1、肝癌射频消融治疗背景及全程解读,原发性肝癌治疗现状,发病率不断上升早期诊断有了长足进步治疗模式空前丰富三大主要进展：肝移植+局部消融+生物治疗两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入问题：5年生存率有所升高，但并不显著治疗分工更加精细、协调统一更趋艰难不少治疗观念已显陈旧,原发性肝癌治疗方式分类,3,全身治疗：未来肝癌根治的希望和最终方向生物治疗中医中药全身系统化疗抗病毒治疗局部治疗：现代肝癌治疗的中流砥柱外科切除治疗：肝部分切除术+肝移植术局部消融治疗：物理消融+化学消融血管介入治疗：TACE、TAE等放射治疗：内照射+外照射,肝癌局部消融术
2、类型,物理消融：冷冻：氩氦刀热消融：射频消融、微波消融 激光消融、超声聚焦刀等纳米刀（Nanoknife)化学消融：无水乙醇注射醋酸注射等,局部消融是时代要求和未来趋势再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移。大小和部位良好者，消融治疗可获得与外科切除同样的治愈结局。因此，在保证生活质量下可反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一符合“肿瘤治疗微创化”发展趋势拓宽了“肝转移灶切除”的适应证拓宽了“原发灶根治切除”的适应证,肝癌射频消融的应用现状治疗设备发生了根本性变化小肝癌疗效已获公认、大肝癌治疗成为热点既往的“适应证”标准已不合潮流人员构成复杂，技术培训系统尚未建立，疗效相差
3、较大远未得到普及，市场前景广阔,射频消融治疗基本原理,射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入靶组织，来自射频发生器的电流通过非绝缘的电极头端传入组织，再经组织间自然通路流向弥散电极，由此形成完整的电流环路。射频电极发出460 kHz的频率波,当生物组织努力顺应射频电流的这种变化时即发生离子振荡，由此导致摩擦生热（抵抗热或电阻热）射频消融的热量来源于电极周围组织而非电极本身,美国Rita公司射频发生器和射频电极（可张开式电极）,常用消融发生器和电极（一）,常用射频发生器和电极（二）,上海迈德公司射频发生器和射频电极（可张开式电极）,有望成为国内第一品牌,常用射频发生器和电极（三）,Cool-
4、tipRadio Frequency Ablation,传统射频冷循环射频.,Celon POWER System,常用射频发生器和电极（四）,Therapeutic option for non-resectable tumors.,肝癌射频消融引导系统,超声（包括超声造影）引导优点：实时监控、操作快捷方便、安全性高缺点：易受肿瘤清晰度影响CT引导优点：定位相对更准确缺点：盲穿；特殊部位肿瘤安全性相对较差；治疗耗时开放式MRI引导优点：定位准确、实时穿刺、实时评估缺点：需要特殊消融电极,肝癌射频消融治疗途径,超声或CT/MRI引导下经皮穿刺腹腔镜辅助、直接或超声引导下经皮穿刺开腹途径下直接穿
5、刺或超声引导穿刺,肝癌射频消融适应症,绝对适应症：一般培训后即可胜任直径5 cm单发肿瘤或最大直径3 cm多发结节(3个以内)，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh B级以上早期肝癌不愿接受手术治疗的小肝癌深部或中心型小肝癌；手术切除后复发或中晚期癌等不能手术切除的肝癌肝脏转移性肿瘤化疗后等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等相对适应症：需要特殊培训方能胜任直径5 cm肝癌肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管；门脉主干、肝静脉汇合部及下腔静脉的距离少于5 mm多发性肝癌（数目4个）位于膈顶部，尤其邻近心脏、胃肠管、胆囊区域肿瘤,肝癌射频消融禁忌症,位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的
6、肿瘤；肝功能Child-Pugh C级，TNM 期或肿瘤呈浸润状肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干二级分支或肝静脉癌栓； 主要脏器严重功能衰竭；活动性感染尤胆系炎症等； 不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。,术前准备（一）：检查,详细询问病史和全面体检：有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况常规检查：三大常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA19-9等）胸部X摄片、心
