1、中 暑,体内氧化代谢 辐射运动 产热=散热 对流 寒颤 机体的适应 蒸发 出汗、皮肤血管扩张、血流量增加,中暑的危险因素,1.内源性热负荷增加 （过渡训练、服用某些药物）2.外源性热负荷增加 （）3.热消散减少4.其他,中暑的发生与否，取决于三种因素相互作用1。人体的自身因素2。周围的环境因素3。从事的活动或工作,人的自身因素,1。是否脱水2。营养状况3。热适应能力4。是否在服用某些对机体热平衡有作用的药物5。是否患有慢性疾病 ( 皮肤疾病、免疫科的某些疾病),2。环境因素,1。气温 连续三天的高温天气，中暑发生率增加;热适应能力下降的人，在气温突升高时或停电半日时，发生中暑。2。日照度3。湿
2、度4。风速,3。从事的活动或工作,工作速度，劳动的强度制服的厚度劳动所处的地形、地貌,中暑的人群分布,中暑好发人群有以下几种1.老年人2.慢性病症者3.孕产妇4.婴幼儿5.高温作业人员6.剧烈运动者7.恒温下作业人员 热适应能力下降,热浪突然袭击时，中暑的发病率增高。,工人烈日下除草中暑体温42 30支雪糕救人,顶着烈日在户外除草2个小时，导致神志昏迷、四肢抽搐，体温超过了42。2013年8月17日下午6时，邳州中铁二局二处医院收治了一名热射病患者，病人入院时，双瞳孔光反射消失、四肢间歇性抽搐，情况非常危急。该院医护人员立刻实施抢救，为了帮病人降体温，医院除了使用冰袋等常规工具，还买来了30多
3、支冷饮铺在患者身体上。经过4个多小时抢救，当晚10时许，病人脱离了危险。,热射病患者心率可达160180次分，并有可能出现急性肾衰竭、肝衰竭等多器官功能衰竭，死亡率达到20%-70%，50岁以上可高达80%。,中国多地高温不退 上海今夏已有10余人中暑死亡,无锡已有多人中暑死亡,2013-08-01来源：江南晚报 本报讯 （晚报记者 吉可）市人民医院收治了23个中暑病人，一例热射病患者死亡；二院收治了18个中暑病人，一例热射病患者死亡；三院收治了15个中暑病人，一例热射病患者死亡，一例患者放弃抢救“史上最热7月”让不少锡城市民中暑，记者从市急救中心了解到，7月以来收治的中暑病人是去年同期的近3
4、倍。,7月29日，市人民医院收治了一名有些智障的男子，其在室内未使用空调，入院时已无生命体征；30日下午，市三院收治了一名在路上行走的“三无”人员，入院时该男子体温高得无法测量，浑身滚烫，就是不出汗，后经抢救无效去世。昨天上午，记者在三院抢救室看到，中暑患者络绎不绝，10点多，一名在家中的老人被家人发现时已昏迷；约半个小时后，一名在建筑工地工作的男子因中暑被送来“,台湾服役男子疑中暑致死过两天即将退伍,高温天气下,这些生猪不但没逃跑成,还当场被晒中暑,趴在路上,女孩中暑当街晕倒 和尚开车救人,中暑的临床表现及分型,一、临床表现钟书的临床表现可以很复杂，基础疾病和/或中暑的症状和/或中暑并发症症
5、状。中暑是热致疾病最严重的表现三大症状过高热，患者核心体温40, 甚至达42皮肤干热无汗神经、精神症状,二、临床分型临床上大多根据临床症状的轻重，将中暑分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，后者包括热痉挛、热衰竭、热射病。由于先兆中暑、轻症中暑之间无明显的界限，也可统称为中暑的前驱症状。热痉挛、热衰竭、热射病三大类型症状，常不同程度的混合存在，往往以某种类型为主要表现；中暑患者大多合并有各种慢性疾病存在，这些多导致临床表现上的错综复杂。,热痉挛 一般是在高温条件下劳动，出汗过多，身体所失去盐分未得到适当补充，引起的一组症候群。临床特点：1.好发于年轻人。2.失盐失水3.主要临床表现为严重的肌肉痛性
6、痉挛。肌痉挛以四肢、咀嚼肌及腹肌等经常活动的肌肉为多见。痉挛呈对称性，时发时愈。轻者不影响工作，能自行缓解；重者疼痛甚剧；痉挛可在大量汗液丢失几个小时后发生.,热衰竭热衰竭是高温环境下大量丢失水和盐，心血管功能对外界高热环境不能适应的一种表现。临床特点：1.常发生在连老体弱及未能热适应者。2.可由于缺水、缺盐的比例不同而发生下列任一种临床表现。1.脱水为主的热衰竭，以口渴为主2.失盐为主的热衰竭，以疲劳为主神志改变较突出，血压偏低。,热射病常在高温环境下工作数小时后发生。老人、体弱和有慢性疾病患者常在夏季气温持续高温数天后发生。临床特点：1.年轻人、老年人均可发病2.临床主要以神志改变为最突出
