1、临床路径病历质量评估方法的设计与实施,首都医科大学宣武医院 刘春玲,主要内容,临床路径实施背景临床路径实施步骤临床路径病案质量监控的重点临床路径病案书写与评估标准的设计,一、临床路径实施背景,1. 定义临床路径（clinieal pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。,一、临床路径实施背景,2.起源它最初源于美国Dupont 公司在1957 年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法（critical pathsmethod，CPM）” 1
2、985 年，美国马萨诸塞州波士顿The New England Medicalcenter 的护士Karen Zander 在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。,一、临床路径实施背景,3.在国内外的实施临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到2007 年，美国已有80以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用2004 2005 年，各国应用CP 的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21 40 ；澳大利亚、加拿大、英格兰为11 15。,一、临床路径实施背景,1996 年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将
3、CP 介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001 年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道,一、临床路径实施背景,从2003 年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多从2003 2009 年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162 家。除港澳台外，我国大陆的31 个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到3.87,一、临床路径实施背景,实施意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风
4、险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。是引导医院做到“三个转变”、“三个提高”的重要手段。,一、临床路径实施背景,通过评审达到：三个转变：在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员水平三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,一、临床路径实施背景,卫生部试点 2009年起组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。在3年时间里，共制定下发了2
5、2个专业331个病种的临床路径，各地按照试点工作整体要求，探索性开展工作全国推广 对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善的基础上，使之能够更好地推广并为临床工作服务。 2013年在全国推广,一、临床路径实施背景,4.CP是当前医改的重点工作医院评审(四、临床路径与单病种质量管理与持续改进) 将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,医院有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制 根据本院医疗资源情况 ，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院文件，实施教育培训,二、临床路径实施步
6、骤,实施临床路径应具备前提条件具备以病人为中心的服务标准临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障相关科室有良好的流程管理文本和训练关键环节具有质控保障紧急情况处置和警告值报告制度能力评估,二、临床路径实施步骤,1.健全组织体系构建临床路径管理上的三级结构,即成立医院临床路径领导小组、医院临床路径指导评价专家组和科室临床路径实施小组,完善临床路径运行的组织体系,明确人员、职责和分工,二、临床路径设计步骤,制定临床路径文本专家审议临床路径指导评价专家组根据科室临床路径实施小组草拟的临床路径文本,对其资料收集、信息提取、循证情况、基本项目框架、路径的内容等进行核查和论证,提出修改建议
7、,与临床路径实施小组的成员达成共识后,对临床路径的文本进一步完善,直至定稿,二、临床路径实施步骤,2.全员培训首先要对相关科室人员进行教育培训,以便于大家对临床路径的概念、意义及具体的实施方案有充分的了解,从而能够更好的明确各科室和医务人员的责任,为实施临床路径做好思想上的准备。,二、临床路径实施步骤,3.病种选择根据医院的实际情况,筛选出发病率高、医疗费用高、诊断明确、手术或处置方式差异小的病种病种范围按照疾病诊断ICD10 编码与ICD9CM3 相结合的方法进行界定和分类选择病种范围以卫生部公布的临床路径表单为样表制定本专业的单病种临床路径,二、临床路径实施步骤,4.制定临床路径文本路径内
8、容及表格制定各科室临床路径实施小组对收集的资料进行归类、讨论和分析,制定出表格式路径图,即以时间为横轴,以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育及出院计划等医疗护理服务活动为纵轴的日程计划表,二、临床路径实施步骤,4.制定临床路径文本制定配套诊疗管理文件根据临床专业和管理目标,制定与临床路径相配套的诊断治疗标准、准入标准、排除标准、临床路径实施效果的评价指标与变异分析表等,二、临床路径设计步骤,4.制定临床路径文本形成医、护、患三个版本同时制定医师版护理版和患者版的临床路径,三个版本内容基本相同但各有侧重,以促进医患交流,加强患者的参与和监控,保证临床路径实施的落实,二、临
9、床路径实施步骤,医师版临床路径表,1,患者版临床路径告知单,2,临床路径变异记录单,3,4,护理版临床路径表,医师版临床路径 以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格,患者版临床路径告知单,患者版临床路径告知单,临床路径变异记录单,收集资料,路径实施小组,科室,草拟文本,讨论论证,修改定稿,上报,选择病种,科室,二、临床路径实施步骤,患者入院,准入标准,排除进入CP,选择进入CP,按CP流程实施诊疗,推出CP,继续CP,出院,变异分析,二、临床路径实施步骤,三、CP病历质量监控的重点,三、CP病历质量监控的重点,1.CP病案质量监控依据卫生部病历书写基本规范卫生部22个专业112个病种临床路径卫生部
10、三级综合医院评审标准（2011版,三、CP病历质量监控的重点,2. 疾病编码与准入标准,三、 CP病历质量监控的重点,2. 疾病编码与准入标准心肌梗死第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）静脉溶栓治疗,三、CP病历质量监控的重点,2. 疾病编码与准入标准第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。,三、 CP病历质量监