7、电图、CT或MRI特殊检查：重度肝硬化者最好行胃镜或上消化道钡餐，了解上静脉曲张情况术者应在术前亲自观察B超或CT/MRI了解肿瘤大小、数目和位置，尤应注意肿瘤与肝内重要管道结构及周围组织间关系。根据病灶部位，考虑进针路线；根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗,术前准备（二）：治疗,根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板提高肝脏储备功能。肝功能不低于Child-Pugh B级。改善黄疸消除腹水对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小板使血小板至少在40,000/ mm3以上。 基础麻醉：由于射频产生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激
8、产生迷走反射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前可考虑给予阿托品或山莨宕碱,肝癌射频消融麻醉方式,国内：局麻为主，配合静脉麻醉国外：全麻仁济医院选择标准：70%喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间15分钟以上10%局麻+静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融时间15分钟之内20%单纯局麻：肝实质内小肝癌,麻醉前用药,射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物止吐药：如脱烷司琼等，以减少术中恶心、呕吐引起针道出血止血药：如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤其存在凝血机制不全者预防性抗生素：如三代头孢霉素等。主要用于曾经有过胆肠吻合、胆管
9、支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况止痛药：如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。,肝癌射频消融操作步骤,以上海迈德公司1500型射频发生器及射频电极为例全部治疗过程均在严格无菌操作下进行电极板贴覆于患者腰背部，连接电极导线。根据B超或CT定位的最佳穿刺途径选择平卧位或左侧卧位。常规消毒胸腹术野，在B超或CT引导下将射频电极针刺入肿瘤，根据肿瘤大小张开电极。较大肿瘤可采用多电极组合穿刺、多位点叠合消融技术射频功率一般定为100-120W。温度限定为
10、100 。阻抗上升至自动断电即完成一个位点的消融。为避免电极子针之间热凝不完全，可在原位收回电极子针，旋转少许角度，如前再次消融。上述消融方式定义为“瓦控模式”。近年推崇“温控模式”，至少对“迈德产品”不建议采纳,术中注意事项,动态监测生命体征：可能出现迷走神经反射等，应实时动态监测患者心律、心率和血压变化注意防止电极针滑出检查电极针子针是否变形防止负极板灼伤治疗结束予腹带胸腹部加压包扎,不同大小肿瘤消融技术,5 cm者：可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频,术后处理原则,尚欠缺规范，建议：术后6 h监测生命体征和腹部体征。次日复查肝功、血常规、肾功常规吸氧（4 L/min）6 h保肝治
11、疗2-5天，尤其肝功欠佳、消融范围较大者一般术后止血药物一次即可术后可常规广谱抗生素2-3d如一次性消融肿瘤体积较大、数目较多，术后可予地塞米松10mg 2-3天；当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗合并较重肝硬化者术后给予制酸药物1-2天抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗,术后随访,术后1个月左右复查CT/MRI、超声造影及血清肿瘤标记物等1年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔3-4个月作一次CT/MRI，如B超发现可疑病灶应立即行CT/MRI等以确认此后每2-3个月复查一次肝脏超声和AFP，46个月复查一次CT/MRI和胸片等。根据症状加做其它相应检查，如PET-CT等
12、,术后复查项目,CTMRI：首选超声造影DSAPET-CT血清肿瘤标记物AFP等,疗效评价相关名词,肿瘤完全坏死： 消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减低部分坏死或肿瘤组织残留： 消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升局部复发： 首次复查CT/MRI示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并存 在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高肝内肿瘤新生： 消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤远处转移： 肝外组织器官新病灶（如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴结等）,初始完全消融率及局部复发率,肿瘤残留或局部复发的影响因素,超声/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消
