1、福建医科大学附属第一医院许国荣,多灶性运动神经病和Lewis-Summer 综合征病例分享和文献复习,case1,患者，男，61岁主诉：渐进性双手无力、萎缩16年，右足无力6年。现病史：16年前出现左手无力、肌肉萎缩，进行性加重，五指不能并拢，不能完成精细动作，无麻木、疼痛。,case1,14年前右手出现相同症状，亦逐渐加重，就诊我院，脑脊液：WBC：3*106/L,PRO:0.56g/L, ECG:1.脊髓前角损害；2.四肢远端周围神经传导速度减慢，诊断为：多发性周围神经病：慢性GBS？，予营养神经，激素抗炎等治疗，出院后症状仍进行性加重。6年前右足无力，肌肉萎缩，伴麻木、发胀感，以小腿腓肠
2、肌为甚，远端脚趾屈曲困难，无下肢疼痛。,case1,既往史：有“高血压、冠心病、脂肪肝”病史， 否认“糖尿病”。个人史：无长期嗜酒、接触特殊毒物、重金 属病史。家族史：无特殊。,case1,内科体检：生命征平稳，无皮疹，浅表淋巴结未见肿大。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未见明显异常。,case1,神经系统查体：颅神经正常。双上肢第一骨间肌、大小鱼际肌明显萎缩，右下肢腓肠肌萎缩。左上肢远端3级，右上肢远端4级，右下肢近端肌力4+级，足趾肌力1级，余肢体肌力5级。,case1,神经系统查体：双下肢及右下肢腱反射-，左下肢腱反射+，双侧病理征（-）。四肢呈套样痛觉减退，双侧深感觉正常。共济运动
3、、脑膜刺激征阴性。,case1,实验室检查：血常规、临床生化检验、凝血功能正常。餐后2小时血糖、HbA1C正常。甲状腺功能、 TRUST、HIV 、免疫蛋白电泳、免疫指标、肿瘤指标正常。,case1,实验室检查：脑脊液：WBC：5106/L，PRO:0.76g/L。血及脑脊液抗GM1抗体IgM阴性，IgG阳性； 血及脑脊液抗GQ1b、GD抗体IgM、IgG均 阴性。,case1,器械检查：双肺CT平扫未见异常。甲状腺彩超：双甲状腺多发结节。脊髓MR平扫：C3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘突出，颈髓及神经根无明显受压；L1-2、2-3、4-5椎间盘突出 ，左侧L1-2水平神经根受压。,cas
4、e1,肌电图：运动NCS：左正中神经、右尺神经、双腓总神经、左胫神经CMAP下降，传导速度正常，左尺神经、右胫神经未引出。感觉NCS：右腓肠神经SNAP下降，余正常。F波出现率下降，H反射未引出。结论：多数性单神经损害，累及运动神经髓鞘和轴索，少量感觉纤维受累，未见传导阻滞。,case1,病历特点：患者男性，61岁病情缓慢进展,病史长达16年不对称起病，上肢重于下肢，远端重于近端腱反射减低四肢轻度套样痛觉减退激素治疗效果不佳脑脊液轻度蛋白升高，1.0g/LECG：运动受累为主，有脱髓鞘和轴索损伤，但未见明显传导阻滞。感觉神经受累轻。,case1,定位诊断：是否为周围神经病感觉、运动、自主神经、
5、混合性髓鞘、轴索、混合性单神经、多发性单神经、多发性神经病、神经 根、神经丛,case1,定位诊断：本病人多发性单神经病运动为主髓鞘、轴索,神经系统定性诊断,M-metablism，代谢性I-inflammation，炎症D-degeneration，变性N-neoplasm，肿瘤I-infection，感染G-gland，内分泌H-hereditary，遗传T-toxication，中毒 /trauma，外伤S-Vascular，血管病,定性诊断病程+范围,定性诊断病程+范围,定性诊断病程+范围,多发性单神经病,急性、亚急性,慢性,糖尿病,血管炎,炎症性Lyme,冷球蛋白血症,类肉瘤样病,自
