1、抑郁障碍的诊断和治疗,概述临床特征诊断和分类鉴别诊断症状评估,主要内容,概述,抑郁障碍流行病学报道,1984美国，抑郁症的终生患病率为4.9%1994美国，抑郁症的终生患病率为17.1%，1993 WHO，综合医院就诊者患抑郁症和恶劣心境者达12.5%1993上海，综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.0%，恶劣心境为0.6%“我国抑郁症患病率部分地区调查结果为6”,抑郁症是全球10种主要致残性疾病（功能损害）之一，目前对抑郁症仍然存在识别率低与治疗率低的现状。当前多数抑郁症患者就诊科别是非精神科，因此仍然有相当比例的就诊患者未得到正确诊治。Phillips等的调查数据显示，就诊的抑郁症患者中，
2、有59就诊于非精神科，而非精神专科医师往往不能识别抑郁症。当然，精神科医师也存在知识陈旧，缺乏更新等问题。,世卫组织数据显示，全球每年因抑郁症自杀死亡人数高达100万人；2009年柳叶刀上一篇流行病学调查估算，中国抑郁症患者已达9000万。,抑郁症是种什么感觉？很多人以为它只是心理状态不好，其实还有正常人想象不到的身体痛苦：失眠、头晕、胸闷、气短、胃灼烧。抑郁症以显著而持久的心境低落、思维迟缓和身体的疲劳衰弱为主要特征，常伴有焦虑和无用、无助感，部分患者可能出现自伤和自杀倾向。,抑郁症是一种常见疾病，不分男女老幼、地位高低，谁都可能得，它就是“心灵感冒”。但它又并非单纯心理问题，而是有一定生物
3、学基础的器质性疾病，因大脑中缺乏一种或多种神经递质所致。,目前我国抑郁症识别率仅为30%，识别出来就医的患者也只有30%，这意味着抑郁症就医率不足10%。临床经验表明，80%的患者如果规范治疗可以实现临床治愈，除了极少数难治型的，其他都会有所改善。,北京大学精神卫生研究所副研究员范肖冬说，得抑郁症的人，很多都是很认真负责的人，是各行各业的骨干精英，倒下的话不仅影响家庭，也对社会造成很大损失。近些年，我国抑郁症患病率在不停地上升，二三十年前抑郁症患者在精神专科门诊中占比也就10%，现在已经超过50%。范肖冬说：“生命的离去应该让我们警醒。”,与加强教育、完善医疗相比，治疗抑郁症更重要的是创造和谐
4、的社会环境。社会竞争压力大，人际信任，彼此之间的包容和互相支持不如以前。而社会上对抑郁症等精神疾病又存在歧视和偏见，很多患者不敢让人知道自己患病，一直带着“伤痕”扛着重担前行，加剧病情。一些人治愈后，很难回归社会生活，又出现复发问题。,深圳报业发行物流公司总经理张敬武，因患严重抑郁症，于2014年5月8日凌晨不幸离世，享年47岁。（5月9日深圳晚报）不知道这是不是偶然的巧合，还是一种必然。近来发生自杀的都是媒体中人。如2014年5月4日下午，杭州都市快报副总编辑徐行自杀离世，年仅35岁。据透露，自杀原因疑系抑郁症。据了解，徐行系都市快报的创始团队成员，现在是新媒体项目领军人，分管新媒体部主要做
5、移动端的新闻，包括微信、微博、APP等。,作为晶报编委、深圳报业集团和晶报发展做出了重要贡献的“功臣”竟然以这样的方式告别这个世界，留给他的亲人、朋友、同事是无尽的痛苦和悲伤。他的英年早逝，让人心痛。其实盘点一下近些年来的自杀事件，不仅仅是媒体中人，几乎各个行业都有，只不过在某些行业比较突出。据报道，我国每年约有25万人死于自杀，还有约200万人自杀未遂。死于自杀的人中，约一半患有抑郁症。,他们为什么自杀，可能有各种原因。如绝望灰心，因身患重病治愈无望而自杀；因信仰破灭、悲观厌世而自杀。如冲动自杀，由一念之差赌气冲动而自杀。如解脱痛苦自杀。如示威自杀，通过自杀向对立面示威等等。,但是无论那一种
6、自杀，很多都有预兆的。很多自杀者在自杀前都有激烈的心理斗争过程，真正果断想死就死的人极少，犹豫不决者居多，如果能够即时拨通精神科主诊医生或者知心朋友、亲人的电话求助，绝大多数人当次能放弃自杀。据国外统计，七成人在自杀身亡前曾向心理医生求助，绝大多数自杀者在自杀之前或多或少会表现出警告信号，如果忽略这些信号，或者对自杀者微弱的呼救不闻不问，就可能导致自杀行为的实际发生。,但是作为周围的人，有多少人会刻意注意这样的信号。作为政府部门，有多少重视这样的信号。有多少地方建立这样的热线，让有自杀想法的人打通这样的热线，寻求救助。我们有多少机构，帮助这些自杀的人消除自杀的想法。,生命只有一次，对每一个人来
7、说都是宝贵的。世界卫生组织已特别指出，不是所有自杀都能预防，但大多数自杀是可以预防的，而这正是我们可以做的。遗憾的是，到目前为止，国内的自杀干预机制还很不健全。有统计显示，在导致自杀死亡的有严重精神障碍的患者中，86从来没有因心理问题接受过任何治疗。造成这种状况的部分原因，是民众对这类疾病缺乏认识，讳病忌医，更重要的是缺乏相关社区卫生服务机构。在大多数国家，85的精神卫生服务是由综合医院的内科医生和其他非精神科的专科医生提供的。而缺乏大型专科精神病院以外的精神卫生服务机构，是我国卫生系统的重大问题。,德国哲学家叔本华有一个经典的论述：“当一个人对生存的恐惧大于对死亡的恐惧时，他就会选择自杀。”
8、因此，要减少自杀，还要减少一些人对生存的恐惧，而这很多不是医疗问题，而是社会问题。如减少工作压力，减少生活压力，减少住房压力、减少孩子升学压力等。有的压力即使很小，但只要每一方面都增加一点，那么总有一根是压垮骆驼的最后一根稻草。对此，政府有责任、有义务减轻人们的这些压力。“自杀，一个都太多。”但愿以后这样的自杀能少些、再少些，而这需要政府的努力，全社会的参与。,抑郁障碍的概念,抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精
9、神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁障碍主要包括： 抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10%-20%的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。,诊治现状,大约三分之一者从未诊治 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 被非精神科医生漏诊者高达60% 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,抑郁障碍-识别率低,识别率较低，尤其是在综合医院内科医生对抑郁症的识别率： 15个不同国家或地区的平均为55
10、.6% 中国上海的识别率为21% WHO的多中心合作研究,抑郁障碍，在哪儿治疗？,国外GP（全科医生，家庭医生），专科医生国内综合医院医生，专科医生为什么在综合医院治疗： 不认为是精神科疾病 不愿意去精神病院精神科医生对同盟军的希望： 识别，评估，转诊，治疗,临床表现,抑郁症核心临床表现,外在表现：（表情、姿势、言语、行为）典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状 抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义； 丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味； 精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心； 自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感； 意志活动减退