13、融布针不合理 射频针选择不当 肿瘤大小因素 肿瘤数目因素 肿瘤部位因素 其他因素：治疗时的加热速度和维持时间肝硬化程度、肿瘤病理类型等,原发性肝癌生存预后,我院总体1、3、5年生存率分别为94.2%、71.1%和45.6%。Lencioni等报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后3年及5年生存率分别为89%和61%。 Rossi 等对50例原发性和继发性肝癌进行射频消融,原发性小肝癌患者1 、3 、5 年的生存率分别为94 %、68%和40%。 Solbiati 等29例44 个肝内转移灶进行消融后6、12 、18 个月的生存率分别为100%、94%和89%。 现有研究证实，消融治疗小肝癌的复发率
14、及生存率与外科切除无统计学差异,可能发生的并发症,术中并发症疼痛而无法完成治疗迷走神经反射麻醉或心脑血管等意外术中术后反应类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等穿刺途径和术区疼痛腹胀、恶心呕吐：植物神经反射、药物呃逆：热消融刺激膈肌术后并发症：胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染腹腔内针道出血、胆道出血消融灶感染空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏急性肾功能不全胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤罕见肝功能、心肺功能衰竭,现有资料显示，肝癌消融治疗后并发症发生率为15%左右，较严重并发症发生率为4.6%左右。我院较严重并发症发生率为2.1%,与肝癌射频相关的死亡率及原因,射频消融等被称为微创，且以安
15、全性高为主要特征，但这并不表示射频消融就不会带来死亡国外报道平均为0.4-1.0%，国内未见相关资料。常见造成死亡原因：术中意外术后针道出血、腹腔出血术后严重消融灶感染肝功能衰竭损伤周围空腔脏器，尤其肠道，严重腹腔及全身感染致全身多脏器功能衰竭,典型病例影像展示,部位良好的小肝癌,右后叶下段2.3cm肿瘤，射频后肿瘤完全坏死,多发性肝癌,5枚肿瘤，最大直径5cm，一次性射频后所有肿瘤均完全坏死,特殊部位肿瘤（1）第二肝门部肿瘤,肝中静脉、肝右静脉夹角内，与下腔静脉旁直接浸润，直径2.8cm肿瘤，RFA后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（2）第一肝门部肿瘤,第一肝门部、与下腔静脉直接浸润，直径3.5c
16、m。RFA后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（3）第一肝门附近肿瘤,肝门平面下段，下腔静脉旁，直径5.4cm肿瘤。RFA后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（4）尾状叶肿瘤,尾状叶直径4.8cm ，射频消融后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（5）胆囊旁肿瘤,胆囊旁原发性肝癌4.34.0cm 。于肿瘤近胆囊侧注射无水乙醇12ml, 后予射频，肿瘤完全坏死，胆囊完好无损。,特殊部位肿瘤（6）结肠旁肝癌,结肠肝曲原发性肝癌,3.63.0cm,射频后完全坏死,特殊部位肝癌（7）膈顶部肝癌,右膈顶部原发性肝癌约3.83.4cm,RFA后完全坏死,大肝癌的射频消融（8）,右肝膈顶部原发性肝癌, 7.55.3cm,先行TACE
17、再行射频后肿瘤完全坏死,大肝癌的射频消融（9）,右肝8.7cmHCC，3把射频电极消融,肝癌射频消融治疗评价,优点：创伤轻微，恢复快捷，可多次重复进行，生活质量高疗效确切，与外科切除并称肝癌两大“治愈性治疗方式”。部位良好的小肝癌可获得与外科切除同等的治疗效果。如操作技术过关，大肝癌、高危部位肝癌也可获得令人满意疗效对全身一般状况和肝脏局部条件相对要求更低，适合人群较外科切除更广泛技术上已经比较成熟，易于推广费用适中，性价比最高缺点：同样受到患者全身状况和肝脏局部条件的限制肿瘤部位和大小是治疗效果和安全性的最大影响因素技术上仍然有较大提升空间，对从业者解剖知识、操作水平、影像学基础、临床诊治能
