1、重症监护,中医附一急诊科 文爱珍,第一节 概述,重症监护 Surveillance是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式其主要医疗组织形式，即重症监护病房（intensive care unit, ICU）,ICU,最早的ICU距今已有半个多世纪的历史ICU的模式由人员密集监护医护技术提高各种仪器介入电脑全面监管如今的ICU集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体国家卫生部已明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一,一、设备与管理,ICU病室要求1、环境要求 交通便利、相关毗邻、 周围安静、 环境清洁、通风消毒2、床位要求 床位数为医院总床位的36 每张床占地
2、15m2，床间距大于1.5m,一、设备与管理,ICU病室要求3、布局要求 中心型 长方形结构4、设备要求 多功能监测仪、呼吸器、输液泵、除颤器、反搏循环辅助器、一次性医疗用品,一、设备与管理,ICU病室管理常规工作制度（岗位责任制、查房制、交接班制、观察记录制等）岗位培训制度消毒隔离制度抢救制度仪器管理制度探视制度,收治对象,心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛急性心功能不全严重心律失常高血压危象,急性肾功能不全大出血严重创伤、多发伤重大、高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS其他,对于病情的判断,治疗干预评分系统（therapeutic intervention sco
3、ring system，TISS）急性生理和慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE ）简化急性生理评分（simplified acute physiology score，SAPS）,不宜收治的对象,无治疗前途已出现脑死亡晚期癌症急性传染病老龄自然死亡过程某些原因放弃抢救的患者,第二节 监护技术,体温监测心血管功能监护呼吸功能监护肝功能监护肾功能监护中枢神经系统功能监护,体温监测,是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映感染、创伤、术后体温多有升高极重
4、度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统,发热的原因,感染性发热继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位呼吸道、手术切口、尿道,正常体温,正常人体温：370.4一般波动不超过1，重症患者波动不规律低热：37.438 中度发热：3839高热：3940超高热：40 以上测温方法玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计,正常体温,口腔舌下温度36.337.2，一般误差较大、影响因素多腋下温度3637，放置位置是否正确直肠温度36.537.5
5、，较接近中心温度，但变化慢,正常体温,中心温度食管、鼻咽、膀胱直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况,体温的意义,体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限体温的“金标准”不同情况的测温方法倾向重症或机械通气者：直肠或食管下段测温血流动力学监测者：肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温神清、血压平稳者：腋温,心血管功能监护,血压监测脉搏监测中心静脉压监测心电监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测心输出量监测,血压监测,血压即动脉血压（arterial blood pressure），指血
6、管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。血压的高低与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等有关,正常血压,收缩压（systolic blood pressure，SBP）正常值为90120mmHg（12.0 16.0kPa）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）正常值为6080mmHg（8.010.7kPa）脉压正常值为3040mmHg（4.0 5.32kPa）平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）MAPDBP1/3 脉压正常值为60100mmHg（8.0 13.3kPa）,异常血压,血压升高：收缩压超过140mmHg
7、或舒张压超过90mmHg见于：应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压血压下降见于：低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段,测血压方法,无创性动脉血压监测 手动测压法（袖套听诊法）自动测压法（间断测压和连续测压）,无创血压,无创血压 了解循环状况和血流动力学状态。 影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。无创血压监测具有 无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力；测平均动脉压省时省力优点。 缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形
8、；测量结果受多方面因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点,袖套听诊法,收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对,测血压方法,、有创动脉血压（直接测压） 通过桡动脉、股动脉穿刺置管直接测压。通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。* 对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠。,桡动脉置管,脉搏测定,通过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定脉搏快而有力，反映心搏出量增加脉搏细速且弱，反应心输出量明显下降脉搏大于150次/min，则心输出量极少病理性