6、身免疫性SS,缺血性神经病,血管炎,副肿瘤性,糖尿病,瘤性或副肿瘤性,MMNLSS,炎症性麻风,HIV,诊断,周围神经病： 多灶性运动神经病可能性大 Lewis-Summer 综合征待除,治疗,IVIg：0.4g/kg.d连续用5天。用药第3天起，患者肌无力逐渐好转。出 院时左上肢远端4级，右上肢远端4+级， 右下肢远端3+级。,case2,患者，男，22岁主诉：进行性双手尺侧麻木、力弱1年余。现病史：1余年前出现右手尺侧麻木，范围在第4、5指，同时感力弱，表现为远端指间关节伸直困难。,case2,1个月后，左手尺侧也出现类似麻木、无力症状，范围及表现均与右手相似。上述症状缓慢稍加重，但基本不
7、影响日常生活。,case2,内科体检：生命征平稳，无皮疹，浅表淋巴结未见肿大。心肺未见明显异常。腹软，无压痛，肝脾未见明显异常。,case2,既往史：否认“糖尿病”，无药物、食物过敏 史。个人史：吸烟5年，每天15支，无长期嗜酒、 接触特殊物质病史。家族史：无特殊。,case2,神经系统查体：颅神经正常。双手末指与环指并指力弱，余肢体肌力5级，肌张力正常。双上肢腱反射+，双下肢腱反射+，双侧病理征（-）。,case2,神经系统查体：双手尺侧针刺痛觉减退，余肢体深浅感觉对称 存在。共济运动正常。脑膜刺激征阴性。,case2,实验室检查：血、尿、粪常规、临床生化检验正常。餐后2小时血糖、HbA1C
8、正常，OGTT正常。甲状腺功能、免疫蛋白电泳、免疫指标、肿瘤指标、叶酸、维生素、HCY正常。,case2,实验室检查：脑脊液：WBC：4106/L，PRO:0.35g/L。血抗GM1抗体IgM阴性。,case2,器械检查：心电图、胸片正常。全腹彩超正常。颈椎MRI平扫正常。,case2,病历特点：青年男性慢性病程，进行性发展非对称起病的双侧尺神经症状和体征感觉、运动均受累无家族史无糖尿病无特殊物质接触史一般检查（包括腰穿未见明显异常）。,case2,肌电图：运动神经：1.双侧尺神经各段MCV正常，腕、肘下、肘上CMAP正常，腋、ErbS点波幅明显下降，进一步inching法显示：右尺神经在肘上
9、3cm处波幅陡然下降伴波形离散，左尺神经在肘上9cm处波幅陡然下降伴波形离散；2.双正中神经、桡神经正常。感觉神经：右侧尺神经SCV正常，SNAP波幅下降，左尺神经、双正中神经、桡神经正常。F波：尺神经异常，双正中神经、桡神经正常。,电生理提示两条神经非卡压处存在CB,case2,诊断：Lewis-Summer综合征治疗：大剂量丙种球蛋白IVIG，3天后症状明显好转， 住院9天出院时，仅遗留右手尺侧轻微力弱出 院。,case2,随访经过：1年半后出现左足无力，但上下楼及平路不受影响，自觉症状缓慢加重，再次入院。查体：左足趾背屈4+级，双上肢腱反射+，右 膝腱反射+，左膝腱反射+，双跟腱反射 +
10、，右手尺侧针刺觉减退。,case2,随访经过：腰穿脑脊液：细胞学及蛋白均正常。电生理：左胫神经CMAP下降47%，右尺神经肘上、腋、 ErbS点CMAP下降41-57%。HNPP:PMP22检测正常。腓肠神经活检：轻度混合型周围神经病变。,case2,治疗：激素500mg/d冲击5天后减量至维持，随访1 年余未再复发。,疾病谱,LSS,CIDP,MMN,CIDP:慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病LSS:Lewis-Summer综合征MMN:多灶性运动神经病,多灶性运动神经病,4,流行病学,1,2,3,5,发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,流行病学,少见疾病,发病率0.6-2/100000
11、男性多见,男:女约2.7:1青年起病,平均发病年龄40岁(20-70岁),发病机制,自身免疫性疾病抗GM1抗体介导的神经损害,Vlam, L. et al. Nat. Rev. Neurol. 2012 ;8:4858 .,发病机制,补体依赖的体液免疫反应,N Yuki.et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:87-91.,发病机制,传导阻滞及轴索变性的可能分子机制,Meuth Sven G，Christoph Kleinschnitz.Eur Neurol 2010;63:193204.,发病机制,抗GM1抗体IgM在运动神经纤维髓鞘上分布较