18、力等要求较高，“经验”更为重要缺乏规范系统的操作模式、围手术期处理原则从业医生构成繁杂，缺乏系统培训，治疗效果相差较大,提高射频消融的有效性,定位精确，尽量避免病灶遗漏或异位消融解剖娴熟、三维空间概念清晰 、布针精确根据肿瘤大小、部位、形状等选择合理射频电极射频消融电极：类球形（横径长、纵径短）微波消融电极：类球形（横径短、纵径长）选择合理的消融模式 以射频消融为中心的多种治疗模式综合应用,以射频消融为中心的综合治疗,射频消融+外科切除（肝移植）射频消融+TACE射频消融+放射治疗射频消融+PEI射频消融+生物治疗（如索拉菲尼等）多种模式的综合应用,提高射频消融的安全性,熟悉肝脏解剖，避免损伤
19、主要管道结构培养穿刺基本功，力争一针到位射频消融前的细致准备及术后的预防措施密切观察病情，不放过一丝危险信号严重并发症的及早发现及处理,射频消融面临的主要问题和挑战,如何提高大肝癌、高危部位肿瘤消融的彻底性和安全性与时俱进，不断修正射频适应证，使更多患者受益射频消融治疗的基础研究普及和培训、治疗准入制度肿瘤治疗观念更新,49,对原发性肝癌现代治疗的几点认识,外科切除目前仍为首选，但已经不再唯我独尊,外科切除只适合约25%的肝癌患者，未来还将面临局部消融治疗的不断挑战，其所占比重将日趋减少。某种程度上局部消融等非手术治疗也已取得了不亚于外科切除的疗效，且损伤轻于切除，应用空间更大。外科医生的优越
20、感已经开始受到严重冲击。移植后肿瘤依然存在复发转移风险，但较其它方法相对较小。同等条件下，其远期生存率、生活质量等未必显著优于肝部分切除和局部消融等非手术治疗，尤其没有肝硬化的早期肝癌患者。肝移植需要大量资金，只适合于特殊阶层，肝癌患者移植性价比相对较低,血管介入并非万金油，应有选择、个体化应用,该治疗毕竟属于姑息治疗，不可肆意夸大其应用价值血管介入有自己适用范围，应个体化选择。不分具体情况，针对所有肝癌患者统统采取介入的做法不可取具有手术或消融治疗机会的肿瘤是否一定先行介入治疗争议颇大。必须具体问题具体分析术后预防性介入不适合所有肝癌人群，复发预防价值有限,无论行业界是否愿意承认，消融治疗成
21、为肝癌首选治疗方式只是时间问题。随着科学技术的不断发展，肿瘤治疗微创化已是大势所趋外科切除和消融治疗并不是简单的谁取代谁，谁不如谁的竞争关系，应是互相弥补、有机结合的协同关系。但消融治疗开始抢占外科切除的部分阵地已是不争事实。对于部位良好的小肝癌，局部消融不应存在难度；但对于大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌，局部消融技术含量并不亚于外科切除，因为局部消融不仅要力争达到外科切除的有效性，还要高度体现外科切除所不具备的安全性,局部消融治疗不是雕虫小技，有望成为肝癌治疗的主角,全身治疗是未来研究的重点和彻底治愈肿瘤的希望，但目前还没有露出哪怕一丝曙光,生物治疗确实为失去有效治疗机会的晚期
22、肝癌患者带来次次希望，但轰轰烈烈之后大都昙花一现，即使大红大紫的索拉菲尼也难逃迅速淘汰命运。目前众多药物仅仅能使少数患者延长几个月的生存期，但其带来的患者身体上、心理上以及经济上的巨大牺牲岂是区区几个月毫无生活质量的苟延残喘所能匹配？极低的性价比，无法让肝癌患者大鼓其掌,缺乏科学、统一、有机的肝癌治疗综合评价体系，无法保证肝癌患者获得真正适合的治疗方法,不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异，甚至人为排斥、贬低其它治疗方式。须知，优良远期生存并非某种治疗独自功劳，是各种治疗方法科学搭配、综合应用的结果肝癌涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科，但能够在精通本专业基础上通晓其它相关治疗方式并
23、能根据患者具体病情做出最佳选择者还凤毛麟角，但这应该成为从业医生毕生追求的方向缺乏会诊和讨论机制，治疗随意性极强。首诊医生的医学知识和能力决定了患者的未来命运,原发性肝癌治疗未来发展方向,全身治疗是未来研究重点和方向： 开发有效、低毒、经济的新药，以期控制肿瘤的复发和转移，必将对未来肝癌治疗产生极其深远的影响。肝移植可望进一步扩大应用人群： 国家新政策的强劲实施，将使严重困扰肝移植的肝源问题得到有效解决，肝移植也必将插上腾飞的翅膀局部消融技术必将奠定原发性肝癌治疗的龙头地位： 随着医生和患者对微创消融技术的不断了解和认可，消融器械的不断更新换代，治疗技术的不断完善和提高，从业者的不断壮大，肿瘤大小可以突破、肿瘤数目可以突破、肿瘤部位也可以突破，局部消融占据肝癌治疗的半壁江山并不令人意外在可预见的未来，局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗仍旧为肝癌治疗主导方向,结 语,射频消融代表了肿瘤治疗向微创化发展趋势，是外科切除最好的补充和替代，可作为部分肝癌的治疗首选射频消融在人类肿瘤治疗中的应用价值远未得到挖掘。建立一套独立、系统、科学的肿瘤射频消融治疗原则和处理规范势在必行,谢谢!,57,