11、生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。,临床表现,其他症状：强迫、恐惧等幻觉、妄想等非特征性症状,认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等,抑郁发作的临床表现,由一组症状（ICD-10要求至少4个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为“抑郁状态”ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别,“抑郁状态”概述,典型症状,心境低落兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠,澄清“心情低落”
12、,最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估,澄清“兴趣和乐趣丧失”,是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？可转入“精力下降”的问题有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？,澄清“精力下降”,觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者
13、感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？,其他常见症状,澄清注意力下降最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？,澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？,澄清睡眠障碍,最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡
14、？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？,澄清食欲下降、体重下降,最近胃口怎样？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？,澄清自杀并进行危险性评估,有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？,心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？,澄清焦虑、躯体
15、症状等,以前身体上有什么重大疾病吗？是否在服用其他药物？有没有饮酒习惯？有没有使用违禁药品？比如？,必须询问器质性和精神活性物质,复发性抑郁的临床表现,澄清以前是否有类似发作,以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？,一定不要忘记询问,以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？,临床注意点,自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人可以采取需
16、忍受极大的痛苦的方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功,抑郁症临床症状发生率,抑郁/沮丧/心境低落 76% 疲乏/没有精力/倦怠 73% 睡眠减少/早醒/中断 63% 时常哭泣/想哭 59% 焦躁烦闷/紧张/害怕 57%,抑郁障碍躯体症状的发生率,病程特征（1）,起病：缓慢发病（秋、冬季多发）年龄：年龄2050岁（女性早于男性）病程：抑郁69月，发作性预后：1520%趋于慢性化,病程特征（2）,首次发作者50%会再发 二次发作者70%会再发 三次发作者90%会再发 33%在一年内复发 54%在三年内复发 73%在八年内复发,诊断,ICD-10的诊断标
17、准,抑郁发作典型发作中，病人通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。其他常见症状是： （a）集中注意和注意的能力降低； （b）自我评价和自信降低； （C）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）； （d）认为前途暗淡悲观； （e）自伤或自杀的观念或行为； （f）睡眠障碍；（g）食欲下降。,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,描述性定义方面：没有明显的差异分类方面： CCMD-3增加恶劣心境，与另两个标准一 致； CCMD-3与ICD-10一致，将环性心境障碍、 恶劣心境等均归在持续性心境障碍下,症状标准
18、 DSM-IV中抑郁发作强调食欲、性欲和体重的改变;而CCDM-3和ICD-10仅提到“下降”严重程度标准、病程标准及排除标准 三个诊断标准均相似,与ICD-10和DSM-IV的相应标准比较,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,CCMD-3中仅有轻性抑郁症（轻抑郁）、及有/无精神病性症状的抑郁症和复发性抑郁症的分类轻性抑郁症（轻抑郁）：除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合抑郁发作的全部标准,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,ICD-10和DSM-IV描述了三种不同形式的抑郁发作 轻度、中度、重度。轻度抑郁心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳这几条通常视
19、为最典型的抑郁症状至少存在两条再加上至少两条其他症状轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，病人的社会功能受到影响,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,中度抑郁应至少存在三条典型抑郁症状中的两条再加上至少三条（最好四条）其它症状中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,重度抑郁三条典型症状都应存在，并加上至少四条其它症状，其中某些症状应达到严重的程度症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足两周的病程作出诊断也是合理的重度的抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越。如激越和迟滞这类主要症
