1、温州医科大学附属第一医院温州医科大学第一临床医学院风湿免疫科朱 小 春,1,风湿免疫性疾病总 论,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科最受人喜欢的科室！,风湿免疫科的优势：大部份病人病情轻，医疗风险相对较少很少有传染病（内科系统最干净的科室）病种多、疑难病多，有挑战性风湿病病人多学术进展快，需研究的内容多学习交流机会多,2,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科最受人喜欢的科室！,风湿免疫科医师仍缺乏 风湿病学研究生就业比较容易三甲医院均需要设立风湿免疫科国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立风湿病学硕导少、博导更少我科研究生的分配情况多数大医院大科室/老科室编制已
2、满奖金分配：绩效考核,3,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,4,我院风湿免疫科的规模：病区病床49张（263病区）门诊3-4间（新院：4号楼2楼；老院：门诊2楼1间）目前医师12+1位，招聘计划-博士,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,运动系统相关科室,风湿免疫科（西医骨内科、疑难杂症科）：风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病免疫性疾病：自身免疫性疾病以西药治疗为主骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主,5,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,“风湿”的来历,历史公元前三世纪希波克拉底全书：”Rheuma”意为滾动西医传入中
3、国后”Rheumatism”译为“风湿病”我国公元219 年，东汉张仲景著金匮要略痉湿暘病脉证治：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名“风湿”风湿性关节炎属于中医学“痹证”的范畴。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字记载,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,6,风湿免疫病概论,风湿（rheumatism）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛风湿性疾病（风湿病，rheumatic diseases）：是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病结缔组织疾病：CTD弥漫性结缔组织疾病：(病变累及
4、多个系统)不使用的名词：胶原性疾病病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等,7,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫性疾病的范畴和分类,8,1983美国风湿病协会制定的分类方法,风湿免疫性疾病的范畴和分类,9,大血管炎LVV：大动脉炎TA、巨细胞动脉炎GCA中血管炎MVV：结节性多动脉炎PAN、川崎病小血管炎SVV：ANCA相类血管炎：显微镜下多血管炎MPA；肉芽肿性多血管炎GPA；嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA免疫复合物性血管炎：抗基底膜病；IgA血管炎IgAV；冷球蛋白血症性血管炎；低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）变异性血管炎：白塞病BD、Cogan综合征单
5、脏器性血管炎：皮肤血管炎；CNS血管炎等与系统性疾病相关的血管炎：RA；狼疮；肉瘤与可能病因相关的血管炎：HBV、HCV、药物、肿瘤等,2012CHCC血管炎分类,10,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,查珀尔希尔Chapel Hill修订国际血管炎名命,2013学年第2学期风湿免疫病选修课教学进度表,11,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,2013学年第2学期风湿免疫病选修课教学进度表,时间：每周三晚6：20开始；地址：7DJ206教室,12,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,发病率,系统性红斑狼疮（SLE）： 0.1类风湿关节炎（RA）：0.32-0.36强直性脊柱
6、炎（AS）：0.25原发性干燥综合征（pSS）：0.3骨关节炎（OA）： 50岁以上达50骨质疏松症（OP）： 12%左右痛风（Gout）： 2.84%,13,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,病理,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,14,病史和体检,病史的采集：详细询问病史发病年龄、性别、家族史症状：关节肿痛？部位？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？全身症状（发热、乏力等）？已患过的其他疾病？从前的治疗（疗效？正规治疗？复发原因？）,15,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,体格检查：仔细体格检查关节（部位、肿胀S、压痛T、畸形M、活动受限AL）、脊柱（强直）、四肢、
7、肌肉（肌力）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等,成为“名医”的经验：重视医疗质量；不追求看病数量,病史和体检,初诊：仔细问病史和体检好印象最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,16,只有仔细看，才能看出疾病,风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相,实验室检查,一般检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能 血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）一般免疫学检查： 免疫球蛋白、补体（C3、C4、CH50）血清酶谱：肌酸肌酶等人类白细胞抗原（HLA）检测：HLA-B27SpA or ASHLA-