12、感觉神经丰富，因此运动神经更容易受损害。其它未知的抗原。,发病机制,TNF-拮抗剂诱发MMNTNF-不能穿过血脑屏障，但它可激活外周自 身应答性髓鞘特异性T细胞，该细胞进入中枢神 经系统可促发或加重脱髓鞘。2010文献报道，类风湿性关节炎、克隆病等患 者应用TNF-拮抗剂（利妥昔单抗）后出现 MMN。,Barber CE,et al. J Rheumatol. 2010 ;37(8):1778-80.,临床表现,复发-缓解型,阶梯进展型,慢性进展型,0% 20% 40% 60% 80% 100%,4%,14%,82%,病程分型,临床表现,不对称上肢重于下肢远端重于近端运动重于感觉,临床表现,常
13、见首发症状垂腕握力差足下垂,其它表现肌萎缩肌束颤动痛性痉挛 50%局灶腱反射减低 83%颅神经一般不受累感觉症状轻微 20%：疼痛、 麻木、套样感觉障碍、震动 觉异常,临床表现,不典型表现急性起病颅神经受累：舌下神经、球麻痹呼吸肌受累单神经病变,肌电图,动作电位不能沿神经通过某一特定部位进行传导。非MMN特有，可见于MMN、CIDP、LSS、GBS、血管炎性神经病、卡压性神经病等；也可见于局麻、缺氧、中毒。,传导阻滞（conduction block，CB）,Lewis.Current Opinion in Neurology 2007, 20:525530.,肌电图,传导阻滞运动神经非卡压部
14、位多灶性CB是MMN的特点。臂丛、神经近端、节段短的病变CB不易检出。TDS、三重刺激、inching可提高检出率。,肌电图,CMAP下降，NCV正常-轴索变性。感觉神经正常或者仅有SNAP下降。F波检出率下降。,神经节苷酯抗体,抗G罕见抗GM2抗体、GD1a抗体IgM阳性,脑脊液,30%的患者脑脊液蛋白升高，一般1g/L。,神经MRI,臂丛神经MRI,右侧臂丛神经肿胀，右正中神经、桡神经存在CB,Andoni Echaniz-Laguna.et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:728.,超声检查,超声检查可发现神经肿胀（临床和亚临床）。,R
15、. Beekman，et al. NEUROLOGY 2005;65:305307.Tibor Kovacs ，et al. Neuromuscular Disorders 2012；22：627631.,神经活检,腓肠神经活检不推荐常规检查，当伴有感觉异常时，可帮助 排除LSS、CIDP、血管炎性周围神经病。MMN：正常或者轻微的轴索变性和或脱髓鞘改变。,诊断标准,临床标准,EFNS/PNS MMN GUIDELINE.Journal of the Peripheral Nervous System 2010 ；15:295301 .,诊断标准,肌电图标准,EFNS/PNS MMN GUID
16、ELINE.Journal of the Peripheral Nervous System 2010 ；15:295301 .,诊断标准,支持标准,EFNS/PNS MMN GUIDELINE.Journal of the Peripheral Nervous System 2010 ；15:295301 .,诊断标准,诊断分类,EFNS/PNS MMN GUIDELINE.Journal of the Peripheral Nervous System 2010 ；15:295301 .,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗,免疫球蛋白：一线治疗方案（level A）78%-94%有效；20%有长期的