20、状十分明显时，从总体上评定为重度发作也是适宜的。表现迟滞时，自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出极严重病例，最多见的危险是自杀，并几乎总是伴有躯体症状重度抑郁的患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,轻度、中度和重度抑郁发作几个类别都仅用于单次(首次)抑郁发作，若再出现抑郁发作，应归于复发性抑郁障碍对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周在不同类型精神科实践中将遇到不同严重程度的各种临床状态。轻度抑郁发作患者多见于初级保健机构和普通医疗机构，而精神科住院部主要处理重度抑郁患者轻度、中度、重度抑郁之间的区分有
21、赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型以及严重度日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标；但是，个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并非明智之举,ICD-10中有关恶劣心境的描述,是慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去(尤其是开始发病时)可以曾符合轻度抑郁发作的标准轻度低落的每个周期与相对正常的周期在时间上的分布变异甚大恶劣心境与抑郁性神经症和神经症性抑郁的概念有许多共同之处发病年龄标明早发(近二十岁或二十多岁)或迟发,抑郁症与恶劣
22、心境,恶劣心境与抑郁性神经症的概念有许多共同之处有趋势认为两者本质相同，是同一疾病单元的不同阶段，只是严重程度不同，或病期不同恶劣心境的发病早、病程较长、程度较轻。如需要，可就发病年龄标明早发(近二十岁或二十多岁)或迟发也有人认为本质上还是有所区别,抑郁障碍的诊断要点,临床诊断特征以显著而持久的心境低落为主要表现。在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发
23、作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考,鉴别诊断,抑郁障碍的鉴别诊断,鉴别诊断应考虑3个方面：程度较轻者有时需与正常的心境变化相区别；已诊断为抑郁障碍应区别属何类型；尚需与其他疾病引起的心境障碍相区别继发性抑郁障碍精神分裂症心因性抑郁,抑郁障碍的鉴别诊断,继发性抑郁障碍 脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍，与原发性抑郁障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活 性物质史，体格检查有阳性
24、体征，实验室及其他辅助检查有相 应指标的改变。前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者无意识 障碍、记忆障碍及智能障碍 器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动， 原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失前者既往无抑郁发作史，而后者可有类似的发作史,抑郁障碍的鉴别诊断,精神分裂症 精神分裂症的早期常可出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现抑郁，类似于抑郁发作，鉴别要点：精神分裂症出现的抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；抑郁障碍以心境低落为原发症状精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损
25、；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别,抑郁障碍的鉴别诊断,心因性精神障碍 心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别要点： 前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻的节律改变；后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的恶梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫；而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒前者常重新体验到创伤事件，有反
26、复的闯入性回忆、易惊,躯体疾病与抑郁障碍,许多内科疾病伴有抑郁障碍。内科门诊患者具有抑郁障碍者占12%36%。内科住院患者约1/3有中等程度的抑郁症状，11%26%在住院初期呈现抑郁。当躯体疾病严重、疼痛或卧床不起时抑郁症状尤为明显伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中。抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并
27、积极地治疗抑郁,精神分裂症后抑郁障碍,指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作发生率大致为30%抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部精神分裂症本身可以伴有抑郁症状，而这种伴随症状可以随着有效的抗精神病药物治疗而缓解 预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高 需要进行积极有效的干预，包括监护与药物治疗。SSRIs可能对半 数患者有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著 由于不良反应的叠加以及安全性较差，经典抗抑郁药物应作为次选。抗精神病药物也应尽量选用安全性较好的药物，一次处方量不宜过 大，以免患者采 用处方药物自杀,抑郁发作治疗目标,抑郁症是否已经得到充分治疗?,医生对
28、抑郁症状和抑郁症漏诊一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者不同治疗中心在治疗方式方面的独特性患者拒绝治疗或治疗的依从性低担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒患者的自卑心理（源自病理、社会）对患者的社会歧视无法享受卫生保健系统,只有不到10%的抑郁症患者 得到足量、足疗程的治疗,以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率 全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈 预防复发 治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状,治疗目标,概 念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7），持