8、B5 BDHLA-DR2、DR3 SLEHLA-DR3、B8 pSSHLA-DR4 RA,18,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节液检查：常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌非炎性：白细胞2109/L炎症性：白细胞 20109/L化脓性：100109/L，呈脓性病理检查：肾脏活检、下 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等自身抗体检查：器官特异性抗体：TPOAb、TGAb、抗胰岛细胞抗体等非器官特异性抗体：见下PPT,实验室检查,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,19,自身抗体检查,自身抗体阳性主要的疾病：ANA（核 整个细胞）：系统性红斑狼疮等ENA：系统性红斑狼疮等抗ds
9、-DNA；系统性红斑狼疮抗Sm：系统性红斑狼疮抗Rib-P抗体（抗rRNP） ：系统性红斑狼疮抗SSA、抗SSB：干燥综合征等抗u1RNP：混合性结缔组织病等抗Jo-1：多发性肌炎抗SCL-70：系统性硬化病ACA：CREST综合征,20,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,RF：类风湿关节炎（RA）等抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：RA抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗核周因子（APF）抗角蛋白（AKA）等抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：pANCA（MPO）：显微镜下多血管炎等cANCA（PR3）：肉芽肿性多血管炎等APLACL、LAC、抗2-GP1：抗磷脂综合征（APS）抗线粒
10、体抗体（AMA；AMA-M2）：原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗平滑肌抗体（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）,自身抗体检查,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,21,影像学检查,X线平片：双手平片（RA）；大关节正侧位片（OA、RA、Gout）；脊柱正侧片（AS、OA）；骶髂关节（AS）CT：骶髂关节（AS）；肺（ILD）；脑；CTAMRI：骶髂关节（AS）；脑（NPLE）；关节（RA）；股骨头（ANFH）；肌肉（PM）超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（肿瘤）；腮腺（pSS）骨密度测定（BMD）：骨松（OP）,22,20
11、18/7/19,温医大一院风湿免疫科,诊 断,判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLE、RA判断疾病的严重性：如SLE：轻度、重度、危重判断疾病的活动度：SLE：SLEDAI；RA：DAS28；AS：BASDAI、ASDAS,23,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,治疗药物,糖皮质激素（GC）：短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙长效：地塞米松、倍他米松
12、非甾体抗炎药（NSAID）：非选择性COX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；选择性COX-2抑制 剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等,24,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,治疗药物,免疫抑制剂（IMs）：西药：环磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF）；来氟米特（LEF）；环孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西罗莫司（RAP）中药：雷公藤（TW）改变病情抗风湿药（DMARDs）：甲胺蝶呤（MTX）；羟氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ
13、）；来氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）,25,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,IMs/DMARDs的主要作用机制,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,26,治疗药物,生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体抗TNF-：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA抗CD22： Epratuzumab SLE抗IL-6受体单抗：Tocilizumab（雅美罗）RA抗Blys：BelimumabSLE抗CTLA4：AbatacepteRA抗IL-1受体：阿那白滞素痛风,价格非常昂贵,2018/7/19,温医大一院风湿免疫
14、科,27,治疗药物,中成药：白芍总苷、雷公藤等辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,28,29,Well, can we leave the matter there,then? I think thats all there is to say at present.,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科朱 小 春,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis R
15、A,30,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,31,类风湿关节炎概述,定义：类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病临床特点：慢性、进行性（大部分）、侵蚀性流行病学：患病率：我国约 0.32-0.36%发病年龄：任何年龄，80%发病于35-50岁，JIA男：女 = 1：3,32,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,33,RA的病因和发病机制,HLA-DR4,病毒、支原体、细菌,细
