1、病 例 讨 论,瑞安市中医院重症医学科 蔡晨辉,一、病例特点： 1.患者，陈XX，女性，75岁。既往有“类风湿性关节炎”30年，“继发性肺间质纤维化”6年余，长期服用“美卓乐片8mg tid”，一个月前自行减量为“美卓乐为4mg qd”。有“痛风”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否认既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其他疾病史。有青霉素针过敏史，否认家族遗传病史。 2.主诉：反复咳嗽咳痰胸闷6年余，再发伴发热2天。于2015-06-21拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。,现病史：患者6年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，曾在山东中医药大学附属医院诊断“继发性肺间质纤维化”，给予“
2、美卓乐”治疗。20天前因“感冒”在我院门诊就诊，期间行过CT检查，门诊抗感染治疗后好转。2天前出现发热畏寒，最高体温38.5，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黄白粘，咳痰略不畅伴胸闷气促，食欲不佳，口渴，门诊治疗疗效不佳，考虑病情较重，门诊拟“间质性肺炎”收住入院。,3.查体：T36.4，P112次/分，BP112/58mmHg，R36次/分，精神软，呼吸急促，口唇发绀，端坐呼吸，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，臀部皮肤破溃及数个水泡。双下肢无浮肿，四肢小关节僵硬畸形。左足第五跖指关节发黑，破溃，有脓性分泌
3、物。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。,4.既往辅助检查：（2015-6-12本院R493385）胸部CT：两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚、粘连复查。2014-08-04腹部B超：1.胆囊壁增厚；2.双肾皮质回声改变请结合临床。2014-08-04心超：1.左房增大；2.主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻微反流；3.肺动脉高压（轻度）；4.左室舒张功能减低EF：58%，FS：30%，EDV：115ml。,初步诊断：,1.间质性肺炎（继发性）肺源性心脏病心功能不全（心功能级）心律失常-心房纤颤2.肺部感染3.类风湿性关节炎4.痛风5.慢性胃炎,治疗方案：1.呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电监护，氧疗，必要时
4、无创呼吸机辅助通气。2.完善相关入院检查，如血常规，CRP、PCT、痰培养等。3.西医：以头孢他啶针2.0ivgttq8h、来立信针0.3ivgttqd控制感染，安体舒通片利尿，地高辛片强心，美卓乐片8mg tid抗炎，维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。,2015-06-21急-血气组合：PH：7.47，PCO2：29mmHg，PO2：88mmHg。急-血常规+急-CRPCRP：178.0mg/l， (WBC)：15.13*109/L， (GR%)：97%， (GR#)：14.69*109/L。急NT-proBNP+急 (cTNT)：33.32pg/ml，NT-proBNP：5380.0pg/m
5、l，PCT：0.64ng/ml。急-心肌酶谱+急-肝功3项+急-肾功能白蛋白：26.0g/L，尿素氮：8.7mmol/L。急凝血+DD (Fbg)：7.58g/L，D-二聚体：1.78ug/ml。2015.6.21 心电图示异位心律 心房颤动，肢体导联低电压。,2015.6.22 T36.6， P116bpm，BP124/54mmHg，R32次/分。胸闷气促，呼吸费力，端坐呼吸。 复查急-血气组合：PH(T)：7.55，PCO2(T)：32mmHg，PO2(T)：58mmHG。急-血常规+急-CRP超敏C-反应蛋白200mg/l， (WBC)：15.10*109/L， (GR%)：96%， (
6、GR)：14.44*109/L。,患者症状、体征改善不显，是感染控制不佳？间质性肺炎进展？合并真菌感染？是否需进步机械通气？,请ICU张林利主任医师会诊，初步考虑：建议1.完善相关检查2.可行抗真菌感染治疗3.如呼衰加重，行气管插管，机械通气治疗4.病情恶化，可转ICU监护治疗。,立即！ 马上！ 完善胸部CT检查！ 完善G、GM试验！,患者使用头孢他啶针联合来立信针3天（门诊2天），症状体征改善不显，予改抗菌药美罗培南针+万古霉素针联合抗感染，甲泼尼龙针40mg q12h iv，同时行间断无创通气。,2015-06-23 20：00呼吸困难加重，血压下降到85/50mmHg,血氧饱和度下降到5
7、0%左右，紧急插管及呼吸机辅助通气，转入ICU。加强监护，氧疗，抗感染及对症支持治疗。2015.6.23 急-CRP+急-血常规超敏C-反应蛋白：200mg/l，WBC：23.28*109/L，(HGB)：114g/L，(GR%)：97%，血小板压积(PCT)：0.32%。 2015-06-23急-血气组合：PH：7.47，PCO2：39mmHg，PO2：59mmHg， (AB)：28.0mmol/L， (ABE)：4.4mmol/L，SO2：91.7%， (AG)：13.9mmol/l。,转入诊断： 1.重症肺炎感染性休克 2.急性呼吸衰竭 3.肺源性心脏病心功能不全（心功能级）心律失常-心