9、脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大,中心静脉压监测,中心静脉压(CVP)系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态。亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。正常值：为612cmH2O。临床意义:小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足；大于15cmH2O表示右心功能不良、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高；血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗。,肺动脉和肺毛细血管楔压,肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）衡量左心室功能的重要
10、标志肺动脉导管（SwanGanz漂浮导管）,肺动脉压（PAP）,正常值收缩压：2025mmHg（23.33kPa）舒张压：814mmHg（0.81.6kPa）急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等降低：低血容量性休克,肺小动脉楔压（PAWP）,正常值612mmHg（0.8 1.6kPa）升高：血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗降低：心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等,肺毛细血管楔压（PCWP）,通过静脉插入带有漂浮球囊的导管，可直接监测右房压力、肺动脉压力，
11、尤其是插至肺动脉最细处嵌頓，在此处测得的压力，称肺动脉楔压（PAWP），很接近肺毛细血管楔压（PCWP）可间接反应左房压与左心室舒张末压（LVEDP），反应左室舒张功能。PCWP反应左心室前负荷与左心功能状态。,心电监测,目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常使急性心梗死亡率由3040降至15以下意义1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆2、指导临床抗心律失常治疗3、指导其他可能影响心电活动的治疗4、监测和处理电解质紊乱5、协助涉及临床心电活动的研究工作6、手术监护,监护内容,观察患者有无心搏骤停的心电表现心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏律；电机械分离观察患者有无缓慢的心律失常
12、与传导阻滞窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内传导阻滞观察患者有无其他快速性心律失常室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；室性心动过速； 早搏,心电图,心输出量监测,心排血量（cardiac output，CO）心脏在单位时间内泵出的血量正常值：46L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少,其他心血管功能指标,周围循环监测毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血细胞比容、血液流变学循环功能监测心室前、后负荷、心肌
13、收缩力休克指数脉率/收缩压心脏指数心排血量/体表面积,超声心动图监测,通过测定心脏收缩/舒张末期容积比，测定射血分数（EF）Doppler探测血流变化和血管内压力。,呼吸功能监护,作用1、诊断呼吸功能的损害程度2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离,呼吸功能监护项目,呼吸功能监护项目,临床观察胸部X线床旁肺功能测定气体交换功能监测：1、 动脉血气分析；2、 脉搏血氧饱和度连续监测；3、 经皮氧和经皮CO2分压监测；4、 呼出气PCO2监测；5、 潮气末PCO2和CO2图水和电解质、酸碱平衡,经皮血气监测,SpO2:与PaO2相关性良好。呼气末CO2分压（PETCO2）：反应肺泡内CO2分压， PE
14、TCO2与PaCO2接近，可用其替代PaCO2了解肺通气情况。并可反应肺循环与肺血流情况。,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 基本原理是：HbO2与Hb 对两个波长的光吸收特性不一样；HbO2吸收可见光 ，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。两个波长的光吸收作用都必须有脉搏波部分参与。,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,正常值：961002）临床意义：间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。即通过已知的氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出的病人的氧分压。局限性：1 血红蛋白异常 该仪器只适用于测定HbO2和Hb。如果血
15、液中 出现某些病理情况，例如MetHb和COHb浓度异常增高时，SpO2的读数就会出现错误。 2 静脉内染料 在搏动性血液中的任何物质(例如亚甲蓝几靛胭脂 静脉注射)都可被660nm和940nm光吸收，因此可影响SpO2的正确性。 3 外周脉搏减弱 危重病人的血流动力学波动较大，在低灌注和 末梢血管阻力大时，SpO2信号将消失或精确度降低。4 活动性伪差,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,氧合指数（PaO2/FiO2):肺换气功能指标： 300急性肺损伤； 200ARDS,动脉血气分析,监测呼吸功能判断酸碱失衡类型指导治疗判断预后,氧分压P02氧供的动力指标影响PaO2的三大要素环境： 大气压 吸
16、入气氧浓度肺泡通气量：潮气量 呼吸频率 死腔量肺泡水平的气体交换：通气血流比例（VQ） 气体弥散能力（DL） 静脉性分流（QSQT）,主要参数临床意义即正常值,PHH+ （1）正常值：动脉血中的PH为7.357.45，平均为7.40。 （2）临床意义：PH7.35为失代偿性酸中毒；PH7.45为失代偿 性碱中毒；PH在7.357.45可有三种情况：正常；代偿后的酸碱紊乱；互相抵消的酸碱紊乱。,PaCO2：是指物理溶解在动脉血中CO2所产生的张力。 （1）正常值：3545mmHg，平均40mmHg. （2）临床意义： 判断肺泡通气量； 判断呼吸性酸碱失衡； 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱
17、失衡； 诊断II型呼吸衰竭的必备条件。,PaO2：是指物理溶解于动脉血中产生的张力。 FiO2214氧流量（L/min）（1）正常值：（成人）90100mmHg.（2）临床意义： 衡量有无缺氧及缺氧的程度：低氧血征多采用以下标准分级：9060mmHg，轻度缺氧；6040mmHg为中度缺氧；4020mmHg为重度缺氧。 诊断呼吸衰竭：海平面、760mmHg大气压、休息状态、吸室内空气、测得的PaO2小于60mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，并排除右左分流、肺VA漏，即可诊断。 诊断酸碱失衡的间接指标。,氧合指数（PaO2/FiO2）300 肺损伤 200 ARDS如：PaO2(90mmHg)
