1、第二节 非巴比妥类静脉全麻药,思考:硫喷妥钠的药理作用？不良反应？为什么说硫喷妥钠复合是“金标准”？何谓分离麻醉？试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点?,非巴比妥类静脉全麻药，种类很多； 专用静脉全麻药： 氯胺酮、羟丁酸纳、依托咪酯、异丙酚等； 还有可用于静脉全麻的药物： 苯二氮卓类：地西泮（安定）等； 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）； 普鲁卡因。,苯二氮卓类特点： 毒性小，临床效果好，是目前应用最广泛的安定药，有替代巴比妥类的趋势；作用机制：增强GABA的作用。 GABA：-氨基丁酸，是中枢神经系统的抑制性递质。,阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）： 是指作用于CNS，能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪
2、反应的药物。 吗啡：常用，镇痛作用强； 哌替啶（杜冷丁）：镇痛强度较小， 约为吗啡的1/10； 芬太尼：是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；镇痛强度较大， 约为吗啡的75-125倍。,成瘾！,普鲁卡因：为短效局麻药，小剂量静脉使用，对CNS具有镇静和提高痛阈的作用；复合全身麻醉中，可用于麻醉维持。,过敏！使用前须皮试，做过敏试验！,非巴比妥类静脉全麻药，种类很多； 专用静脉全麻药 (一 ) 氯胺酮； (二) 羟丁酸钠； ( 三) 依托咪酯 ； ( 四) 异丙酚等。,一.氯胺酮 (一.) 作用机制 ( 二. ) 药理作用 ( 三. ) 体内过程 ( 四. ) 临床应用与不良反应 二.羟丁酸纳作
3、用特点: 三 .依托咪酯作用特点: 四.异丙酚作用特点:,一.氯胺酮 Ketamine 氯胺酮是有镇痛作用的静脉麻醉药，也可肌注给药； 是苯环己哌啶的衍生物，其右旋氯胺酮的麻醉效价强，为左旋的4倍，精神异常等不良反应较少。,氯胺酮 (一.) 作用机制 ( 二. ) 药理作用 ( 三. ) 体内过程 ( 四. ) 临床应用与不良反应,(一.) 作用机制氯胺酮产生一种独特的麻醉状态-分离麻醉; 根据脑电图研究发现：氯胺酮对丘脑-新皮质系统低幅慢波（抑制作用）；而对丘脑边缘系统高幅快波（兴奋作用）；,具体表现为: 中枢神经系统抑制轻微,镇痛作用特别强 ，不成比例;俗称分离麻醉。 中枢表现分离； 主观
4、感觉与外周分离； 镇痛作用与其它作用分离。 （木僵、镇静、遗忘、显著镇痛）,氯胺酮作用机制： 抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、 L- 谷氨酸）与NMDA-R（N-甲基d-天门冬氨酸受体）互相作用； 即： NMDA-R非竞争性拮抗剂；与 阿片受体结合，兴奋-R，产生镇痛作用。,( 二. ) 药理作用 1.氯胺酮对CNS的作用： (1). 对意识的作用: 氯胺酮 iv ,意识逐渐消失,界限不分明,中枢神经系统抑制轻微,病人常有眼睛睁开、凝视，肌肉不自主活动等。 (2).镇痛作用特别强 ，与意识抑制轻微不成比例;俗称分离麻醉。,(3).脑电图: 波活动减弱,出现和波; 脑电图出现慢波,说明脑电活动受抑
5、制。 (4).颅内压 ,脑血流量和脑耗氧量 ; 预防：过度通气,造成PCO2 可纠正; (PCO2 脑血流量和脑耗氧量 ).,(5).苏醒期可出现精神运动性反应。,预防：氯胺酮 麻醉前用药，给予地西泮、巴比妥类药，以减少术后恶梦、精神异常等不良反应的发生率。,2.心血管系统:（1） 氯胺酮综合结果以兴奋为主 （一般病人）： 直接抑制心肌； 兴奋交感神经中枢而间接的兴奋心血管。 一般人：兴奋交感神经中枢作用直接抑制心肌作用 ； 间接的兴奋心血管！,氯胺酮是静脉麻醉药中唯一对循环系统有较明显兴奋作用的药物；一般认为，氯胺酮对心血管的兴奋作用是中枢性的；氯胺酮对心血管的兴奋效应是： 抑制摄取去甲肾上