11、控的重点,2. 疾病编码与准入标准社区获得性肺炎（第一诊断必须符合ICD-10:J15.901）当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径,三、 CP病历质量监控的重点,2. 疾病编码与准入标准股骨干骨折(第一诊断必须符合ICD-10:S72.30)外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折除外病理性骨折除外合并其他部位的骨折和损伤 除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）需要进行手术治疗,三、 CP病历质量监控的重点,3.重点项目诊疗规范治疗：术前（后）特异性医嘱 例：下肢静脉曲张术前用药：鲁米那 阿托品术后6小时普食，抬
12、高患肢30度术后口服肠溶阿斯匹林,三、 CP病历质量监控的重点,3.重点项目诊疗规范吉兰-巴雷选择用药:1.免疫球蛋白静脉滴注2.血浆置换3.大剂量甲基泼尼松冲击4.对症治疗和防治并发症的相关药物,三、 CP病历质量监控的重点,3.重点项目诊疗规范慢性硬脑膜下血肿(手术日为入院第2天)1.麻醉方式:局部麻醉+镇痛:患者无法配合,酌情考虑全麻2.手术方式:慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术3.钻孔置硬脑膜下持续引流4.术后保持硬脑膜下持续引流,观察性状及记量,三、 CP病历质量监控的重点,4.执行临床路径制定的时间诊断时间治疗时间疗效时间出院时间,三、 CP病历质量监控的重点,4.执行临床路径制定的时间
13、入院时间（急诊接诊入院）入院后治疗时间（急性心梗）术前住院日术后住院日住院时间,三、 CP病历质量监控的重点,5.符合临床路径的出院标准（效果评估）例1：原发急性闭角型青光眼 高眼压得到控制 前房恢复正常 结膜切口愈合好，无感染,三、 CP病历质量监控的重点,5.符合临床路径的出院标准（效果评估）例2：急性胰腺炎 体温正常3天，引流管通畅或已拔管 常规化验正常 无并发症或合并症,三、 CP病历质量监控的重点,5.符合临床路径的出院标准（效果评估）吉兰巴雷出院标准1.神经功能缺损表现有所好转或基本回复2.治疗2周基本平稳3.并发症得到有效控制,三、 CP病历质量监控的重点,6.患者安全知情同意书
14、(风险告知)手术安全核查手术风险评估 危急值记录,三、CP病历质量监控的重点,7.抗菌药物的使用预防性抗菌药物选择与使用时机；术前30分种预防性使用抗菌药物；下肢静脉曲张 预防用药1-2天 P165页骨股干骨折 术前30分钟预防用药 手术超过3小时加用 术后3天停止使用抗菌素术中用药；手术持续时间；术后用药；感染情况。,四、CP病案书写与评估标准的设计,四、 CP病案书写与评估标准的设计,参照卫生部病历书写基本规范和卫生部三级综合医院评审标准（2011版相关内容，以卫生部公布的22个专业112个病种临床路径表单为模版，制定病历监控标准表格。,四、 CP病案书写与评估标准的设计,1.临床路径病案
15、书写与评估标准的设计有6项内容，包括监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。,四、 CP病案书写与评估标准的设计,表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项目都是按时间顺序，对每一个监控的要点都列出了应当评估的要点，监控病历记录的某一部分内容，得分的结果，同时给出扣分的理由。,四、 CP病案书写与评估标准的设计,表的纵栏是按时间顺序，应完成的病历各个部分，如：第一天完成入院记录、首次病程记录手术前应完成术前准备：术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、输血知情同意书、麻醉记录单等手术当天应完成手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次
16、病程记录、麻醉术后访视记录出院前应完成出院记录等,四、 CP病案书写与评估标准的设计,2.评分规则：根据病历书写基本规范规定的病历书写内容必须书写，如果缺少内容，为单项否决。不进入本标准的评估。根据每个病种的不同书写内容分为不同部分每一部分分为5个分级：5分，4分，3分，1分，0分,四、 CP病案书写与评估标准的设计,2.评分规则：5分（1）内容完整、全面、规范 （2）记录准确、及时 （3）符合卫生部22个专业112个临床路径病种 制定的时限要求,四、 CP病案书写与评估标准的设计,2.评分规则：4分（1）重点内容完整、全面，记录不规范，有缺陷 （2）记录准确、及时 （3）符合卫生部22个专业
17、112个临床路径病种 制定的时限要求,四、 CP病案书写与评估标准的设计,2.评分规则：3分（1）重点内容记录有缺陷、不规范 （2）记录及时 （3）体现卫生部22个专业112个临床路径病种 制定的时限要求,四、 CP病案书写与评估标准的设计思路,2.评分规则：1分（1）重点内容记录简单，不全面 （2）记录不准确、不具体 （3）超出卫生部22个专业112个临床路径病种 制定的时限要求,四、 CP病案书写与评估标准的设计,2.评分规则：0分（1）缺少重点内容 （2）记录时间不准确或延时记录 （3）不符合卫生部22个专业112个临床路径病 种制定的时限要求,四、 CP病案书写与评估标准的设计,3.
18、计算方法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数乘以权重分数权重分的计算方法 假定检查部分有32个评分点，则为评出的实际分计算公式为：分值=100（325）=0.63（权重分，保留两位小数）。,四、 CP病案书写与评估标准的设计,3. 计算方法即，某部分评估得分为5分，实际分值是：50.63。如果评估得分为132分，则实际得分的计算方法为：132分0. 63=83（不保留小数），即实际得分是83分。,四、 CP病案书写与评估标准的设计,与传统方法不同从监控内容上：强调了诊疗操作规范时间性内容规范,四、 CP病案书写与评估标准的设计,4.评价流程：审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编码，检查入
19、院诊断是否符合。依据卫生部22个专业112个病种临床路径，审核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住院天数是否一致。对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的实施情况，有无遗漏，病历记录是否准确和完善。,四、 CP病案书写与评估标准的设计,4.评价流程：检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合相关要求，并在病程记录中体现。根据病历书写基本规范的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。,小 结,临床路径病历质量评估标准实施的目的，是为了更好的执行各病种诊疗规范评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差有利于质控医师检查非本专业的病历，可以用于质控医师工作手册还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协助，使其更加科学、合理。,谢谢！,
