1、甲状腺乳头状癌的CT诊断 (Papillary thyroid carcinomas),曾梦琪,甲状腺是成年人体内最大的内分泌腺，整体呈“H”型，由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。,甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。,美国耳鼻咽头颈外科基金学会颈部淋巴结分区,第VII区（Level VII）为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。,CT检查对甲状腺疾病诊断的病理基础,正常甲状腺具有含碘量高、血运丰富、表面有完整的双层被膜覆盖等特点，致使甲状腺密度远高于邻近软组织，且
2、其边缘连线完整，与邻近结构分界清楚，CT 扫描可清楚地显示甲状腺。当甲状腺组织发生癌变或其它病变时，贮碘细胞被破坏，甲状腺组织中含碘量下降，形成CT 图像上的低密度区，故CT扫描是检查甲状腺病变的有效方法之一,甲状腺乳头状癌,是甲状腺状腺滤泡上皮来源的分化癌中最常见的一个类型，约占甲状腺癌的60%70%，属于低度恶性肿瘤。甲状腺乳头状腺癌以手术治疗为主，预后好，10年存活率达80%以上。2病因（未明，可能与下列因素有关）放射线照射的致癌作用：儿童或青春期颈部外照射史良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。,临床表现,1、好发人群，儿童及
3、青少年，女性多见。2、多为单发，少数为多发或双侧发病.3、病程长，癌瘤生长缓 慢，临床上多缺乏明显的恶性表现，患者无自觉症状。4、软胶性硬度，不规则，边沿不清，一般活动度尚好，部分肿物活动较差。5、瘤体较大时，可伴有囊性改变，但微小癌无囊变。6、晚期可累及四周软组织或气管软骨而肿瘤固定，或累及喉返神经而至声音嘶哑。少数合并不同程度的呼吸困难，吞咽不适等症状。,病理2,肉眼观：肿瘤一般呈圆形，直径约23cm，无包膜，质地较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌，可伴有出血、坏死、纤维化和钙化。镜下观：乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质（真乳头），间质内常见呈同心圆状的钙化
4、小体，即砂砾体，有助于诊断，乳头上皮可呈单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈透明或者毛玻璃状，无核仁。 乳头状癌有时以微小癌出现，癌直径小于1cm，临床称之 “隐匿性癌”，多在时间或因其他疾病进行甲状腺切除是发现或因颈部淋巴结转移才被注意。甲状腺微小癌预后较好，远处转移少见。,纤维血管轴心,纤维间质,上皮排列呈乳头状,沙砾体,既往普遍认为，甲状腺疾病的强化表现无太大特异性，但根据近几年部分学者研究所得，在特定条件及时间捕捉准确下，其强化具有一定的特异性据杭州市第一人民医院放射科近年来近千例研究所得17以及部分引用较多的文献，甲状腺均行单期增强扫描（50S左右）如杭州市第一人民医院
5、放射科美国通用医疗公司（GE）Light speed 16层螺旋CT对比剂为德国Bayer公司的碘普罗胺，剂量为80ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率2ml/s，注射后50s进行扫描浙江省肿瘤医院（GE）hispeed /iCT机，均行平扫和增强，对比剂用60%欧乃派克或优维显80ml，肘部静脉团注，速率2ml/s，延迟50s进行扫描,在此条件下，实性强化程度高于正常甲状腺组织密度能对甲状腺乳头状癌进行排除。,甲状腺乳头状癌的CT表现（前提：增强只取门脉期单期表现）,1、单发多见，早期多呈类圆形或不规则形。2、病灶呈稍低或低密度，若病变位于边缘，则甲状腺包膜不完整出现甲状腺边缘中断征。3、瘤
