1、心电图运动负荷试验,王哲训,心脏负荷试验的内容（一）心电图负荷试验 Master（二阶梯）试验 踏车试验 活动平板试验,（二）药物试验 潘生丁试验 多巴酚酊胺试验 腺苷试验 肾上腺素试验 心得安试验,历史回顾 1、1903年Einthoven发明了心电图（ECG） 2、1908年Einthoven最先从一位登了数层楼梯的病人身上记录到了运动引起的ST段下降，他对这一 重大发现未作出解释。 3、1918年Bousfield首次报告了自发性心绞痛病人三个标准导联上有ST段下降。 4、1928年Feil等发现“运动可诱发心绞痛，ST-T改变是供血不足的表现。 5、1929年Master发表了第一篇关
2、于心脏运动负荷试验的文章，引起世人重视，12年后也就是1941年 Maste和Jaffe才提出运动试验前后描记心电图，可以检出冠状动脉供血不足。 6、1942年Master等根据病人的性别、年龄和体重将负荷试验标准化，规定每级运动时间1.5min后改 为二倍、 三倍运动试验。以提高检出率。 7、计算机用于分析心电图以来的30余年的时间里，运动试验心电图实现了数字化、自动化管理 8、目前世界各国普遍采用活动平板和踏车试验。,常用运动试验的比较,活动平板试验,活动平板试验（Treadmill test）属于分级递增负荷试验，是目前国外最盛行的负荷试验。,运动试验检测CAD机制,通过运动提高心率增加
3、心肌耗氧量，检测冠状动脉供血情况，如冠状动脉明显狭窄，运动达到一定负荷量时，冠状血流量不能相应增加，既发生心肌缺血反映。,运动心电图的应用范围,1、冠心病的辅助诊断2、多支血管病变病人确定罪犯血管3、从冠心病人中筛选高危病人进行PTCA和CABG4、心肌梗死病人有无存活心肌或缺血心肌5、心肌梗死病人出院前运动处方的制定6、冠心病人介入治疗或CABG后再狭窄的判定7、评估冠心病病人预后8、心脏病内外科治疗疗效评定9、评定心脏功能，安排病人活动量10、体育疗法运动处方的制定11、运动员体力状态的鉴定12、飞行员体验,心肌缺血阈值测定,发生心肌缺血时心肌的工作负荷值，称为心肌缺血阈值 。心肌缺血发生
4、在运动峰值时，说明冠状动脉血流能适应静止到近极量工作负荷，患者缺血负荷阈值越高，反映冠状动脉病变程度越轻，如在低水平时6分钟出现心肌缺血改变，则反映冠脉狭窄严重。据有关资料报道，缺血在运动7分钟后（约10METS）发生，5年预后和无缺血表现的相同，而在运动3分钟（约5METS）或更早发生缺血，则5年内病变恶化及心血管死亡率4倍于7分钟组。 缺血负荷指标以缺血时达到的心率作为心肌缺血的心肌氧耗阈值，对判断冠心病和预后有很大的价值，其方法简便，故被广泛采用。,绝 对 禁 忌 症,1、急性心肌梗塞3日以内2、不稳定型心绞痛3、持续性室性心动过速，三度房室传导阻滞，逸搏功能低下者4、未控制的心力衰竭5
5、、严重高血压6、急性心肌炎、心包炎、心内膜炎7、严重主、肺动脉病变8、急性传染病9、癌症中晚期10、病人拒绝此项试验者,相 对 禁 忌 症,1、症状明显的非器质性心脏病2、贫血3、高热4、电介质紊乱5、肺动脉瓣高压6、精神失常7、药物过量8、固定频率的心脏起搏器,平板运动试验的应用,1，评估冠心病的预后，检出高危病人2 ，评估心肌梗塞患者的预后3、 确定冠心病的治疗效果4、了解冠心病患者缺血阈值，冠脉储备及心功能情况,诊 断 目 的,1、帮助诊断不明原因的胸痛2、早期检出高危人群中隐性冠心病患者3、检出和了解无痛性心肌缺血4、了解各种和运动有关症状的原因（晕厥，心悸，胸闷）5、了解运动引起的心
6、律失常6、早期检出不稳定性高血压,研 究 目 的,1、评估心律失常药物的疗效2、评估抗心绞痛药物的疗效3、评估药物对心功能改善的效果,康复治疗目的,1、指导心肌梗塞后患者的康复治疗2、指导心肌缺血患者的康复治疗3、指导其他心血管患者的康复治疗,阳 性 标 准,1、运动中或运动后发作心绞痛2、运动中或运动后发生缺血型ST段下降0.10mV，2mim。3、运动中或运动后发生ST段急性损伤型抬高0.20mV。4、运动中或运动后发生AMI.5、运动中或运动后发生缺血型T改变 对称性高尖。,运动试验阳性心电图改变解释,1、ST段下降：代表心内膜下心肌损伤2、ST段抬高：冠脉血流暂时中断3、T波高耸：内膜