6、腺素； 促进交感神经节释放去甲肾上腺素。 可使 病人HR 收缩力 CO BP,（2）但在危重病人：例休克、大手术时，病人已处于强烈的应激状态之中，心血管功能处在代偿的边缘，几无心力贮备可以动用；就会使氯胺酮由中枢兴奋而掩盖的循环抑制作用明显表现出来；具体表现为循环抑制；出现BP甚至心脏骤停！,3.呼吸系统: (1) 缓慢iv ,对呼吸影响小,且很快恢复;(一般不需插管,吸O2即可). (2) iv 快或量大,尤其是与麻醉性镇痛药伍用时,则呼吸抑制显著,偶可呼吸暂停;(准备好插管、呼吸机). (3) 松弛支气管平滑肌;(哮喘适用).,(4) 呼吸道分泌物 .4.其它: (1) 眼压轻度 ; (2
7、) 增强妊娠宫缩的频率和强度, 可致早产、流产； (3) 不影响肝、肾功能。,预防:麻醉前用药,必须给足量的抗胆碱药,阿托品或东莨菪碱，以减少其唾液和支气管分泌物。,( 三. ) 体内过程 1.起效快： 氯胺酮脂溶性高，易透过血脑屏障，脑内浓度迅速增加 ；iv氯胺酮1min 血药浓度达高峰； 2.苏醒迅速: 氯胺酮与血浆蛋白很少结合,迅速从脑再分布到其他血运丰富的组织;,3.肝代谢: 氯胺酮主要经肝微粒体酶转化为去甲氯胺酮,其代谢产物由肾排出;去甲氯胺酮也有药理活性,其麻醉效价约为氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期更长;,氯胺酮麻醉结束后仍有一定的镇痛作用!,反复应用氯胺酮可加速药物的 降解,
8、产生耐药性;地西泮延迟氯胺酮的生物转化，使其作用时间延长。,( 四. ) 临床应用与不良反应临床应用： (1) 单纯氯胺酮麻醉: 主要适用于一般全麻难以施行的场所;(一般不需插管,吸O2即可).例:设备条件差:基层、野战医院； 插管困难：小儿、烧伤病人。,(2) 复合麻醉的组成部分;,氯胺酮是静脉复合或静吸复合麻醉的组成部分,充分发挥其镇痛作用特别 强 ,起效特别快的优点!,2.不良反应: (1) 苏醒期精神运动反应 (2) 少数可出现复视、变形甚至失明； (3) 循环兴奋或抑制; (4) 依赖性。 3. 禁忌证: (1)心血管疾病:高血压、冠心病、心衰等； (2)颅内高压; (3)精神病患者
9、。,项目 硫喷妥钠 与 氯胺酮的比较-1 C N S 普通抑制 分离麻醉 颅内压 脑血流 脑耗氧 镇 痛 无 强 循 环 抑制 兴奋为主 H R B P 呼吸抑制 重 轻 局部刺激 重 轻,二.羟丁酸钠作用特点: GABA：-氨基丁酸，是中枢神经系统的抑制性递质。 羟丁酸钠是GABA的中间代谢产物;可增加GABA的合成和释放。抑制 CNS活动，催眠效应有剂量依赖性；不影响脑血流量，不增加颅内压；,3.无明显毒性,对呼吸、循环影响小；轻度兴奋心血管 BP轻度 ,脉搏缓慢、有力，CO基本正常或稍有增加，同时增加心肌对缺O2的耐受力；4.肝、肾无明显毒性;黄疸病人也可选用。5.起效慢;因通过血脑屏障
10、慢；6.几乎全部体内代谢; 在体内进行氨基转换,进入三羧酸循环,并产生能量。,7.临床应用: (1)静脉诱导;主要用于老人、儿童或不宜用硫喷妥钠 的危重病人； (2)麻醉维持:复合麻醉维持成份,经常与麻醉性镇痛药芬太尼合用; 8.禁忌证:低钾血症病人慎用,术中作ECG监测,以防心律失常;,羟丁酸纳在代谢过程中,使血浆K+转入细胞内,注药后15min可出现一过性血清钾降低。,三 .依托咪酯作用特点: 又名:甲苄咪唑，仅右旋异构体有镇静、催眠作用。 1. 起效快、持续时间短、麻醉作用强；效价为硫喷妥钠 的12倍，脑电图同硫喷妥钠。 2.诱导期兴奋,肌阵挛;,预先注射芬太尼,有助于减少不随意肌肉活动
11、的发生!,3. 对心血管抑制轻(突出优点); 4. 抑制肾上腺皮质(重要缺点); 使皮质醇合成明显减少。 5. 刺激性强; 可发生注射局部疼痛、静脉炎。 6. 适用于不宜用硫喷妥钠的病人;,主要作全麻诱导;可作麻醉维持,复合麻醉。,四.异丙酚作用特点: 又名：丙泊酚或二异丙酚，常用。 1. 不溶于水,脂溶性高;临床应用的是白色乳剂； 2. 速效;起效迅速,苏醒迅速。(比硫快). 异丙酚 iv 后即起效,持续约5-10min, 麻醉效价约为硫喷妥钠的1.8倍。 3.麻醉深度易控制; 4.降低脑血流、脑代谢、颅内压；,5. 心血管抑制重 BP ,小剂量使用时，呼吸抑制轻; 6. 无肝、肾影响； 7
