , professional and social rehabilitation , to explore feasible metho
3、ds of community - based rehabilitation for handicapped people with deformed limb and then to provide rehabilitation suggestions for the practitioners.1 问题的提出社区康复(简称 CBR) 是近年来在世界上广泛流行的残疾人工作模式和方法。自 1976 年世界卫生组织倡导社区康复以来,得到了许多国家和地区的响应1 。社区康复思想产生于 20 世纪 40 年代;经历曲折发展,至70 年代受到世界许多国家的广泛重视,并于 70 年代末期世界卫生组织在阿
4、拉木图召开的国际会议上予以确认,称为“以社区为基地的残疾预防与康复” 。1981 年,WHO 康复专家委员会给社区康复下的定义是:在社区的层次上采取的康复措施,这些措施可利用和依靠社区的人力资源,包括依靠有残损、残疾、残障的人员本身,以及他们的家庭和社会。1994 年,WHO、UNESCO、国际劳工组织联合发表的关于残疾人社区康复的联合意见书对社区康复下的定义是:“社区康复是社区发展计划中的一项康复策略,目的是使所有残疾人享有康复服务,实现机会均等、充分参与的目标。社区康复的实施要依靠残疾人、残疾人亲友、残疾人所在社区以及卫生、教育、劳动就业、社会保障等相关部门的共同努力2 。 ” 肢体残疾是
5、指(由于各种原因引起的) 四肢残缺或四肢、躯干麻痹、畸形,导致人体运动系统不同程度的功能丧失或功能障碍。我国于 1986 年正式开展社区康复的研究和实践,目前已形成集组织管理、技术指导和训练服务为一体的社区康复体系。 中国残疾人事业“十一五”发展纲要与配套实施方案有关肢体残疾康复“十一五”实施方案中指出,我国有肢体残疾人 877 万,半数以上可以通过康复训练改善功能。 “十一五”期间,要对 10 万名肢体残疾人开展社区康复训练,要完善服务网络,建立康复医学以加强对肢残人的社区康复训练指导,并注意加强组织管理和技术指导。有效开展肢体残疾患者的社区康复成为康复工作的重要内容和环节之一。本文将介绍一
6、例肢体残疾患者社区康复的个案研究,希望能为肢体残疾患者有效的进行社区康复提供一些建议。2 研究目的2. 1 探索解决肢体残疾患者社区医疗、教育、职业、社会康复的有效途径和方法。 2. 2 为突发性残疾带来的一系列相关问题(如工伤赔偿问题、职业康复问题等) 提供合适的处理方法和建议。 2. 3 寻求个案研究方法在社区康复中的有效运用,如个案工作的关系建立、会谈技术、教育和心理康复的工作模式等在社区康复中的适当运用。3 研究对象孙某,男,44 岁。2005 年 6 月在工厂装运货物时,被从货车上滑落下来的集装箱砸到了腰背部及其右腿,造成脊椎骨折和腿部严重的粉碎性骨折而截肢。2005 年 7 月,在
7、伤未痊愈的情况下,孙某突然并发放射性脊髓炎,在社区的帮助下再次实施手术。目前处于手术恢复期,身体状况正常。在手术和治疗期间,单位支付了孙某的大部分手术费用,但是却对工伤赔偿的问题一再拖延,迟迟不予以解决;对于放射性脊髓炎手术,单位以此手术与自己无关为由,拒不支付任何费用。孙某的家庭经济遇到严重危机,负债严重。身体和家庭的一系列变故,以及单位推卸责任的态度使得孙某情绪问题十分严重,经常消极抑郁或者暴躁不安,情绪极其不稳定。另据妻子反映,孙某还出现过自杀的念头,悲观绝望、消极厌世。 4 研究过程和方法 4. 1 医学康复 4. 1. 1 手术治疗 2005 年 7 月,在伤未痊愈的情况下,孙某出现
8、下肢感觉障碍,下肢麻木无力,背部、胸腹部经常难受,大小便也有些异常。经医院检查为放射性脊髓炎,需执行手术,否则慢慢会出现运动障碍,脊髓半侧或完全性横贯性损害。求助,但单位认为新手术与工伤无关,是由于截肢后没有精心护理,皮肤不清洁、大小便没有处理好等问题所致,与工伤没有直接的联系,因而拒绝支付新的手术费用。无奈之下,孙某一家向社区残联求助,社区出面与单位协商,但是单位仍置之不理。手术紧急,社区为孙某筹钱并联系医院安排了手术。手术实施很成功,目前孙某身体恢复状况正常。 4. 1. 2 转介服务 转介服务的目的就是充分利用各类康复资源,使康复对象获得最大的康复效果3 。由于本社区不具备康复条件,社区