6、体钙化 ：病灶内沙粒样钙化为乳头状癌特征性表现；4、瘤体囊变：少见，其中多数局部囊变，囊内壁钙化性结节为特征性表现12 ；5、强化特点：瘤体内部密度和瘤体边缘改变6、淋巴结转移,甲状腺边缘中断征：甲状腺边缘连线中断伴周围脂肪间隙模糊、消失，CT 增强扫描后局部甲状腺边缘节段性缺损伴周围脂肪间隙部分或全部消失 。此时CT可以作出肯定性诊断。 1 5瘤体较小的乳头状癌瘤体最大径多位于甲状腺边缘，致边缘呈“咬饼样”缺损。病理基础：组织学上示无包膜肿块呈浸润性生长，该处甲状腺被膜连续性中断，手术病理显示病灶肿瘤组织浸润至周围脂肪、纤维结缔组织或带状肌。 6,图1：右侧结节性甲状腺肿 图2：左侧甲状腺腺
7、瘤 左侧乳头状癌,砂粒样钙化：甲状腺内部可见细颗粒状钙化（d 0.2cm）显示，部分细小钙化CT观察欠敏感，可结合超声图像观察病理基础：乳头状癌钙化的发生机制是由于乳头尖端发生局限性、进行性梗死引起钙盐沉积与死亡细胞而形成，形态呈细点状或沙砾体（沙粒体的直径约70微米），或聚集成簇状3,浓缩胶质：对良性病变的敏感度及特异性与敏感性达100%,超声：有时浓缩胶质与钙化难以鉴别，CT：对较小的浓缩胶质或微小钙化（1mm）难以显示。CT上看到的浓缩胶质，与周围囊肿密度一致，而钙化高于周围脓肿的密度。,甲状腺乳头状癌囊变13：乳头状癌继发囊性变较少见，仅不到5，一旦继发囊变则以囊性为主，囊壁上有壁结节
8、。乳头状结构越多，囊变发生的机会越多。（直径小于1.0CM者基本不出现囊变）肉眼观：多为完全性厚壁囊肿，囊壁由软骨样硬的纤维组织构成，可呈多房性，囊液稀薄，呈褐色或淡黄色。最大的特点是囊壁内衬有大小不一的实性软组织结节，切面灰白或棕黄色，称之为“囊性壁结节”。 镜下观：囊壁为纤维包膜形成，有少量实质性肿瘤组织，可出现钙化或骨化。,岛上珍珠,甲状腺乳头状癌（囊性）右侧甲状腺囊内可见钙化结节,国外曾有文献提出，囊内钙化性结节与乳头状癌密切相关，谢榜昆等12证实7例有囊内钙化性结节者病理均示乳头状癌,增强前后变化主要有两种56 平扫时密度均匀变为增强后密度不均匀（占90%以上），呈中度强化，但普遍低
9、于甲状腺实质密度增强后趋于均匀，且强化明显，同正常甲状腺密度（多见于小于1.0CM的病灶）；相对应的组织学变化 显示肿瘤组织内不同程度的胶原组织增生或多灶性病变 新生毛细血供丰富的，微小乳头状癌基本不出现坏死情况。,728260,增强后瘤体的轮廓较平扫模糊，与平扫相比，瘤体的范围会缩小9 瘤体边界清晰与否，主要取决于瘤体-瘤周腺体交界的密度差异,以及增强后瘤体-瘤周腺体交界区强化的差异。乳头状癌的瘤体-瘤周腺体交界区血供丰富，增强后强化明显，同明显强化的周围正常甲状腺组织分界不清，因此，与平扫比较，瘤体范围缩小，部分病例出现甲状腺边缘中断征消失。,平扫：左侧甲状腺低密度结节，甲状腺边缘中断征显
10、示，瘤体-瘤周交界区边缘清晰，瘤体内见混合钙化灶,增强：瘤体-瘤周腺体交界区边缘较平扫模糊，瘤体相对低密度区较平扫范围缩小,a右侧甲状腺结节，内见细颗粒钙化， b增强扫描，结节边缘较平扫模糊，甲状结节近甲状腺边缘中断 腺边缘中断征消失,甲状腺乳头状癌淋巴结转移：甲状腺乳头状癌最容易转移至区(单侧甲癌72.3%,双侧甲癌88.9%),其次是、区(单侧甲癌57.9%,双侧甲癌50%66.7%),V区和I区较少发生淋巴结转移(单侧甲癌0%20.1%,双侧甲癌25%33.3%). 7,甲状腺右叶乳头状癌右侧颈部淋巴结转移，内见细颗粒状钙化（箭头）,双侧甲状腺癌伴左颈下深组淋巴结转移；左侧颈动、静脉后方