29、续6个月 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分 率50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现 复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发,抑郁症治疗原则,明确诊断，辨明适应症状。了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史；全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍；医生掌握具体药物的知识和经验。,抑郁症的处理原则,抑郁症的治疗原则,长程治疗：急性 / 巩固 / 维持对治疗药物的要求高效（high efficacy） 起效迅
30、速（fast onset of action） 不良反应轻微（well-tolerated medication） 依从性高（high compliance） 无过度镇静（no sedation） 不成瘾或依赖（no habituation or dependence）,抑郁症药物治疗原则,全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好增量：小剂量疗效不佳时根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（46周？）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物 换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周 换用为
31、SSRIs： MAOIs停用2周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物,抑郁症治疗流程,急性期治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈 建议足疗程足量 一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药68周无效，可改用其他作用机制不同的药物,1伴有明显激越的抑郁症的急性期治疗（1）,抑郁症患者可伴有明显激越，激越是女性围绝经期抑郁症的特征。伴有明显激越和焦虑的抑郁症患者往往病情较严重，发生自杀的风险高，药物治疗起效较慢，且疗效较差。在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如SSRIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯咪帕明等；也
32、可选用艾司西太普兰、文拉法辛及度洛西汀等抗抑郁剂。,1伴有明显激越的抑郁症的急性期治疗（2）,在治疗的早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮(14mg/d)或氯硝西泮(24mg/d)。当激越焦虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗。抗抑郁药治疗的原则和一般的抑郁障碍的治疗相同，保证足量足疗程。,2伴有强迫症状的抑郁症的急性期治疗,抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症的患者也可伴有抑郁，两者相互影响。临床研究发现伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差。药物治疗常使用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRI类氟伏沙明及舍曲林。通常使用药物的剂量较大，如氯咪帕明150300mg/d氟伏沙明
33、200300mg/d舍曲林150250mg/d,3伴有精神病性症状抑郁症的急性期治疗（1）,有精神病性症状的抑郁症患者可伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状。精神障碍程度严重，属于重性精神病范畴。有人认为这是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向。血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-B-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高。,3伴有精神病性症状抑郁症的急性期治疗（2）,使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平及舒必利等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进
34、行调整，当精神病性症状消失后，继续治疗12月，若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。,4伴有躯体疾病的抑郁障碍的急性期治疗（1）,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中；抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍。躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁。,4伴有躯体疾病的抑郁障碍的急性期治疗（2）
35、,抑郁障碍的治疗可选用不良反应少、安全性高的SSRIs或SNRIs药物。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大。若是躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。若是躯体疾病诱发的抑郁障碍，患者的躯体不适主诉较多，躯体性焦虑较严重，应选用对抑郁和躯体性焦虑症状均有效的度洛西汀、文拉法辛等抗抑郁药；若同时伴有躯体性疼痛症状应选用度洛西汀治疗。抑郁症状缓解后仍需巩固及维持治疗。,巩固期、维持期治疗,巩固期治疗 从症状完全缓解起，至少46个月 此期间病情不稳定，复燃风险大 维持期治疗 首次发作：68月 2次以上（特别近5年有2次发作者） 青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、
36、自杀风险大、有家族史者至少维持23年 多次复发者长期维持治疗,维持期治疗,以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作对双相抑郁患者：心境稳定剂,四、难治性抑郁症的治疗（一）,1难治性抑郁症的概念目前尚无统一的标准，较严谨的标准是：首先应符合ICD-10或CCMD-3抑郁发作的诊断标准；并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量(治疗量上限，必要时测血药浓度)、足够疗程治疗(6周以上)，无效或收效甚微者。,四