9、为保证康复训练的科学性和有效性,均采用转介服务的方式对康复对象进行康复训练。孙某被转介到医院接受药物治疗、针灸推拿、作业治疗。社区还为孙某申请了助动车。助残员和孙某的妻子在医院康复医疗人员的指导下,帮助孙某进行康复训练,主要以恢复或提高运动功能为主,着重培训其生活自理、步行、家务活动等方面的能力。 4. 2 教育康复 4. 2. 1 认知疗法 认知疗法形成于 20 世纪 70 年代,最初由贝克 (A. T Beck) 提出。认知疗法有两种基本假设:一是人们的思想和信念对他们的适应不良行为有作用;二是通过改变人的信念、态度或思维,便能改变他们的适应不良行为。简单地说,认知疗法认为个体的认知过程决
10、定了其心境和行为;治疗通过纠正和改变个体的不良认知,继而使个体产生情感及行为的变化,达到改善个体情绪和行为障碍的目的4 。 在本案例中,社区工作人员采用了如下方法: 首先,在与孙某建立良好关系的基础上,使孙某认识到影响其情绪和行为的心理假设,并意识到消极不是解决问题的方法。社区工作人员通过启发、引导的办法,让孙某自我监测自己的思维、情感和行为,使其认识到自己存在的不正确的认知,形成主动纠正并达到正确认知的愿望。在此过程中,个案工作的任务主要是使孙某形成正确的认知理念,建立积极的生活态度,以及与社区工作人员的合作关系。 其次,通过认知和行为技术来改变孙某的不良认知,从而矫正不良行为。在此过程中,
11、要使孙某不再纠缠于过去的事件上,而是发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。社区工作人员指导孙某不要再追究工伤的产生问题,而是引导孙某找到既有问题的解决办法,形成积极主动求助的动机;然后将个人的精力放在问题的解决方面,使孙某朝向积极的方向努力。 最后,促使孙某建立新的认知,以增强个人的问题解决能力。社会工作人员为其提供直接的心理援助,及时排解他心理的烦恼、痛苦和压力,帮助孙某增强对挫折的应对和承受能力,并使其掌握一些自我调适的方法和技巧等等。使孙某认识到,追究于过去或者消极的生活都不是处理问题的办法。应该积极主动地与单位协商,来解决医疗费用和工伤赔偿的问题。要学习相应的法律知识,必要时付
12、诸于法律来维护自己的合法权利。 4. 2. 2 问题解决策略 问题解决策略是一种操作性强且快速有效的模式,目前被个案工作广泛的应用。一方面,问题解决从帮助案主解决现实问题入手,具有明确的目标性和操作性;另一方面,问题解决的过程又为案主提供了一个有效解决问题的参考样本,这种新经验将促进案主获得人格支持、心理帮助、解决问题的办法以及利用外部资源的途径,这一切都有利于案主面对新的刺激,有助于案主改变原有的行为模式,形成更积极的新的问题解决模式。 本案例中,孙某截肢属于工伤致残事件,截肢使他丧失了劳动能力,也没有了收入保障,生理和心理都出现了一系列问题。因而,工伤致残赔偿金的解决是一个关键问题,它的解
13、决能帮助孙某解决目前的经济困境和医疗费用、生活费用、残疾人用品用具费用,也可以为以后创造经济来源奠定物质基础;而这些问题的解决又有利于孙某信心的恢复和心理问题的解决。它是孙某回归社会、发挥自身功能的前提。 孙某在医院期间,曾想通过协商解决赔偿问题,也曾与单位初步探讨过赔偿问题,但单位领导表现出了比较强硬的态度。孙某不知道从何处着手解决,赔偿问题就搁置了下来。可见,孙某缺乏对工伤及残疾人信息和制度的了解,缺乏法律知识和谈判技巧,这种缺乏阻碍了孙某对各种资源和方法的运用,也降低了孙某应对困境的信心。因此,信息干预应成为解决工伤赔偿金的首要步骤。社区工作人员对孙某的干预采取如下计划: 帮助孙某准备相
14、应的资料,如手术证明、工伤鉴定结论、相应的法规条文等。对孙某进行一些有关赔偿的相关知识和谈判技巧的传授。求助于专业司法人员,计算工伤赔偿金的数目。 在社区工作人员的帮助下,孙某再次与单位协商。单位虽然答应给予赔偿,但赔偿金额十分不合理。在协商无效的情况下,孙某于 9 月 10 日向区劳动仲裁委员会提出申诉。一个多月后,仲裁委员会判决单位付给孙某赔偿金共计 113146. 25 元。孙某对这一判决比较满意,工伤赔偿金的问题得以解决。 纵观问题解决的过程,我们应注意以下两点:首先,问题解决策略不探讨事件发生的原因,不积极于催化案主情绪的宣泄,也不特别强调负向情绪的同理,而是促使案主重视生命的正向积
15、极面,以免案主深陷困境或扩大悲伤的胶着痛苦感;其次,在积极态度形成的基础上,强调积极肯定鼓励案主,着重探索案主内外在资源,企图协助案主学习以新眼光来面对生活的困境、失落或创伤,并且建立具体可行的正向目标,配合立即可为的行动,以重建案主的信心。在这里要注意的是,要尊重案主的解决办法。譬如当案主并未跟着社区工作人员期待中的步调走时,表示案主有自己的想法,社区工作人员需要用不同的、更为弹性的方式来引导案主更加澄清自己所想要达到的目标。 4. 3 职业和社会康复 职业康复是全面康复中的重要环节。它是为残疾人获得并保持适当的职业,并使其重新参与社会生活而进行帮助的过程; 它通过职业康复的方式,为残疾人就