7、下心肌缺血4、强阳性（ST段下降0.20mv），多支病变,运动发生心律失常的解释,1、发生传导阻滞：快频率依赖型传导阻滞2、发生早搏、室性心动过速、心房扑动与颤动： （1）缺血反应 （2）交感神经兴奋性增高所致,假阳性发生的主要原因,1、高血压患者2、左心室肥厚3、左束支阻滞4、植物神经紊乱综合症5、处于更年期的人群（女性更为突出）6、冠状动脉心肌桥7、预激综合症,运动试验引起的心电图正常改变,1、P波：运动试验时P波振幅增大，但形态无明显改变，心率超过120bpm/min时，即会引起引起T-P波融合，160bpm/min时，振幅可达静息时的2倍，有些患者可达5倍。2、P-Q间期：运动时P-Q
8、（P-R）间期正常的反应是缩短，反映运动时交感神经兴奋增加。3、QRS波群：一般无明显改变，但也可引起轻度缩短，引起QRS延长则肯定是异常的。4、Q-T间期：随心率加快，Q-T间期缩短。5、S-T间期：运动一般引起J点下移并随之形成 ST段呈上斜形下移，其斜度很大，正常女性在运动时引起的其他心电图改变和男性一样，但ST段可异常压低，呈水平型或轻度下垂形。6、T波：运动时T波振幅的变化个体差异很大，大部分是增高，反映T波振幅和心率的相关性，但许多健康人或运动员运动时可出现T波倒置或低平，文献报道这可能是运动时由于血液循环中儿茶酚胺增高，及其他非心脏原因所致。在开展运动试验的早期，曾把运动试验出现
9、的T波改变认为是诊断心肌缺血的重要指征。目前已明确运动试验时出现这些单独 的T波改变，无诊断意义，不作为冠心病的诊断依据。,非冠心病引起的ST段下降的常见原因,1、心室激动顺序异常：因除极化顺序异常，导致心肌复极化发生异常改变，称继发性ST-T改变，常见有左束支组滞，预激综合症。2、心肌肥大时，左室压力负荷过重，导致心内膜下相对心肌缺血。3、二尖瓣脱垂：此类患者安静时ST段压低，运动时加重或安静时正常，运动时出现ST段压低，原因尚不完全清楚。4、药物作用：许多药物能引起ST改变：（1）洋地黄类制剂（2）精神病药物：三环类或其他的抗忧郁药物。（3）降血压药物和血管扩张剂：硝酸甘油制剂，心痛定等血
10、管扩张剂，能 增加冠心病人运动耐受量，而不能预防运动引起的心肌缺血，故一般 不会产生假阴性结果。（4）阻滞剂，有减慢心率的负时性反应，使运动很难达到预期心率，一 般停药二天以上。（5）代谢因素：低血钾，甲状腺功能低下，甲亢可加重心绞痛及早期ST段 压低。,女性非缺血性ST段改变的机理,1、血管调节无力性ST段压低及Raynlod综合症，许多健康人，多见于中轻年女性，在安静时表现为非特异性ST段压低并伴有T波改变，在站立和过度通气时加重，这种现象称为“血管调节性无力”，多发生于过强的情感活动，同时常伴有胸痛和阳性家族史。常表现为静息时ST段异常，运动开始3-6分钟加重，但运动量在进一步增加或达亚
11、极量心率时或运动终止的即刻，反可使ST段及T波正常。2、 Raynlod综合症：这类患者表现为静息时12导联心电图完全正常，在站立及过度呼吸时出现ST段压低，运动时ST段压低加重，但达到运动终点时却恢复正常。这类患者常有交感神经张力过高，心导管检查发现，心排量高于正常人，而动静脉氧差较小，心率易变。此种ST-T改变的机理亦为血管调节无力的一种变异形。,适 应 症（用于评价）,1、评价心功能等级。2、评价冠心病内科治疗效果（抗心绞痛治疗、饮食治疗、抗心律失常药物治疗等。）3、评价外科治疗或介入治疗效果（如冠脉搭桥术、PTCA）4、评价心肌梗塞病人预后。5、筛选高危病人进行进一步诊治等。,对冠心病
12、诊断的评价,综合5046例经冠脉造影确诊冠心病的患者运动试验对比结果 它 的诊 断敏感性为70%，特异性为79%，准确性为70%。,评价病变严重程度,运动引起ST段异常与冠状动脉狭窄75%的病变累及支数呈正比。 冠脉狭窄60%，预测敏感性61%、特异性73%，阳性率在单支、双支、 三支及左主干冠心病中分别为40 %-80%、63%-91%及76%-100%。假 阳性率分别为57%、34%及8%，5年存活率分别为88%、86%及75%。,代 谢 当 量,代谢当量（The metebolic equivalent）的含义是指静息坐位时每分钟每公 体重的氧耗量（即 1 MET=氧耗量315ml/mg