17、缓解（1年），70%需要维持治疗。存在量效关系。时间衰减。,Filip Eftimov，et al.Expert Opin. Biol. Ther. 2011;11(3):329-342.E.A. Cats, W.-L. van der Pol, S. Piepers, et al.Neurology 2010;75;818-825.,治疗,免疫球蛋白：一线治疗方案（level A）IVIg用法：2g/kg，2-5天；以后2g/kg，每1- 2个月或者1g/kg，每2-4周。起病年龄大或病程长、肌肉萎缩明显者效果 差；每月一疗程，连续3疗程无效，即为治疗 无效。SCIg可作为IVIg维持治疗的
18、替代方案。,Filip Eftimov，et al.Expert Opin. Biol. Ther. 2011;11(3):329-342.E.A. Cats, W.-L. van der Pol, S. Piepers, et al.Neurology 2010;75;818-825.,治疗,环磷酰胺：二线治疗方案少数非随机研究表明68%有效。适用于丙球无效或有禁忌症者。用法：3g/m2+口服2mg/kg.d；或者每个月 0.5g/m2，3个月后无效，改为每个月 0.75g/m2，3个月无效停用；有效连续 应用至1年。,Filip Eftimov，et al.Expert Opin. Bio
19、l. Ther. 2011;11(3):329-342.,治疗,其它二线治疗方案美罗华（rituximab，CD20单抗）甲氨蝶呤干扰素1a环孢素A硫唑嘌呤,Filip Eftimov，et al.Expert Opin. Biol. Ther. 2011;11(3):329-342.,治疗,证实无效的治疗方案霉酚酸酯可能无效的治疗方案类固醇激素血浆置换,治疗流程,肌无力症状明显或有功能残疾,多灶性运动神经病,肌无力症状轻微,IVIg，2g/kg，2-5天,初始治疗,重新诊断或第二疗程IVIg,无明显改善或恶化,有效,有效,IVIg维持治疗最小有效剂量和间隔,无明显改善或恶化,无效,IVIg维
20、持治疗添加二线治疗方案,重新诊断,随访观察，暂不治疗,恶化,无恶化,不治疗,观察2-4W,Filip Eftimov，et al.Expert Opin. Biol. Ther. 2011;11(3):329-342.,观察6m,确诊MMN,免疫抑制治疗,Lewis summer 综合征,又称多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病，（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM）。CIDP的变异型，发病率约为CIDP（9/100000）的1/5。男性多见,男:女约1.87:1。青年起病,平均发病年龄43岁
21、(9-74岁)。,RAJABALLY，et al. Muscle Nerve 2009 ;39: 206220.,临床表现,上肢重于下肢，远端重于近端。感觉与运动基本平行，65%感觉运动混合， 35%纯感觉。颅神经受累：17.3%-26%，视神经多见，动眼神经、面神经、舌咽神经也可受累。,RAJABALLY，et al. Muscle Nerve 2009 ;39: 206220. K. Viala, et al. Brain 2004;127：20102017.,肌电图,周围神经脱髓鞘改变运动及感觉神经多灶性非卡压处传导阻滞。运动、感觉神经传导速度减低，远端潜伏期延 长。,实验室检查,脑脊液蛋白升高：33%，多数1g/L。抗GM1抗体IgM阴性。,神经活检,S.J. Oh,et al. NEUROLOGY 2005;65:16391642.,神经节段性脱髓鞘伴炎症细胞浸润，轴索变性。,诊断,CIDP的诊断标准,治疗,类固醇激素： 1/3-1/2有效，甲强龙500-1000mg/d用3-5天，减量至强的松1mg/kg.d维持口服。IVIg：80%有效，用法同MMN。PE:有效。,治疗,免疫抑制剂：硫唑嘌呤环磷酰胺甲氨蝶呤环孢素A,Thank You !,