16、胞免疫（TCL）体液免疫（B cell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1,雌激素,34,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,CD4+T细胞APC/MC/DC,TNF-IL-6IL-1IL-17,滑膜炎血管翳,软骨破坏骨破坏,RA的发病机制,关节结构破坏,35,-细胞免疫,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,RA的病因和发病机制,牙周炎吸烟肺部炎症肠道微生态改变,36,-体液免疫,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,PAD：精胺酸亚氨酶精氨酸 瓜氨酸,病因和发病机制,免疫反应：细胞免疫：Th细胞、CTL和APC浸润关节滑膜体液免疫：B细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋
17、白参与关节炎炎症反应：TNF-、IL-1、IL-6、IL-17骨、软骨破坏：破骨细胞靶向治疗：抗TNF-：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等抗B细胞：抗CD20（美罗华）、抗Blys单抗抗IL-6受体：妥珠单抗（Tocilizumab）抗细胞毒T细胞：阿巴西普（Abatacepte）抗IL-1受体：阿那白滞素,37,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,38,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,RA的病理,基本病理改变是：滑膜炎（关节）滑膜炎和血管翳关节软骨和骨破坏关节结构破坏2、 血管炎（关节外）：类风湿血管炎类风湿结节肺间质病变等,39,
18、2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,正常滑膜,RA滑膜,40,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节滑膜的病理改变早期：淋巴细胞和浆细胞浸润性滑膜组织增厚：13510层中期：滑膜明显肥厚绒毛和血管翳的形成骨和软骨炎症（骨水肿）晚期：骨组织的侵蚀破坏关节结构破坏,A型细胞-巨噬细胞样B型细胞-成纤维样细胞,RA关节镜所见,绒毛或血管翳,41,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,42,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,临床表现,起病方式：缓慢而隐匿方式起病（多）间歇性关节炎（回纹型风湿症）较急剧起病（少）病情和病程：有个体差异（异
19、质性）单发、多发持续缓慢进展多关节炎持续急剧进展多关节炎前趋症状：乏力、低热、全身不适、体重下降等症状,43,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,RA的临床分期和病程,44,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,早期：滑膜炎症状 可逆转后期：关节结构破坏 不可逆转部位和特点：最常见部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节膝 跖趾趾趾 踝 肘 肩髋等外周关节多呈对称性、持续性,45,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,临床表现,关节表现,WR,MCP,PIP,DIP,MTP,TTP,46,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节疼痛与压痛（T）：是最早、最主要的症状，疼痛伴有压
20、痛关节肿胀（S）：因关节腔内积液或关节周围软组织炎症关节晨僵（MS）：早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转持续时间超过1小时意义较大,临床表现,47,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节表现,近指关节肿胀,48,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节活动受限（AL）：关节活动范围缩小：WR、MCP、PIP关节完全强直：常见腕关节、肘关节关节畸形（M）：见于晚期患者掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜屈曲畸形；“天鹅颈”样；“钮孔花样”畸形,临床表现,49,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节表现,RA晚期的关节畸形RA是一种致残性疾病（慢病）,天鹅颈样,尺侧偏斜,外
21、翻,50,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节功能障碍：HAQACR分级：级；级；级；级,51,特殊关节颈椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累颈椎寰枢关节受累肩、髋关节：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限,52,临床表现,关节表现,类风湿结节：是RA较特异的皮肤表现是RA活动指标之一部位：关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处，对称分布大小：数毫米至数厘米性质：质硬、无压痛,53,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,临床表现,关节外表现,类风湿血管炎：可出现在任何系统指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃
22、疡巩膜炎（巩膜软化）亚临床型血管炎心脏表现（受累）：心包炎（UCG检查）,临床表现,54,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,肺表现（受累）：肺间质病变（30%）： HRCT UIP结节样改变：肺内类风湿结节（单个或多个）Caplan综合征：尘肺RA大量肺部结节（类风湿性尘肺病）胸膜炎：胸水呈渗出性肺动脉高压（PAH）,临床表现,55,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,胃肠道表现（受累）：大多与抗风湿药（NSAID）引起胃肠道反应很少由RA疾病本身引起血液系统表现（受累）：BRT：轻中度贫血；血小板增多（提示RA活动）Felty综合征：RA脾脏肿大中性粒细
23、胞减少； 贫血；血小板减少肾脏表现（受累）：继发性淀粉样变；NSAIDs引起肾病；局灶性肾小球肾炎；类风湿性血管炎至肾损害；膜性肾病少见,临床表现,56,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,神经系统表现（受累）：单神经炎：类风湿血管炎所致腕管综合征：腕关节病变压迫正中神经脊髓受压：寰枢关节病变受压脊髓干燥综合征（外分泌）：继发性干燥综合征（3040%）口干、眼干的症状多不明显 内分泌表现：合并桥本氏甲状腺炎（HT）,临床表现,类风湿关节炎,系统性类风湿关节炎,57,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,58,2018/7