37、、难治性抑郁症的治疗（二）,难治性抑郁症约占抑郁症患者的1020。难治性抑郁症是一较复杂的问题。处理颇为棘手，是目前精神病学面临的难题之一。在诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题：诊断是否准确?患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗(剂量及疗程)?不良反应是否影响达到有效治疗剂量?,四、难治性抑郁症的治疗（三）,患者依从性是否好?药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍?是否存在其他干扰治疗的因素?只有全面考虑以上这些问题后，才能对难治性抑郁症作出正确的诊断。,2难治性抑郁症的药物治疗建议（1）,对难治性抑郁症建议采取以下治疗策略：(1) 增
38、加抗抑郁药的剂量增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限。在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度。但对TCAs的加量，应持慎重态度，严密观察心血管的不良反应，避免过量中毒。,2难治性抑郁症的药物治疗建议（2）,(2) 抗抑郁药物合并增效剂具体联用方案为：抗抑郁药合并心境稳定剂：如锂盐，其剂量不宜太大，通常在7501000mg/d。一般在合并治疗后的714天见效，抑郁症状可获缓解。丙戊酸钠剂量为0.40.8/d、卡马西平为0.2 0.6/d。抗抑郁药与第二代抗精神病药物联用：如利培酮(12mg/d)、奥氮平(510mg/d)、喹硫平(300600mg/d)等。抗抑郁药与
39、丁螺环酮(buspiron)联用：丁螺环酮的剂量逐渐增加至2040mg/d，分3次口服。,2难治性抑郁症的药物治疗建议（3）,(2) 抗抑郁药物合并增效剂具体联用方案为：抗抑郁药与甲状腺素联用：加服三碘甲状腺素(T3)25 ug/d，1周后加至37.550 ug/d。可在12周显效。疗程12个月。不良反应小，但可能有心动过速，血压升高，焦虑、面红。有效率约2050。抗抑郁药与苯二氮卓类(BZD)联用：可缓解焦虑，改善睡眠，有利于疾病康复。但BZD的剂量不宜过大、联用的疗程不宜太长，避免引起BZD的依赖。,2难治性抑郁症的药物治疗建议（4）,(3) 2种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药联用 SS
40、RIs与SARI联用：如白天用SSRIs，如氟西汀，晚上服用SARI，如曲唑酮。 SSRIs和SNRINaSSA联用：有报道，两药联用对部分难治性抑郁症患者有效，剂量都应比常用的剂量为小，加量的速度也应较慢，同时严密观察药物的不良反应。 SNRI和NaSSA联用。,2难治性抑郁症的药物治疗建议（5）,(4) 抗抑郁药合并电抽搐治疗，或采取生物心理社会综合干预措施。,抑郁症治疗药物,抗抑郁药的选用原则,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题,抗抑郁药分类（机制）,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆
41、性：吗氯贝胺TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰,不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色,一线抗抑郁药物SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxet
42、ine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram,SSRIs的适应证和禁忌证,适应症：各种抑郁障碍TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍（PTSD）主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的作用特点,有效率在60-79；STAR*D研究总体临床治愈率为32.9%抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓
43、慢加量,SSRIs的不良反应,神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,5-羟色胺综合征,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群 处理：停用所有精神药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物
44、排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg ,3次/日,所有SSRI都不能和MAOI联用,一线抗抑郁药SNRIs,主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P450 2D6抑制作用小 起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征,文拉法辛,推荐剂量：治疗剂量75
45、300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg /d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高,一线抗抑郁药NaSSAs,药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂主要有米氮平（mirtazapine），突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触2受体的中等程度
46、拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小,米氮平,推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,一线抗抑郁药TCAs,TCAs：三环类阿米替林 amitriptyline米帕明 imipramine氯咪帕明 clomipramine多塞平 doxepine四环类马普替林 maprotiline,TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达70 推荐剂量：一般为50250mg/d，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs适应证和禁忌证,适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,