8、房纤颤 4.足部感染 5.类风湿性关节炎 6.痛风 7.慢性胃炎 8.低蛋白血症。,治疗方案：1. 镇静镇痛，机械通气，模式SIMV，PI24cmH2O，TI1.12s，PS14cmH2O，FIO260%，PEEP10cmH2O。 2.予美罗培南针1.0ivgttq8h+万古霉素针1.0ivgttq12h经验性联合抗感染。真菌目前证据不足。3.去甲肾上腺素针及多巴胺针升血压保证脏器灌注，补液扩容。4.甲强龙针80mgivq8h，白蛋白针10givgttq12h。另护胃，肠内营养等对症处理，平衡出入量及内环境。,2015.6.24胃内容物隐血+稀释冰去甲肾上腺素鼻饲温附一陈彦凡主任医师会诊；建议
9、激素减至40mgq12h，再次抽取血培养及胸部影像学检查。血压仍需血管活性药物维持报告日期2015-06-24 2015-06-21 10:50送检痰培养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养正常群菌生长3+ 念珠菌培养白色念珠菌2+,是否需联合抗真菌治疗？,2015.6.27 T37.2，P96bpm，BP113/61mmHg，R22次/分持续丙泊酚镇静下，Ramsay镇静评分4分，无躁动，血压需小剂量升压药物维持。上海华山医院感染科张继明主任医师会诊； 1.脓毒血症2.重症肺炎真菌感染？建议：1.抗真菌治疗。遂加用卡泊芬净针，首剂70mg，后50mg ivgtt qd。甲泼尼龙减量40mg q
10、d。,辅检1,病情变化2,辅检,辅检1,辅检,?2,自备,辅检,出院,辅检,1.什么原因导致血压始终偏低？ 脓毒血症 感染性休克？心衰？低血容量？2.感染的病原菌是什么？ 细菌：金葡菌？G-菌？ 真菌：毛霉？白念？混合？3.疗效不佳是耐药？抗菌药物选择有误？覆盖不全？4.激素剂量如何调整？继发性间质性肺炎是否需要处理原发疾病？,问题来了,2015-06-27急-血常规 CRP 21.0mg/l， WBC：25.56x109/L，HGB：113g/L，GR%：94%。白蛋白：32.7g/L，尿素氮：14.0mmol/L。急-PCT+急NT-proBNP：7057.0pg/ml，PCT：2.85n
11、g/ml。PH：7.59，AB：45.1mmol/L，ABE：20.5mmol/L。急凝血+DD APTT：23.0秒，Fbg：1.54g/L，D-二聚体：5.06ug/ml。急-乳酸：2.1mmol/L。2015-06-26痰培养 白色念珠菌1+。2015-06-27创口分泌物培养金黄色葡萄球菌：+。左氧氟沙星，喹奴普汀-达福普汀，苯唑西林，莫西沙星，万古霉素：敏感。,2015.6.28体温正常范围内报告日期 ：2015.6.28 G试验、GM试验阴性。改甲泼尼龙针20mg qd，万古霉素0.5 ivgtt q12h2015.6.29 患者感染指标好转，体温正常3天，停美平针，改舒普深针。激
12、素调整为甲泼尼龙片12mg bid。输注人血免疫球蛋白针。建议气管切开，及早脱机。家属拒绝。,2015.6.30 连续3天体温正常后，患者再次出现发热，最高T38.5度。 次日出现高热，达T39.8，予消炎痛栓等药物及物理降温后体温37.0。未使用激素降温。复查急-血常规： (WBC)：19.64109/L， (HGB)：99g/L， (PLT)：217109/L， (GR%)：94%，CRP：72.3mg/l。PCT：0.52ng/ml。NT-proBNP(B型纳尿肽)：3156.0pg/ml。（2015-07-01）急-血气组合：PH：7.50，PCO2：43mmHg，PO2：80mmHg
13、， (AB)：33.1mmol/L。急-乳酸：2.2mmol/L。报告日期：2015-7-2 血培养示未见细菌生长报告日期：2015-07-03 2015-06-29 08:31两次痰培养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养未检出 报告日期：2015-07-01 分泌物培养见少许毛霉菌。,7.1 停舒普深改美平针，改甲泼尼龙片8mg qm，余治疗同前。当时温附一陈彦凡会诊建议复查痰标本，使用美平后体温控制欠佳，予抗毛霉菌治疗。 急-血常规： (WBC)：12.97109/L， (HGB)：91g/L，血小板计数(PLT)：130109/L， (GR%)：91%，CRP：62
14、.0mg/l，PCT：0.65ng/ml，,2015-07-05 16:56外院专家会诊记录（山东省中医院呼吸内科陶海主任医师）：患者重症肺炎、感染性休克，目前在机械辅助通气中，呼吸促，有高热，患者目前血压低，脱机困难，病情危重，家属自行请会诊。陶主任会诊意见如下：1.暂不作气管切开。2.镇静剂停用或减量。3.停用目前抗生素及抗真菌剂。4.中药静脉注射液：0.9%NS250ml+丹红注射液30mlivgttqd。5.中药泻剂鼻饲活血化瘀治疗。,2015-07-06急-血常规+急-CRP超敏CRP：79.0mg/l， (WBC)：16.62*109/L， (RBC)：2.85*1012/L， (
15、HGB)：82g/L， (GR%)：83%。报告日期：2015-07-05 痰培养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养曲霉菌属2+ 报告日期：2015-07-06 2015-07-02 09:04痰培养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养曲霉菌属1+，白色念珠菌2+报告日期：2015-07-07 痰培养 大肠埃希菌105cfu/ml 氨苄西林耐药 环丙沙星耐药 头孢替坦敏感 复方新诺明敏感 妥布霉素耐药,2015.7.7 患者再次出现高热，体温达39.0度，家属自行联系山东陶主任，考虑药物热，建议停用所有输液。要求使用自购药物苦参碱针+丹红针。,报告日期