11、淋巴结有明显囊性变，内侧囊壁可见明显强化结节（箭头）,转移淋巴结特征性表现：与正常甲状腺密度一致 淋巴结内细颗粒状或小结节状钙化及显著强化是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特征性改变5 ；若伴囊性变，典型者可见壁内明显强化的乳头状结节。,病 例,男 ，20Y（808923）主诉：发现右颈前肿大4天临床症状：无吞咽不适，无头晕乏力，无怕热多汗、烦躁易怒，无心悸、恶心、呕吐。体格检查：右侧甲状腺II度肿大，右侧甲状腺中下部可抚及一结节，大小约4.0x2.5cm，质韧，尚光滑，形态规则，边界清，活动度差，无压痛，可随吞咽上下活动，局部皮肤无红肿。实验室检查：甲功5项未见异常,病理结果：（右侧）甲状腺乳头状
12、癌，颈部淋巴结转移。肉眼观：5.2cm3.2cm2cm灰红组织一块，切开见灰白结节，大小约2cm1.8cm1cm，边界稍清,上皮排列呈乳头状,纤维血管轴心,砂砾体,总结：典型，男性患者，临床及实验室检查无异常，甲状腺肿大，结节活动度稍差，平扫见甲状腺边缘“咬饼样”，内见细粒样钙化，增强内部不均匀强化，范围较平扫缩小，与甲状腺分界较平扫模糊,颈部淋巴结转移。,鉴别诊断,结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤滤泡性腺癌226086髓样癌307109甲状旁腺瘤,最多见的良性结节性疾病,结节性甲状腺肿是地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节，是单纯性甲状腺肿自然演变的一种晚期表现。与乳头状癌鉴别8910
13、,根据文献资料显示两者在发病年龄上以及混合钙化（d0.2cm）表现无统计学差异，而在是否多发、甲状腺边缘中断征、增强后边缘变化、瘤体边缘规则与否、细颗粒状钙化（d）0.2cm）以及囊变等表现有统计学意义。,双侧甲状腺体积增大，并见大小不一结节影,多种性质的甲状腺结节可同时发生，除一元论考虑外，要考虑多种病灶合并存在。,728260,470794,结甲,乳头状癌,腺瘤,结甲囊变,乳头状癌,结甲囊变,甲状腺缺碘等多种因素作用弥漫性增生性甲状腺肿（腺体密度均匀一致降低）弥漫性胶样甲状腺肿（甲状腺滤泡内含大量类胶质）结节期 结节形成的病理基础：由于TSH的长期刺激，使甲状腺组织反复增生和不均匀修复而至
14、结节形成， 因此，其可有部分性甚至较完整的包膜，或虽然无包膜，但与周围甲状腺实质间有或多或少的纤维分隔，结节呈膨胀性生长，边界较清，对周围的正常甲状腺组织呈外压表现，大部分甲状腺边缘轮廓完整，仅少数病例周围正常甲状腺组织受压菲薄而无法辨认。,左叶结节性甲状腺肿平扫：密度稍低，轮廓欠清增强：周围轮廓变清，未见甲状腺边缘中断,如前面所说，瘤体边界清晰与否，主要取决于瘤体-瘤周腺体交界的密度差异,以及增强后瘤体-瘤周腺体交界区强化的差异。结节性甲状腺肿的结节可有部分性甚至较完整的包膜的，在平扫上表现为边界清晰，而对于无包膜的结节，在平扫上边缘不甚清晰。增强后，瘤体周围的腺体明显强化呈高密度，瘤体-瘤
15、周腺体交界区因含包膜或瘤体周围纤维成分较多、血供少而增强后呈相对低密度，因而瘤体增强后边缘较平扫清晰,275538,乳头状癌,平扫边界清晰，增强后清晰显示（提示病变内存在坏死或玻璃变性等因素，但总体来说提示其内血供极少）如果此为乳头状癌，增强后基本上不能显示，因小于1.0cm的甲状腺癌基本不出现坏死情况。,甲状腺左叶平扫见低密度区，内见细粒状钙化影，增强后，边界模糊，范围缩小-乳头状癌,728260,钙化多出现于甲状腺肿的结节期，往往是结节边缘或内部分隔钙化，按其形态可分为弧形钙化、粗大钙化、斑片状钙化、线条样钙化和砂粒样钙化。病理基础：结节内出现类胶质浓缩或小片区域的钙质沉着所致 9,R36
