1、第19章血管病变,第节下肢静脉曲张,下肢静脉曲张，是指下肢浅静脉血液失去正常单向向心回流的功能，久之，造成静脉瓣膜功能不全，致使下肢静脉迂曲、伸长和扩张，并发肿胀、肿痛、足靴区色素沉着和小腿慢性溃疡。,一、下肢静脉的解剖与生理特点,大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。在深、浅静脉之间，交通支静脉相互勾通。,二、病因,下肢静脉曲张的发病原因有：先天性静脉壁薄弱，静脉瓣膜有缺陷；下肢
2、静脉内压力持久增高，如长时间站立，重体力劳动、妊娠和慢性咳嗽等造成的腹压增高。,三、临床表现及诊断,（一）临床表现长期站立、重体力劳动者下肢沉重、酸胀 、麻木浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 小腿和足踝部明显，常有肿胀足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血,（二）下肢静脉功能检查,1.大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，以阻止大隐静脉血液返流。然后嘱患者站立，10秒钟内松开止血带，如出
3、现自上而下的静脉曲张，提示大隐静脉瓣膜功能不全。将止血带扎在腘窝部，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。,2. 交通支瓣膜功能试验 （ratt试验）病人仰卧，抬高患肢，瓣膜在病人大腿和小腿分别缠绕一条弹力绷带，让病人站立，自膝部向足端松开小腿的弹力绷带的同时将大腿的弹力绷带继续向足端缠绕，如果发现两绷带之间出现曲张静脉，则表示该处有瓣膜功能不全的交通支静脉。,深静脉通畅试验(Perthes试验),患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。,（三）辅助检查可进行下肢静脉压测定、up
4、lex双功能超声检查，尤其是静脉造影术的应用，已成为目前检查下肢深静脉通畅情况和瓣膜功能最可靠和最有效的方法。,四、治疗,（一）非手术治疗1. 弹力袜、弹力绷带压迫治疗，以减轻静脉内的血液淤积、减少渗出和减轻水肿、促进静脉回流。2.硬化剂注射压迫疗法适应于小范围的静脉曲张和手术残留曲张静脉或术后复发。,（二）手术疗法,自从20世纪80年代以来，随着对下肢静脉血液倒流性疾病的认识不断更新和深入，手术方法也由过去的以大（小）隐静脉结扎和剥脱术为主转变为目前的以深隐静脉瓣膜功能重建术及大隐静脉高位结扎剥脱术和交通静脉结扎术为辅的手术治疗方法。,（三）小腿慢性溃疡的处理,应用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷
5、，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症期可用抗生素。通过以上处理溃疡还未愈合，应在溃疡感染基本控制的情况下，进行手术，治疗下肢静脉曲张。,病案：,患者，女，60岁，右下肢静脉迂曲扩张15年，伴下肢酸胀，水肿，活动抬高减轻，近2年右足靴区皮肤发红，时有瘙痒，逐渐加重，查右下肢大腿内侧，小腿后迂曲扩张之静脉团，足靴区色素沉着，皮肤变厚。问：该患者属于哪一类病变？为进一步明确病因应进行哪项检查？该病人如需手术，可选择哪些手术方式？,第节血栓闭塞性脉管炎,血栓闭塞性脉管炎，是一种以周围血管非化脓性炎症和进行性血管闭塞为特点的疾病，主要累及四肢远端中、小动、静脉，以下肢血管为主
6、。以北方多见，好发于男性青壮年，又称为Buerger病。,一、病因及病理,病因：吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常。病理：病变主要侵犯中、小动脉，伴行静脉亦多有病变，但程度较轻，病变呈阶段性分布。早期表现为血管内皮细胞增生、血管壁全层有许多淋巴细胞和成纤维细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。后期，血管壁及周围组织广泛纤维化，使伴行静脉和神经包围其中，形成一硬索条，远端组织可出现缺血退行性变甚至坏死。,二、临床表现,起病隐匿，进展缓慢，往往需经数年后才趋严重。冬季多发或加重，根据肢体缺血的程度，可分为三期：（一）第一期（局部缺血期）（二）第二期（营养障碍期）（三）第三期（坏疽期）,下一问题,（一）
7、第一期（局部缺血期）,本期特点：间歇性跛行和足背动脉搏动减弱。患肢麻木、发凉、怕冷，行走一段路程后，小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛，被迫跛行和止步。休息后，疼痛缓解，再行走后症状又出现，被称为间歇性跛行。检查患肢皮温降低，皮色较苍白，肢体远端动脉搏动减弱。部份病人有游走性浅静脉炎，受累浅静脉区的皮肤红肿、疼痛，能触及有压痛的条索状物。,返回,（二）第二期（营养障碍期）,本期特点：出现静息痛和足背动脉消失。在此期由于缺血程度加重，肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛，夜间更为明显。患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉搏动消失。,返回,（三
8、）第三期（坏疽期）,本期特点：坏疽出现。患肢严重缺血，疼痛剧烈，经久不息，患肢趾（指）端发黑坏死，出现干性坏疽，继发感染，转变为湿性坏疽并伴有严重全身感染中毒症状。,返回,三、诊断,（一） 肢体抬高试验（Buerger试验） 患者平卧，患肢抬高45达3分钟，如有麻木、疼痛和皮肤苍白者为阳性；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，提示患肢缺血严重。,（二）辅助检查,1.皮肤温度测定2.解张试验3.多普勒超声波检查4.动脉造影,五、治疗,（一）一般疗法戒烟，患肢保暖，但不宜热敷或热疗，以免代谢增高，加重组织缺血坏死；避免外伤。患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的
9、建立。方法：患者平卧，抬高患肢45，维持3分钟；然后两足下垂于床边，维持分钟；再平卧，患肢平放于床上，休息分钟。如此每日3次，每次操作5次。,（二）药物疗法,1.中医中药复方丹参注射液1020ml加入5%GS溶液20ml内，静脉推注，每日12次。2.血管扩张药应用血管舒张药物妥拉苏林、硫酸镁、酚妥拉明、苯苄胺、苄丙酚胺和丁酚胺等。3.低分子右旋糖酐能减少血液稠度，抗血小板集聚，能改善微循环，每次500ml，每日12次，静脉滴注，1014天为1疗程。,（三）物理治疗可用超声波、肢体负压与正负压交替疗法、高压氧疗等。（三）手术疗法1.腰交感神经节切除术2.动脉血栓内膜剥除术3.动脉旁路移植术4. 游离血管蒂大网膜移植术5.截肢(趾)术,小结：,下肢静脉曲张表现主要为病肢酸胀、麻木，病肢浅静脉隆起、扩张、迂曲、甚至卷曲成团，足部肿胀及肤出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等，可以作大隐静脉瓣膜功能试验、交通支瓣膜功能试验、深静脉通畅试验了解隐静脉、交通支瓣膜功能及深静脉情况，以选择相应的非手术和手术方法。血栓闭塞性脉管炎根据肢体缺血的程度局部缺血期、营养障碍期、坏疽期，根据病情选择一般治疗、物理疗法及相应的手术治疗。,