13、） 表2-4 极量运动能量代谢当量的意义,不同年龄、性别正常人最大氧摄取量与能量代谢当量,不同年龄、性别的正常人最大氧摄取量与能量代谢当量,平板运动实验在急性心肌梗塞患者中的应用,心肌梗塞后的运动试验自1971年Sweden等首先开展以来，已在国内外广泛开展，被用于了解心肌梗塞后患者预后及心功能。目前分两个阶段进行，一：急性期（心肌梗塞后7-10天）。二：恢复期（心肌梗塞后3-6周）。并根据结果检出高危、中危、低危患者。,一：运动试验对急性期心肌梗塞患者，高、中、低组的分类,1、低危组：能耐受4METS运动量，收缩压能达到110mmHg，最大心率能达到120-130bpm，而无心绞痛和ST段异
14、常者。一年存活95%。2、中危组：运动量4METS而出现心绞痛或ST段下移0.2mv，这种患者常需要在梗塞后3周再进行一次症状限制性运动试验，进一步鉴别。3、高危组：运动引起左室功能不全或运动量4METS,运动时收缩压110mmHg.,二：运动试验对恢复期，高、中、低组的分类,1、低危组：运动能达到6METS，而无心绞痛或ST段改变，该组危险性低，无进一步造影的必要。2、中危组：运动能达到5METS，运动时收缩压110mmHg，或出现严重的心肌缺血改变，如心绞痛或ST段 下移0.2mv，最大心率130bpm.3、高危组：根据美国心脏病学会1986年提出标准，如在运动中和运动后有如下者，提示有严
15、惩的冠脉病变为高 危组：1）不能完成Bruce方案二级或运动负荷6.5METS2）在症状限制性运动最大心率120bpm（未用-阻滞剂）3）在心率120bpm或运动负荷6.5METS。4）5个以上导联出现水平型或下垂型ST段压低5）运动中或运动后收缩压较安静时或前一级运动时下降10mmHg.6）ST段抬高或U波倒置。7）发生室速或严重的心绞痛。,心肌梗塞后运动试验终止的指标,患者要求终止者显著的症状：胸痛，疲劳，头晕，呼吸困难，咳嗽，中枢神经系统症状等。最大心率120bpm（应用阻制剂者 110bpm）收缩压较静止时降低严重室性心律失常（频发，多源，成串，室早，室速）ST段抬高 1mm或ST段下
16、移2mm心率运动反应异常,受 试 者 的 准 备,1、严格筛选适应症：男性30岁以上，女性50岁以上，要求病人家属签字，避免医疗纠纷。2、检查前一天洗澡，准备一双运动鞋或运动袜，松紧度适宜3、运动前3小时不进食、不吸烟、不饮酒4、向受检者介绍运动试验的注意事项和方法，避免过度紧张。,运 动 过 程 中 注 意 事 项,1、选择优质电极，避免干扰。2、开始逐渐加大坡和速度3、使受检者很快进入正确的运动姿态。4、运动过程中时刻注意患者的症状、全身反应和血压情况，遇有紧急情况立即停止试验。5、结束试验时应逐渐停止运动。,运 动 试 验 终 止 绝 对 指 征,1、发作心绞痛，急性冠脉闭塞。2、达到目
17、标心率3、心电图出现阳性指征4、血压下降伴全身反应、面色苍白、出冷汗5、病人要求终止试验6、严重心律失常如室速、室颤7、仪器设备故障,运动试验终止相对指征,1、发生缺血型ST段下降0.10Mv2、胸痛加重3、血压显著升高或下降4、快速心律失常，如AVRT、PSVT、AF、Af5、出现束支阻滞、W-P-W,不能区分真、假阳性6、突然发生缓慢性心律失常、传导阻滞、停博。,运动试验并发症,Rochmis等收集73个医疗中心17万受检者（Master试验占23%，分级负荷试验平板和踏车占73%），死亡16例，死亡率0.01%。其中8例于运动当即死亡，另8例于试验1周内死亡，4例有非致命性并发症。 我国
18、有因运动试验引起死亡的例子。 中国人民解放军总医院自1978年开展活动平板试验以来，发生急性心肌梗2例，经PTCA或溶栓后再通，心室颤动3例，电击复律成功，心脏停搏3例，复苏成功。 运动试验引起的心律失常有束支阻滞、早搏、心动过速、心房扑动与颤动。 低血压休克、心绞痛等时有发生。 其他并发症、肌肉酸痛等一周后恢复。,急 救 措 施,1、配齐各种急救药品和器材、除颤器、氧气。2、医师、技师同时在场。3、发生危急情况紧急抢救，室颤者除颤，冠脉闭塞者PTCA、溶栓。4、病情稳定后立即转入CCU病房继续监护。,负荷试验敏感性、特异性、准确性,有冠心病者检测异常为真阳性，检测正常为假阴性：无冠心病者检测正常为真阴性，检测异常为假阳性。敏感性= 真 阳 性 100 真阳性+假阴性 特异性= 真 阴 性 100 真阴性+假阳性 准确性= 真 阳 性 100 真阳性+假阳性,Good Selling!,