7、表现3.可以并发心力衰竭、周围循环衰竭等严重并发症。,日射病是热射病的一种特殊类型，见于烈日下露天作业的工人和农民，由于头部受到日光直接照射过久，红外线透过颅骨引起脑与脑膜充血、水肿和出血。,重症中暑的三种类型，一般以单一形式出现，也可以两种或三种形式同时出现，很难截然分开。,中暑后常见的并发症,1。心肌损伤2。急性肝坏死3。视感细胞的损伤4。广泛性血管内凝血5。ARDS6。急性肾功能衰竭,鉴别诊断,主要与其他引起高热和有昏迷的疾病相鉴别。1。脑血管疾病、脑炎、低血糖昏迷、肝性昏迷、肾性昏迷2。急性感染性疾病、产褥热等。3。自主功能抑制剂的应用,中暑的基本救治,一、中暑的前期症状的治疗：休息和
8、对症治疗。1.患者应立刻离开高温环境，迅速到阴凉和通风场所休息，并饮用清凉饮料或凉盐开水。2.选用下列药物口服，如人丹、十滴水、避瘟丹、解暑片、藿香正气丸或涂清凉油。3.针刺合谷、太冲、风池、足三里，采用人中刺激。4.提问略有升高者，可用冷敷或用冷水擦身，以助散热。5.有早期循环衰竭及显著脱水者，应输入大量生理盐水或5%葡萄糖生理盐水。兴奋不安者，给予镇静剂。6. 适当吸氧。,二、重症中暑的一般救治,1.院前的现场急救：迅速将病人转移到阴凉通风处，解开衣服，用冷湿毛巾敷头部，较重者用冰块装入塑料袋敷于头部、腋下、腹股沟等处，必要时甚至可将病人放在冷水中浸浴降温。煽扇，或吹电风扇，或用冷水擦身后
9、再吹电扇。同时，给清醒病人饮用凉盐开水或其他清凉饮料,2.降温治疗降温治疗是中暑治疗的最有力的治疗措施，目前中暑的存活率可高达90%100%，比19世纪早期的20%提高许多，这都归功于有力的降温措施的实施。降温的措施包括：物理降温和药物降温物理降温：环境的降温、体表降温、体内中心降温,环境的降温 将环境降温 室内温度控制在20比较适宜；湿度在50%70%；同时开窗配合电扇，保持良好的通风环境，增加空气对流。或者在空调房间内,体表降温 将患者置于通风阴凉或有空调设备的室内，室温保持在20左右。同时可用电风扇吹风全身用冷水浸透的毛巾试擦全身，不断摩擦四肢躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热，置冰袋
10、于患者头部、颈两侧或腹股沟处。每15min更换一次。情况严重者还可做04 冷水浴，即将患者浸于冷水中，保持头部露出水面。,体内中心降温 可用410的5%葡萄糖盐水1000ml经股静脉向心注入，或用410的10%葡萄糖盐水1000ml灌肠。也可用胃管内、腹膜内灌注冷生理盐水。,特殊人群的降温对年老体弱、病情危重及心功能不全者，为防止出现意外，以采用温降体温的做法。可采取究竟20%30%擦浴冷水浸浴的温度选择25 温水浸浴。,药物降温1.氯丙嗪 用于中枢高热和惊厥每次用量2550mg，假如生理盐水250500ml,静滴12h，一般在23h内降温。如滴完仍然未有体温下降趋势，可再用同等剂量重复一次。
11、每日总量不宜超过5mg/kg。使用过程中，需要密切注意血压、体温的变化，如血压下降过快，应减慢滴速；当收缩压下降至12.0kPa时应减慢滴速或停用氯丙嗪肌注几乎无降温作用，但降压作用却很明显，不宜使用,2.其他药物乙酰丙嗪，每次用量20mg哌替啶 每次用量50100mg异丙嗪 每次用量50mg氰化麦角碱 每次用量0.60.9mg,临床上，药物降温与物理降温同时应用，效果更好。,中枢高热患者的降温目标,根据体温调节点的概念，发热与过热有本质的不同。发热是主动性体温升高过程，有一定的限度，即体温的升高被局限在调定点以下。中暑是体温被动性升高，没有限度，体温经常超过体温调节中枢的调定点。对于中暑高热
12、物理降温时体温降到多少可以停止降温，目前尚未统一标准。美国急诊医学中提到，不论采取何种降温措施，肛温达到40即需停止继续降温。国内有些学者提出肛温38作为停止降温的标准。,3.纠正水、电解质和酸碱失衡,重症中暑多数有高渗性脱水，可静滴5%葡萄糖氯化钠溶液或复方氯化钠溶液，血容量低时可应用全血、血浆或冷洞鲜血浆，禁用低分子右旋糖酐，以免加重出血倾向.补充的钠盐量=（血钠的测得值- 血钠的正常值）体重0.6（女性0.5）+日需要量4.5g补水量=（血钠测得值-血钠正常值） 体重4当天补充一半，余量次日补完,防治各种并发症和多器官功能衰竭,保护脑细胞，降低颅内压，控制脑损害所致的抽搐；及时纠正缺氧，