24、/19,温医大一院风湿免疫科,实验室检查,血常规（BRT）：轻至中度贫血RA活动期血小板增高白细胞及分类多正常炎性标志物：血沉（ESR）： 升高（疾病活动度指标）C反应蛋白（CRP）：升高（疾病活动度指标）滑膜炎症严重程度的指标,59,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,自身抗体类风湿因子（RF）：定义：抗IgG分子Fc片段上抗原决定簇抗体分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF与RA疾病活动度相关RF阳性：RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人,实验室检查,60,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,自身抗体抗角蛋白抗体
25、谱：抗瓜氨酸蛋白抗体-ACPA靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白抗环瓜氨酸多肽（抗CCP）：特异性98%，敏感性80%；可出现在关节症状之前5-10年；可预测骨浸蚀抗角质蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,61,实验室检查,免疫复合物（CIC）和补体（C）：循环免疫复合物（CIC）阳性（70%），尤其是活动期和RF（+）患者急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出现低补体血症关节滑液：（炎症性）关节液量3.5ml炎症性关节液（白细胞数 27.5109/L）：中性粒细胞、淋巴细胞（T、B）、巨噬细胞（M）、滑膜
26、成纤维细胞（FLS）、DC细胞等,实验室检查,62,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,特殊检查,关节X线（X线、CR、DR）检查：对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（每年摄1次）手指及腕关节（双手）、跖趾关节最有价值,63,RA 期：此患者双手X线片显示骨端骨质疏松,RA 期：双手第2、3、4、5近端指间关节关节间隙明显狭窄,64,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,RA 期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变,RA 期：双手骨质破坏明显，关节明显变形。双腕关节间隙消失，腕骨相互融合,65,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,核磁共振显象（MRI）关节积液、滑膜
27、增厚、骨髓水肿（BME）、骨侵蚀早期RA（ERA）诊断最有价值的检查超声（高频US）灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏彩色多普勒血流显像（CDFI）和能量多普勒图（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蚀破坏（最敏感方法）,特殊检查,66,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,67,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,68,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,积液,骨侵蚀,血管翳,69,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,70,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,RA诊断/分类 标准,有
28、上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏,71,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,72,ACR/EULAR 2010类风湿关节炎诊断标准,4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎,注：腕关节属于小关节；除外第1腕掌关节、远端指间关节（DIP）和第1跖趾关节（MTP1）（OA常见受累关节）,73,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,74,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科, 一个关节肿痛,由其他疾病解释更合理,X线可见典型RA骨侵蚀,ACR/EULAR标准评分,暂不诊断RA,暂不诊断RA,诊断RA,是,是,是,否,否,否,是,RA诊断操作流程,75,2018/
29、7/19,温医大一院风湿免疫科,Disease Activity Score 28 DAS 28,欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准（3变量）， 简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数)1/2 + 0.28(肿胀关节数)1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16,RA疾病活动性判断,76,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,DAS 28,DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估 包括：双侧肩关节（n2）双侧肘关节（n2）双侧腕关节（n2）双侧掌指关节（n10）双侧近端指间关节（n10）双侧膝关节（n2）,77,2018/7/
30、19,温医大一院风湿免疫科,Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28,78,不良预后的评估指标,RA的预后不良特征：高滴度RF、A-CCPX线：骨侵蚀（不适合ERA）MRI：明显的滑膜炎/骨髓炎US：明显的滑膜炎/血管翳高疾病活动度（注：个人观点！）,2010 ACRRA不良预后：早期见关节侵蚀高滴度RF、A-CCP高疾病活动度疾病进展迅速,79,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,特殊类型RA,回纹型风湿症（复发性风湿症）：间歇性关节肿胀、疼痛，持续数天/每次，间歇期完全正常Felty综合征：类风湿关节炎白细胞脾肿大恶性RA （快速进展型RA