16、1618,356461,结节性甲状腺肿内囊变多见（完全性囊变多见）,甲状腺峡部及左侧甲状腺结节性甲状腺肿，其中左侧并发出血囊变 囊内壁光滑，周围完整环形强化,264568,234496,553788,甲状腺左叶结节性甲状腺肿继发囊变,832959,结节较大，但边界清晰，周围实性部分强化较明显-结甲囊变,甲状腺腺瘤与乳头状癌的鉴别要点1417 据多个文献表明，两者的性别发病、年龄及是否多发无统计学差异,增强后瘤体周围环形强化：肿瘤呈膨胀性生长，有完整的纤维包膜，挤压周围正常甲状腺组织，周边血管受压而血供完好。,甲状腺腺瘤伴出血囊变,腺瘤的强化51617,实质成分的强化：甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿甲
17、状腺癌,增强后实性成分CT值高于周围甲状腺的（5HU）基本可以排除甲状腺乳头状癌（2/3000），考虑良性病变，如腺瘤样病变或上皮样增生（特异性及阳性预测率100%）,470794,左侧叶腺瘤：边缘光滑，强化均匀、明显,结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生,双侧结节性甲状腺肿伴左侧腺瘤样增生。,1姚金龙，甲状腺结节CT的鉴别诊断价值(附27例分析)J.蚌埠医学院学报，2008,33（1）:87892陈杰，李甘地.病理学M.北京：人民卫生出版社，2005.3984003吴明忠，周建胜.结节性甲状腺肿的CT 表现及其病理基础J.中国临床医学影像杂志，2008,19 （11）:8118144甲状腺结节和分化型
18、甲状腺癌诊治指南5兰勇，龙晚生，易兰 ，等甲状腺单发结节的CT诊断和鉴别诊断J放射学实践 ，2009,24（2）：1421456谭红娜，顾雅佳，彭卫军，等.甲状腺乳头状癌的CT表现与病理对照分析J.中华放射性杂志，2009，43（8）：7998047 石岚，黄涛，等.甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的研究 J.中华普通外科杂志，2007，22（7）： 1591638 朱玲英，姚俊，蔡玲红.结节性甲状腺肿与甲状腺乳头状癌的CT鉴别 J.内蒙古中医药，2013，32（27）： 879韩志江，陈文辉，等.结节性甲状腺肿和甲状腺癌的CT鉴别诊断 J.中国临床医学影像杂志，2011，22（6）： 41541
19、710吴明忠，周建胜.结节性甲状腺肿的CT 表现及其病理基础J.中国临床医学影像杂志，2008，19（11）： 81181411邹新农，朱海贤，王心涛，等. 结节性甲状腺肿的CT 诊断J. 中国医学计算机成像杂志，2005，11（2）：9194.,12谢榜昆，关玉宝，袁小平，等. 甲状腺癌的CT表现与病理相关性研究J. 癌症，2003，22（2）：192197.13尹成方，章阳，等. 甲状腺囊性乳头状癌螺旋CT与病理对照研究J. 医学影像学杂志，2002，12（3）：206207.14俞炎平，郑家平，等. 甲状腺瘤143例CT影像分析J.中国肿瘤 ，2005，14（6）：395397.15韩志江，陈文辉，周健，等. CT在危险甲状腺癌诊断中的价值J.中华放射性杂志 ，2012，46（2）：135138.16赖旭峰 ，舒艳艳 ，韩志江，等.CT在甲状腺滤泡性结节病变诊断和鉴别诊断中的价值J.肿瘤学杂志 2013，19（6）： 470-475.17赖旭峰 ，项晶晶 ，韩志江，等.CT在腺瘤性结节性甲状腺肿和乳头状腺癌鉴别诊断中的价值J.浙江医学 2013，35（11）： 997-1001.,谢谢！,