13、保持呼吸道的通畅，合理地应用机械通气；纠正心衰，维持血压的正常；,4.其他治疗,纳洛酮的应用 纳洛酮为鸦片受体拮抗剂，在救治重症中暑患者中，有明显的降温、促醒、升压等效应，可静注0.41.2mg, 0.51.0h重复应用一次。此已成为重症中暑治疗的主要方法之一糖皮质激素的应用维生素的补充,急诊中暑救治的流程图,急诊中暑评估,急诊中暑评估包括个4关键因素确定是否为中暑确定中暑类型确定中暑的严重程度意识水平的评估,确定是否为中暑,根据中暑的三大联症判断是否为中暑过高热皮肤干热无汗神经、精神症状,确定中暑类型,建议根据临床表现、实验室检查确定中暑类型,确定中暑的严重程度,确定失水的严重性 轻度失水
14、失水量为体重的2%4% 中度失水 失水量为体重的4%6% 重度失水 失水量为体重的6%以上,确定失钠的严重性轻度缺钠 血清钠在130135mmol/L, 每公斤体重缺氯化钠0.5g中度缺钠血清钠在120130mmol/L, 每公斤体重缺氯化钠0.50.75g重度缺钠血清钠在120mmol/L以下, 每公斤体重缺氯化钠0.751.25g,意识水平的评估,建议：根据哥拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS)判断病人的意识水平。,降温护理注意事项,1.病情监护 在降温过程中应注意病情监护，严密观察体温、脉搏、血压、呼吸、神志等变化。 体温的观察应为核心体温，即肛温，而不是口温
15、、腋温、耳膜温度。当肛温降至38.5 以下时应暂停降温，待温度复升后再进行。物理降温后0.5h，重新测量体温并记录在体温单上,2.安全护理、防止冻伤降温时要注意不要引起寒颤，以病人感觉凉爽舒适为度。防止皮肤冻伤，最好在冰袋于皮肤之间置一层湿布，头戴冰帽的患者，而多用干纱布保护。,3.心理护理消除病人紧张情绪准确评估病人心理问题解除患者孤独压抑的心理营造安静、整洁、舒适的治疗修养环境,4.做好病人及家属的健康指导，防患未然,横纹肌溶解症,由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害
16、的临床综合征。气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。劳力型热射病，高温和运动(体力劳动)叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。低血钾、低血钠等电解质紊乱，引起肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca+-Na+的交换，同时影响Na+-K+泵的功能。最终的共同途径是细胞外的钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。,横纹肌溶解症的临床表现缺乏特异性，局部表现主要是热痉挛后的肌肉疼痛、肿胀、压痛、肌无力，全身表现主要包括全身不适、乏力
17、、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。一般CK在发生肌肉损伤后12 h 内升高， 13 d达到高峰， 35 d后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。岳慧等人报告热射病、横纹肌溶解症治疗后好转的病例，入院 48 h后CK开始下降，而死亡的病例入院后48、 60、 72 h持续增高，提示血清CK测定可以作为判断预后的指标。因此要重视血肌酸激酶的检测和定期观察。正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿
18、肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。横纹肌溶解合并急性肾损伤的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。,横纹肌溶解本身的治疗主要是及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。并发症或合并症的防治主要是抗感染以及营养支持治疗等。积极、充分的补液，保持足够的尿量，大多数横纹肌溶解症和急性肾衰竭的患者常能好转、痊愈。液体复苏后仍少尿，应积极血液净化治疗，维持内环境的稳定，防治并发症。,