31、）血清阴性滑膜炎综合征（缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征，RS3PE）,80,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,鉴别诊断-1,骨关节炎多见于40岁以上关节痛轻微，活动时痛加重、可有肿胀和积液受累关节：负重和活动多的关节如膝关节、脊柱、远指和近指关节ESR大多正常；RF阴性或低滴度阳性X线示关节边缘呈唇样增生,81,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,82,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,布夏尔Bouchard,赫伯登Heberden,强直性脊柱炎多见于青年男性中轴关节炎：骶髂关节炎、脊柱关节炎（骨桥形成）外周关节炎：非对称下肢大关节（膝、踝、髋）炎肌腱端炎
32、、前葡萄膜炎有家属史，HLA-B27阳性（90%）,鉴别诊断-2,83,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,84,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病之后表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等骶髂关节炎和脊柱炎血清RF阴性系统性红斑狼疮关节病变较RA为轻，一般是非侵蚀性关节外的系统症状较突出血清ANA（+）、抗ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性、补体等,鉴别诊断-3,85,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,86,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,痛风多见于中老年男性常呈反复发作好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕
33、及手关节通常血尿酸水平增高慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石其他：干燥综合征感染性关节炎（包括结核感染）反应性关节炎,鉴别诊断-4,87,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,88,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,治疗原则,RA目前不能根治（慢病）治疗目的：减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛、活动受限）防止和减少关节的结构破坏（防止残疾）（长寿+健康= 幸福；长寿+残疾=痛苦）治疗原则：早期达标；个体化原则；密切监测病情,89,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,目标治疗（Treat-to-Target）,治疗目标：临床缓解或低疾病
34、活动度（DAS 28）,其他RA治疗目标：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4个1；ACR20、50、70,90,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,缓解标准1：关节肿胀数1个关节压痛数1个病人对疾病活动性总体评价1分（0-10分）血清CRP1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或缓解标准-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplified Disease Activity Index, SDAI3.3,91,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,RA的治疗措施,IFX、ETN、ADA、GLM、TCZ,92,2018/7/19,温医大一
35、院风湿免疫科,一般性治疗,休息：急性期、发热、内脏受累急性期：关节制动恢复期：关节功能锻炼病变关节避免受力禁止吸烟、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、肠道炎症）,93,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,非甾体抗炎药（NSAIDs）,药理作用：抗炎、镇痛、退热临床价值：是RA不可缺少的对症治疗药物用药指征：适用于有活动性关节炎（肿胀、疼痛、晨僵）的患者,双氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞来昔布布洛芬萘丁美酮特耐针吡罗昔康帖剂,94,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,环氧化酶COX,inflammation,脂氧化酶LOX,95,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,NSAIDs分类
36、,非选择性COX抑制剂（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等选择性COX抑制剂（S-NSAID-I）： 抑制COX-2 抑制COX-1第一代昔布类：塞来昔布（Celecoxib） 第二代昔布类：依托考昔（Etoricoxib）,96,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,使用NSAID的注意事项,只有一种NSAID足量使用数日至一周后无效才更改为另一种NSAID；避免两种或两种以上NSAID同时使用有消化性溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂或其他NSAID加用质子泵抑制剂（PPI）冠心病患
37、者慎用NSAID，或建议使用萘普生肾功能不全者应慎用NSAIDs疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用,97,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,改善病情抗风湿药（DMARD）,本类药物有控制病情进展（即改善和延缓病情）的作用，故称为“改善病情抗风湿药”（ DMARDs）；本类药物起效时间长（1-6月）“慢作用抗风湿药”,98,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,常用的DMARD药物-1,甲氨蝶呤（MTX）评价：RA的基础用药、猫定药，首选的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，疗程至少半年，可终生服用不良反应：MTX中毒骨髓抑制、肝损害、口炎；畸胎等，乙肝患者