18、/FiO2(0.50)=180,标准碳酸氢盐SB：取全血在标准状态下（温度为37、PaCO2为40mmHg、Hb100氧合）所测得的的HCO3。仅受代谢影响。正常值25mmol/L3。SB为代碱、SB为代酸实际碳酸氢盐AB：指隔绝空气的动脉血标本，在实际的条件下所测得的血浆HCO3。受代谢和呼吸的双重影响，正常值25mmol/L3 AB可以为代碱或呼酸代偿；AB为代酸或呼碱代偿；正常ABSB AB但SB 正常呼酸 AB但SB正常呼碱,BB缓冲碱：在标准条件下，血液中一切具有缓冲作用的全部碱量。包括碳酸氢盐，HB，磷酸盐，血浆蛋白。 正常值和意义： 4555mmol/L 升高-代碱 降低-代酸
19、BE碱剩余：在标准情况下，将1升全血标本滴定PH至7.4时所需酸或碱的量。需用酸滴定，BE正值；需用碱滴定，BE负值。 正常值及意义： 33mmol/L （负值）- 代酸 0 （正值）-代碱 BE临床意义与SB完全相同，可任选其一。,临床观察,呼吸频率正常：1220次/min呼吸形态胸式、腹式,临床观察,频率异常：呼吸频率增快，超过24次/min时称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低，低于10次/min时称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等,临床观察,深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症
20、酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度,临床观察,性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。,临床观察,节律异常间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,最基本的呼吸功能观测,1.呼吸频率与节律及深度2.有无垂危呼吸：张口，叹息样，双吸气3.有无痰鸣音4.有无紫绀5.双肺呼吸音强弱，是
21、否对称,肺功能监测,意义：早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护项目肺容量测定通气功能测定换气功能测定,肺功能监测,肺容量潮气量(V)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致TLC，VC，FRC，RV等减少；肺气肿等则TLC，RV，FRC等增高。,肺功能测定,肺通气量每分钟通气量(V)、肺泡通气量(V)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR)、用力呼气量(FEV)阻塞性
22、通气障碍COPD、哮喘限制性通气障碍胸或胸膜病变、肺间质病变混合性通气障碍,肺功能测定,换气功能1、弥散功能肺一氧化碳弥散量(DLCO) 、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值 (DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值(DLCO/Hb)2、血气分析弥散功能障碍见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等,影像学检查,影像学检查1、床旁X-线检查2、CT检查3、床旁B超 诊断 引导穿刺,肝功能监护,肝脏作用代谢、合成、解毒和排泄肝功能监测的目的评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重程度及预
23、后,肝功能监护,临床观察神志黄疸：巩膜、上颚、皮肤腹水出血（皮肤、黏膜、内脏）其他：肝掌、蜘蛛痣等,肝功能监护,实验室指标1、胆红素测定总胆（黄疸程度）1.717mol/L直胆（肝黄和阻黄）0.53.4mol/L间胆（溶黄）1.7 13.4mol/L 尿三胆测定（尿胆红素、尿胆原、尿胆素）2、丙氨酸转氨酶（ALT）正常值：040U/L 升高：各种病理状态降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象,肝功能监护,实验室指标3、血清白蛋白正常值：4055g/L下降程度与病情呈正比，35g/L时提示预后差球蛋白正常值：2030g/L白/球比值（A/G）：1.52.5,肝功能监护,实验室指标4、甲胎蛋白（
24、AFP）正常值：放射免疫法：2500ml/d 见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急性肾衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 无尿（尿闭）：100ml/d或5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻,肾功能监护,尿液异常1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿3、氨臭、烂苹果味4、酸性尿、碱性尿5、高比重、低比重,肾小球滤过功能监测,肾小球滤过功能监测： 是代谢产物排泄的主要形式。其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出。 1、血尿素氮 BuN是体内蛋白质的代谢产物。在正常情况下，血中BuN主要是经过肾小球滤过
25、而随尿液排出。当肾实质有损害时，由于肾小球滤过功能降低，致使血流中浓度增高。1）正常值：2.97.5mmol/L。2）临床意义：肾脏本身疾病如慢性肾炎；对尿毒症的诊断有特殊价值，其增高的程度与病情严重程度成正比。肾前或肾后性因素引起的尿量显著减少或无尿時；体内蛋白质过度分解疾病：如上消化道出血、大面积烧伤。,2、血肌酐 血中的肌酐由外源性和内源性两类生成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，如身体肌肉容积没有明显改变，每天肌酐的生成量则是相对稳定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排除体外，而肾小管基本上不吸收。但由于肾脏的储备力和代偿力很大，故在肾小球受损的早期或轻度受损时，血中浓度可正常，当血
26、中浓度明显增高时，常表示肾脏功能已严重受损。正常值：133umol/L,3、BUN/SCr: 正常10/1； BUN增高，且BUN/SCr 比值增高提示-肾前性。肾灌注不足的时候,尿素氮会通过肾小管上皮细胞弥散重新入血。肌酐不能。 BUN增高，且BUN/SCr 比值下降提示-肾后性。,肾小管功能监测,1、尿量：监测肾功能最基本的指标。记录每小时或24小时尿量。 400ml/24h，称为少尿； 30次/min，肺活量54.9mmHg,人工呼吸机,禁忌证大咯血、呼吸道易阻塞窒息或肺大疱重症肺结核撤离神情，病因、缺氧纠正，代谢、呼吸、血气正常，心功、循环良好。,监护系统,心电监测电极放置（白右，黑左，红心尖）血压监测（有创）呼吸监测温度监测血氧饱和度（SaO2）监测,电击除颤器,又称电复律，是治疗某些快速型心律失常安全有效、快速的方法。除颤的迟早是心肺复苏成功与否的决定性因素之一。适应证：室颤；室速、室上速、房颤、房扑药物治疗无效时禁忌证：洋地黄中毒；窦房结问题；严重电解质紊乱。,除颤器的应用,电量200360WS电极板放置位置右胸骨旁锁骨下方（心底）左乳头外侧（心尖）,THE END,Thank you,