16、：2015-07-09 08:35痰培养：嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养：曲霉菌属少许报告日期：2015-07-09 16:59分泌物：一般细菌培养 无细菌生长 报告日期：2015-7-8 温附一 两次分泌物及痰培养：少许毛霉菌生长,2015-07-09 CRP：41.0mg/l。急-血常规： (WBC)：12.99*109/L， (RBC)：2.44*1012/L，血红蛋白(HGB)：73g/L， (GR%)：89%。急-PCT：0.72ng/ml。急-血气组合 PH：7.53， (AB)：29.2mmol/L， (ABE)：6.2mmol/L，Hct：20%。报告日
17、期（出院后回报）：2015-07-11 痰培养： 鲍曼氏不动杆菌复合群+ 美罗培南敏感 亚胺培南敏感 氨苄西林/舒巴坦敏感,2015.7.10 患者经口气管插管机械辅助通气下，呼吸稍促，伴发热，最高体温39.0 ，无寒战，解暗红色大便数次。 查体：P112次/分，BP108/58mmHg（大剂量升压药物维持下），R30次/分，经口气管插管在位，呼吸机模式为A/C，F16次/分，PI20cmH2O，TI1.15s，FIO250%，PEEP5cmH2O。 因患者病情危重，且估计预后欠佳，家属自动放弃治疗出院。,侵 袭 性 真 菌 感 染,真菌之美,白念 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌 黄曲霉,真菌的分类,
18、酵母菌念珠菌毛芽胞菌隐球菌红酵母菌,结合菌根霉菌毛霉菌,皮肤真菌犬毛癣真菌 小芽胞癣菌,机会致病菌曲霉菌足放线病菌 镰刀菌,二相性真菌组织胞浆菌 芽生菌球孢子菌 附生菌,丝状真菌,霉 菌,肺部真菌感染的病原谱（1）,曲霉为主？念珠菌为主？ 美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%； 我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隐球菌0.78%； 差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真
19、菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。,肺部真菌感染的病原谱（2）,北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价： 一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年龄5418岁； 诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven）、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（colonization）； 诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。,基础疾病,混合性 5,实体肿瘤 3,COPD+类固醇 10,淋巴瘤 1,白血病 6,实体器官移植,我们如何进行早期诊断?放射学检查的价值?除了培养以外还
20、有哪些方法可供临床使用?抗原检测的临床可靠性如何？,侵袭性肺部真菌感染的诊断要点,级别 宿主因素临床特征 微生物 组织病理学确诊临床诊断拟诊注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）1.G试验连续2次阳性的敏感度和特异度分别为49.6%和98.9%。 2.GM试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58%和95%，在造血干细胞移植分别为65%和65%。在儿童患者中GM试验的可靠性缺乏证据。动态检测对早期诊断有价值。 3.痰液中镜检发现新生隐球菌和肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体则判定阳性，因为气道内少有隐球菌和孢子菌定植。痰液真菌培养不能区分感
21、染、定植和污染时，规定要求两次培养阳性。,各类抗真菌药作用机制及位点,第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南),-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）,Gilbert DN et al. The Sanford guide to Antimicrobial Therapy. 2008.,第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南),-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）,安全性对比,Gilbert DN et al. The Sanford guide to Antimicrobial Therapy. 2008.,我们的疑问？,1.间质性肺炎行气管切开是否 增加死亡率？2.家属提出不符合医疗规范的 要求，我们如何抉择？,