38、禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d开始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分两次口服，4-8周后起效不良反应：少见，胃肠道反应、皮疹等。对磺胺过敏者禁用,99,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当用法：10-20mg/d（不要采用负荷量）不良反应：腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等。乙肝、孕妇禁用羟氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后疗效达高峰。不良反应：少见，视网膜毒性、心脏传导阻滞等其他：米诺环素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（AZA）、环孢素A、环磷酸胺（CYC
39、）等,常用的DMARD药物-2,100,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,生物制剂-1,肿瘤坏死因子-（TNF-）拮抗剂：依那西普：重组可溶性TNF-受体2融合蛋白英夫利昔单抗（类克）：人鼠嵌合TNF-单抗阿达木单抗（修美乐）：纯人TNF-单抗特点：起效快、疗效好；抑制骨破坏作用明显指征：早期RA：疾病有中高度活动/有预后不良表现中晚期RA：DMARD反应不佳+疾病中高度活动用法：TNF- 拮抗剂MTX,101,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,IL-6拮抗剂：Tocilizumab 妥珠单抗抗人CD20、CD22单抗利妥昔单抗（Rituximab，美洛华）：抗B细胞，抑制体液
40、免疫反应指征：传统治疗和抗TNFi疗效欠佳的活动性RA患者细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗体：阿巴西普（Abatacepte）IL-1受体拮抗剂：阿那白滞素（Anakinra）生物制剂的作用：抗炎和防止骨破坏,生物制剂-2,102,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,糖皮质激素（GC）,用药指征：活动性关节炎（肿、痛）有关节外表现者（如血管炎）DMARD尚未起效时（“桥梁”治疗）用法：控制关节炎：小剂量(15mg/d)；疗程？有系统损害或难治性RA患者：泼尼松30-40 mg/d，症状控制后递减至小剂量维持关节腔内注射（得宝松）疗效佳，3次/年（类固醇晶体性关节炎）,103
41、,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,104,糖皮质激素、免疫抑制剂使用时间？早晨用？晚餐后用？睡前用？,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,在夜间糖产生酮体免疫系统抗原表达克隆扩增抗体产生细胞因子产生机体（如骨）生长,在早晨HPA轴活动交感神经系统活动肾上腺素去甲肾上腺素可的松糖原餐后胰岛素,在白天脂分解脂合成脂肪酸氧化糖原分解糖合成蛋白分解酮体（8 pm）白细胞再分布多克隆抗体产生,在午夜（夜12时）HPA轴活动SNS活动肾上腺素去甲肾上腺素可的松（体内） 胰岛素生长激素泌乳素、褪黑素,痛风在夜间急性发作,内分泌昼夜节律变化,105,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,（
42、内分泌）昼夜节律变化：在夜间睡眠时褪黑素皮质醇炎症因子免疫反应中性粒细胞在早晨最高,临床问题：RA病人为什么出现晨僵？RA病人激素、NSAID使用时间？（早餐后？晚餐后？睡前？）,106,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,植物药 其他治疗,白芍总苷（帕夫林）：0.6g bid-tid雷公藤多甙片： 20-40mg/d (性腺抑制)青藤碱： 20-60mg tid,血浆置换：免疫吸附：自体干细胞移植：T细胞疫苗：间充质干细胞治疗：指征： 传统治疗无效，并且有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显升高,107,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,DMARDs使用原则-1,RA诊断明确都应（早
43、期）使用DMARDs药物的选择和使用方案应根据：疾病的活动性（DAS28）早期RA，不良预后表现结合患者经济条件综合考虑如何选用DMARDs药物？推荐首选MTX，是联合治疗的基本药物单用：疾病轻度活动、无不良预后表现联用（2-3种）：病情中重度活动，有不良预后表现,108,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,DMARDs常用联合方案：MTX+HCQ；MTX+SASP；MTX+LEF；SASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQDMARDs疗程：原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持下台阶方案（个人方案）：DMARD（MTX+HCQ） NSAIDGCTNF-BADMARD（M
44、TX+HCQ） NSAIDGCDMARD（MTX+HCQ） NSAIDDMARD（MTX+HCQ）,DMARDs使用原则-2,109,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,外科手术治疗,滑膜切除术（关节镜）手术指征：早期（I期及II期）RA，经积极正规内科治疗仍有（膝）关节肿胀、疼痛、滑膜肥厚、软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限关节置换术适用于较晚期有畸形并失去功能的关节软组织手术关节囊剥离术、肌腱松解术、腕管综合征、腘窝囊肿关节融合术,110,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,预 后,RA的后果是致残和死亡（DiscomfortDrug toxicityDisabili
45、tyDollar lostDeath）自然病程：大多数RA患者病程迁延，3年内有关节破坏者达70%。少数患者在短期发作后可自行缓解。死亡原因：药物不良反应、内脏血管炎、感染等影响预后的因素：早期见关节侵蚀高滴度RF、A-CCP高疾病活动度疾病进展迅速,111,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,复习思考题,RA的分类标准？RA的关节表现有哪些？RA的关节外表现有哪些？RA的治疗措施有哪些？DMARD的使用原则是？（用药指征？如何选用？选用DMARD的依据？如何联合？疗程多久？）,112,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,113,Well, can we leave the matter there,then? I think thats all there is to say at present.,2018/7/19,温医大一院风湿免疫科,
