1、心室除极波Ventricular Depolarization Wave-及室内传导阻滞,梓潼县人民医院 心内科 冯朝勤,心室除极产生QRS波 当室上性激动抵达房室结后，经希氏束下传至束支。 心脏有两条主要的束支，即左束支和右束支(图241)。 正常情况下，左束支的激动比右束支略提前10ms到达心室，因此心室的激动首先从左心室开始。 早在20世纪70年代，人们就发现左心室激动从三个区域开始：前间隔、中间隔和后间隔，这是因为左束支的三个分支即左前分支、左中分支和左后分支正好支配这些区域。因此，有人又将室内传导系统称为四分支系统。左中分支可以单独起源，也可以发自左前分支或左后分支，甚至是左前分支和
2、左后分支纤维的融合。,心脏传导系统,房室结,结间束（前、中、后结间束）,窦房结,第一步 室间隔除极,心室激动最初10ms：左前分支和左后分支的激动向量一前一后正好抵消，于是左束支激动的净向量是由左中分支产生的，左心室的最初激动位于室间隔中部，方向指向右胸，面向V1V2导联，因此，V1一V2导联记录到一个小的r波，同理，该激动向量背离V5V6导联，故在这些导联形成小q波。,第二步 左右心室除极,10ms以后：右束支下传的激动抵达右心室，左、右心室同时除极，由于左心室室壁比右心室室壁厚，总的除极向量 指向左心室，该综合向量背离V1V2导联，产生负向的S波，面向V5V6导联，产生正向的R波；,V1,
3、S 波,第三步 心室后壁基底部和室间隔基底部,最后，心室后壁基底部和室间隔基底部最后除极，终末除极方向指向左、后、上方，偶尔，右心室基底部、室上嵴和右侧间隔基底部最后除极，此时终末除极向量指向右后上方。,1,1,2,2,3,1,2,3,完全性右束支传导阻滞( CRBBB),因为整个心室除极是从左至右、跨过室间隔，电激动在普通心肌上传导，耗时多，因此QRS波增宽。 因心室除极线路与正常不同，故QRS波形态与正常者有异，称畸变。 除极线路不同，导致复极线路也不同，造成继发性ST-T改变（T波与QRS波终末部方向相反）。,rSR,V1,希氏束,左束支,V5,第一步 室间隔除极,r波,q波,注：完全性
4、右束支传导阻滞,左束支正常传导：因此最初10ms初始除极并无改变，V1导联形成r波，V5导联形成q波。,正常情况下，左束支的激动比右束支略提前10ms到达心室，因此心室的激动首先从左心室开始。,第二步 左心室除极,V1,希氏束,右束支,左束支,R波,s波,左心室游离壁除极：形成一个向左后较大的向量，参与形成V1导联的S波、V5导联的R波，,第三步 右心室除极,R波,S 波,V1,希氏束,右束支,左束支,右心室除极：左心室激动开始穿室间隔激动右心室，最后是右心室游离壁和右侧室间隔上三分之二最后除极，是一个指向右前上的较大向量，形成V1导联的R波和V5导联的S波。,V1,间隔波,右室除极波,左室除
5、极波,V1,V2,V3,V4,V5,V6,aVL,V5,V6,aVR,V1,V2,aVR、V1、V2 -右胸导联,aVL、V5、V6 -左胸导联,完全性右束支传导阻滞： 右胸导联QRS波终末部向上。,完全性左束支传导阻滞(CLBBB),rS,rsR,V1,希氏束,左束支,V5,因为整个心室除极是从右至左、跨过室间隔，电激动在普通心肌上传导，耗时多，因此QRS波增宽。因心室除极线路与正常不同，故QRS波形态与正常者有异，称畸变。除极线路不同，导致复极线路也不同，造成继发性ST-T改变（T波与QRS波终末部方向相反）。,第一步 室间隔除极,* 除极自室间隔右侧开始,往左侧除极，与正常相反。因此，V
6、1、V2导联上有一个q波， V5、V6导联上产生一个r波。,r 波,q波,V5,第二步 右心室除极,s 波,V5,r 波,* 电指令先通过右束支使右心室先除极，同时部分室间隔除极。因此在V1、V2导联上产生一个r波， V5、V6导联上产生一个s波。,第三步 左心室除极,R波,S 波,* 右心室除极后左室才开始除极，引起在V1、V2导联上产生一个S波， V5、V6导联上产生一个R波（R波）,右心前区导联的r波：呈QS型者占33、3%，呈rS型者占66、6%，远较前者多见。 完全性左束支阻滞时V1、V2导联呈QS型的原因是：完全性左束支阻滞时，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的异常向量与右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。,V1,右室除极波,左室除极波,正常间隔波丢失,正常间隔波丢失,左束支阻滞下前间壁心梗,V1,V2,V3,V4,V5,V6,aVL,V5,aVR,V1,V2,aVR、V1、V2 -右胸导联,aVL、V5、V6 -左胸导联,完全性左束支传导阻滞：左胸导联QRS波终末部向上。,