12、.抑制肾上腺皮质功能 ：使皮质醇合成明显减少； 8.蛋白结合率高(98%);脂溶性高,分布广; 9.刺激性强;可发生注射局部疼痛、静脉炎。,10.用途:,静脉麻醉诱导;复合麻醉的麻醉维持(主要用途);门诊病人胃、肠镜检查，无痛人流等短小手术的麻醉;ICU病人的镇静。,临床无痛胃镜，全麻用药 丙泊酚（异丙酚）120mg 芬太尼 0.02mg Sig：iv sos,常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-2 药物名称 意识抑制 疼痛抑制 肌肉松弛 硫喷妥钠 + 氯胺酮 + + 依托咪酯 + 异丙酚 + ,常用静脉麻醉药物特性比较-3： 药物名称 麻醉作用特点 临床应用 硫喷妥钠 诱导快，苏醒快， 诱导麻
13、醉， 但镇痛、肌松作用差； 复合麻醉 氯胺酮 分离麻醉， 短时小手术， 痛觉消失，意识模糊 小儿基础麻醉， 复合麻醉；,常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-8 药物名称 意识抑制 疼痛抑制 肌肉松弛吸入麻醉药 + + + 静脉：硫喷妥钠 + 氯胺酮 + + 依托咪酯 + 异丙酚 + (注)吸入麻醉药 ：安氟醚、异、七、地氟醚。,病案讨论-3 1. 病历摘要 2. 全麻用药 3.苏醒期表现 4.分析与讨论,1. 病历摘要： 某男，38岁，65kg，因全身重度烧伤于全麻下行削痂植皮手术。术前用药：阿托品、鲁米那（笨巴比妥钠）；入手术室实施心电监测，并行有创动脉血压监测，HR90次/min， BP 1
14、4/9KPa （105/68 mmHg）。,2.全麻用药： 首次氯胺酮2mg/kg iv，用药5min 后开始手术，15min时安定10mg iv， 术中间断氯胺酮 iv维持麻醉，生命体征稳定，手术顺利，历时4 hour ，术毕安全送回病房。,3.苏醒期表现： 病人回病房2 hour后苏醒，但神志恍惚，大声喊叫，语无伦次，躁动，打人、骂人等表现；第二天神志开始清醒，第三天，逐渐恢复正常。患者家属否认有精神病史及家族史。,4.分析与讨论： 氯胺酮 ：使用方便， 不良反应表现出： 苏醒期产生幻觉、噩梦、躁动等精神运动性反应。 成年人较小儿更易发生，多用于小儿或作复合麻醉的组成部分。,病案- 5：
15、病案摘要： 某女，50岁，52kg，因患喉癌在全麻下行全喉切除术。术前各项化验检查大致正常范围，ECG提示多导连ST段压低，T波低平、倒置。病人术前：苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5mg im 术前30min.入手术室测BP18/12kPa(135/90mmHg)、HR76次/min；先局麻下行气管切开术，1%丁卡因1.5ml气管内表面麻醉后插入气管导管;,采用芬太尼0.3mg、2.5%硫喷妥钠10ml、琥珀胆碱80mg麻醉诱导；先人工手法控制呼吸，待呼吸恢复，保留自主呼吸，持续给氧3L/min吸入；术中静吸复合维持麻醉。术中当手术者牵拉喉头时，病人出现连续呛咳，影响手术进行；麻醉医师即刻2.5%硫喷妥钠5ml iv ,随之发现心电监护显示 - 心室颤动波,瞬间心搏骤停。,提出问题： 1.病人术前检查结果如何?与麻醉有什么关系吗? 2.病人为何会出现心室颤动波,瞬间心搏骤停?请告之。3.病案分析与讨论?4. 防范与教训？,病历摘要6: 某女,56岁,因患胃癌拟于全麻下行根治术; 术前检查:ECG示心肌供血不足。提出问题： 1.请制定全麻用药方案; 2.阐述用药方案优、缺点。,思考:硫喷妥钠的药理作用？不良反应？为什么说硫喷妥钠复合是“金标准”？何谓分离麻醉？试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点?,