16、业提供科学的依据,并使之科学化、操作标准化和规范化5 。由于孙某年龄及文化基础的原因,不适合参加社区的残疾人职业培训。在社区工作人员的帮助下,孙某利用工伤赔偿的钱款在自己家楼下摆了个水果摊,妻子帮助他进货和照料。目前,孙某的水果摊还新进了干货和小零食,由于价格优惠,生意较好,一家人的生活也得到了保障。 职业的康复为孙某社会康复奠定了良好的基础。社区工作人员定期为孙某送康复上门,每月 1 2 次对孙某进行康复训练和心理指导。社区工作人员通过挖掘案主潜能的方法,使案主认识到自己的能力,并学会了独立解决问题的有效方法。在社区工作人员的帮助下,孙某慢慢适应了新的环境和新的生活,并掌握了独立生活的技巧,
17、彻底改变了以前的消极颓废的状态,重新负担起各项社会职能,进入了社会角色。5 干预效果首先,达到了预定的目标,案主的医学康复、教育康复、职业和社会康复均取得了一定的效果。案主的工伤赔款问题得以解决,身体恢复正常,小生意收入很稳定,实现了职业和社会康复。 其次,案主情绪和心理问题得到了调适,挫折承受能力也得到了增强,并形成了积极的生活态度。这些因素不仅是本案例成功解决的重要因素,也是案主今后生活中的一笔财富,良好的心理承受力和积极的态度便于案主在今后生活中独立应对可能遇到的问题。 最后,在整个案例的解决过程中,案主处理问题的能力和应对困难的办法得到提高,案主的个人资源得到了挖掘和增强,案主的潜能也
18、得到了一定程度的发挥。案主在这件事情中,学到了如何助人自助的技能,这正是康复教育的目标所在。社区康复的长远目标也基本实现。6 建议 6. 1 建立并完善社区康复自上而下的网络组织,建立健全社会化的社区康复服务体系。政府应在社区康复服务中起主导地位,由政府统筹安排,卫生、民政、教育和残联等部门分工协作,这是社区康复服务工作顺利开展的保障。 6. 2 形成有水平的稳定的专业康复队伍。这个队伍需要专业医学人员,尤其是社区全科医生,他们是社区康复服务的最佳人选。我国还没有在社区全面推行全科医疗服务,系统性全科医生教育还没有完全定位。全科医生可以为社区群众提供全方位的、连续的、协调的、全天候的医疗、预防
19、、心理、保健、康复、计划生育等一体化服务6 。在我国还没有认定全科医生资格和全科医生技术系列的状况下,由基层的医生在原有的业务基础上进行康复医学以及其他学科的培训来弥补这一空白,是目前切实可行的一种办法。 6. 3 社区应配备基层康复员 ,为残疾人提供就近就便的康复服务。我国现在社区已经有康复指导人员和基层康复员在社区进行康复工作,但从人数和业务能力方面还需加强。社区内要有 1 名康复指导人员,基层康复员的人数可以按当地康复对象 1 :15 的比例配备7 。基层康复员要掌握残疾的识别、残疾的普查、简易康复训练法、记录及评估等。我国目前基层康复人员缺乏,从业专业水平较低,这是一个亟待解决的问题。
20、 6. 4 配备心理咨询工作人员。目前我国很多社区还没有配备专职心理咨询人员,很多是由医院的康复医学人员兼职。但是社区康复过程中,案主心理情绪问题经常是影响康复顺利进行的重要原因之一。因而,具有专业技术的心理咨询人员的配备十分必要,每个社区至少要配备一名专业的心理咨询人员,协助社区康复的有效进行。 6. 5 将个案研究方法有效运用于社区康复的工作之中。由于社区康复对象样本小却个体差异大,个案研究的方法在此领域有比较大的应用价值8 。因而,个案研究方法,如良好工作关系的建立、档案资料的收集和管理、评估和诊断技术、教育和心理康复的工作模式等都可以在社区康复中恰当应用。 6. 6 鼓励全民参与 ,让
21、支持和帮助残疾者成为全社会的行动。充分运用现有条件,让家庭成员和社区公民参与康复。提倡志愿者行动,让更多的人参与到社区康复中来。尤其鼓励有专业背景的人员,如医疗教育的退休人员,特殊学校、医学院校的学生志愿者等,积极参与到帮助残疾人的工作中来。参考文献 1 王思斌. 社会工作概论 . 北京:高等教育出版社,2004. 257 - 258 2 吴春容 . 社区康复的基本知识. 中国康复理论与实践 ,2002 ,2 :65 - 66 3 赵悌尊 ,冯彦侠. 社区康复中的转介服务. 中国康复,2000 ,2 :119 - 121 4 高冬东,李晓玉. 浅谈心理咨询中的认知疗法.安阳师范学院学报,2005 ,4 :72 - 74 5 王莲屏. 康复医疗机构中的职业康复. 中国康复理论与实践,2002 ,8 :502 - 503 6 陈金亮. 社区全科医生工作探索. 中国厂矿医学,2001 ,3 :255
