1、充血性心力衰竭新进展,前言,心力衰竭是各种严重心脏疾病终末阶段所 表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预 后不良。病情严重者一年内病死率高达50以 上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死, 另一半死于进行性泵功能衰竭。因此，如何防 治心衰，提高心衰病人的生存率和生活质量， 乃是摆在我们当前的新课题。,内容,心衰的发病情况、病因及病机心衰的分类、分期与程度判断心衰的治疗新进展（药物治疗及非药物治疗）,心衰的当代四大特点（四高）,发病率高住院率高-症状反复，难以控制(难治性心衰)医疗费用高-反复住院死亡率高,心衰的发病率,发生率：高血压从20世纪60年代的3000万上升至1亿6千万 50岁60
2、岁：1%80岁以上：10%基础心脏病以高血压、冠心病为主。原因：人口老龄化 冠心病（尤其是心梗）治疗方法的进步 使许多病人得以存活，心衰增多。,心衰的死亡率,死亡率：与肿瘤相仿。 一旦出现心衰 1年死亡率达43% 5年达75%心衰死亡率是同龄48倍，住院费是肿瘤的2倍,心衰的死亡原因与存活情况,心衰死亡常见原因功能衰竭（59%）心律失常（13%）心源性猝死（13%）心衰猝死原因：恶性室性心律失常急性心梗肺栓塞心脏破裂,心衰的死亡原因与存活情况,存活率：25%男性患者及38%女性存活5年 （低于某些肿瘤）住院年死亡率：3050%,病因,原发心肌损害 缺血性 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍：维生素B
3、1缺乏糖尿病性心肌病心肌负荷过重 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主狭、肺狭 容量负荷（前负荷）过重：瓣膜反流、心内分流,病 理 生 理,原发性心肌损害,压力负荷过重,容量负荷过重,代偿机制,心输出量降低,心力衰竭,心功代偿,充分,不充分,是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。,血流动力学异常,肺淤血PWP 18mmHg体循环 CVP 瘀血 12cm水柱,外周循环阻力终末器官异常,中心弱泵,CO,LVEDP,RVEDP,病 理 生 理,十大诱发因素,感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热,十大诱发因素,心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等,PCI,十大诱发因
4、素,高血压,十大诱发因素,过度体力活动,十大诱发因素,心律失常：如心房纤颤、心动过速等,十大诱发因素,妊娠分娩,十大诱发因素,十大诱发因素,输液过多、过快,十大诱发因素,电解质紊乱和酸碱平衡失调,十大诱发因素,治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当,心衰的分类、分期与程度判断,心衰的分类,新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作一过性的心力衰竭 反复发作或间断发作 慢性心力衰竭 持续性 可以稳定性、恶化或急性失代偿,2008 ESC 指南,心衰的分类,按发生部位分：左心衰竭右心衰竭 全心衰竭按发病缓急分：急性慢性按血液动力学方向来分： 前向性心衰后向性心衰 双向性心衰按病情严重程度分
5、： 轻度心衰中度心衰重度心衰,心衰的分类,按心肌舒缩功能来分：收缩功能不全性心衰有心衰表现、心腔扩大、LVEF450ng/L，50-75岁900 ng/L，大于75岁1800ng/L。排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于急性心衰及呼吸困难的鉴别。,脑钠肽（BNP),BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 100 400 2000,2008 ESC 指南,心衰四大重症,急性肺水肿心源性休克晕厥心跳骤停 心脏停搏：4s一过性黑朦 5-10s晕厥15s抽搐（阿斯）,心功能不全呼吸困难表现形式,呼吸困难可表现4种形式：劳力性呼吸
6、困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸困难急性肺水肿。,心脏大小正常的肺水肿,心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水肿）,4小时后心衰、肺水肿加重,心衰的研究历程,30年前研究的主要方向为：血液动力学变化因而倡用血管扩张剂。80年代后期：神经内分泌激素的激活、自主N紊乱除对血液动力学变化有恶化作用外有，还对心肌有直接的危害作用。,心衰的研究历程,90年代中期以后：明确了心室重构是心衰发生和发展的基本机制。心肌重构心肌肥厚心腔扩大而神经内分泌激素、细胞因子的长期、慢性激活以及细胞凋亡（细胞的自然死亡），可促进心肌重塑，加重心肌损伤和功能恶化。,心衰的研究历程,目前研究方向： 心脏损伤后的修复，并认为： 1
7、,心室重构可使左室顺应性下降，并使心衰预后不观。 2,心肌细胞外基质的改变可导致心肌硬化，改变心室腔 的几何构型。 3,长期使用正性肌力药物可能会产生不良后果。,心衰的治疗新进展药物治疗新理念非药物治疗,心衰的治疗目标与方法,治疗目标：短期：纠正血液动力学异常、改善症状、提高运动耐量改善生活质量（治标改善症状）长期: 延缓、阻断心室重构或逆转病程，提高存活率（治本抑制神经内分泌过度激活 ）治疗方法:病因治疗消除诱因药物治疗非药物治疗,心衰治疗决策的改变,过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷， 需用生物学来改善。治疗概念转变： 1，从改善短期的血液动力
8、学（症状）转为长期修复。 强心利尿扩血管 ACEI利尿剂B阻滞剂 地高辛（经典心衰常规）转变为（新的治疗常规）2，药物: 1,强心甙地位 2,利尿剂、转化酶抑制剂、-阻滞剂地位,心衰治疗的历史回顾,第一阶段：60年代主要是洋地黄和利尿剂第二阶段：70年代血管扩张剂减轻心脏负荷第三阶段：80年代新型非洋地黄正性肌力药物第四阶段：19902003年血管紧张素转换酶抑制剂 B受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂第五阶段：基因治疗,心衰的治疗新标准,新的标准常规治疗：级心衰患者：全用ACEI（ACEI是基石）心衰病情稳定者： 利尿剂心功能级：B阻滞剂重度心衰：醛固酮拮抗剂（安体舒通）症状不能控制：地高辛,I II
9、 III IV,心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,血管扩张剂利尿剂地高辛-受体阻滞剂ACEI,（NYHA）,心衰的治疗新理念,心衰治疗方式的选择,第一步：应用利尿剂，最早。第二步：尽早加用ACEI、受体阻滞剂 ，早用早受益第三步：联合应用ACEI、受体阻滞剂 ，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量（目标量）。第四步：加地高辛或螺内酯。第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。,心衰的药物治疗,一、利尿剂：速尿（高效）、双克（中效）、螺内酯（低效） 要求：1，小剂量开始渐加量 2，水肿消退后以小剂量长期维持，可隔日口服 以防水电紊乱。3，重度心衰：加用醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯依普利酮（新的醛固酮拮抗剂
10、）： 50-100mg 1-2次/日改善内皮功能，抑制重构，对心脑肾有保护作用,心衰的药物治疗,托拉塞米：高效力尿剂，作用机理与速尿相同5%GS+托拉塞米10mg-20mg 静注 片剂：10mg 1/日比呋塞米强8倍，排钾少，抑制血管紧张素的收缩血管和促生长作用，用于进展性心衰。,心衰的药物治疗,利尿剂抵抗：解决办法：间断用药2种以上小剂量联用更换持续静脉用药：呋塞米1-5mg /h 改善肾血流：短期小剂量用多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分,心衰的药物治疗,利尿剂不良反应： 电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱 神经内分泌激活：可激活RAAS。故利尿剂应与ACEI、受体阻 滞
11、剂联合应用。 低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用 多巴胺。,心衰的药物治疗,二、ACEI:是心衰病人治疗的基石机 制：主要抑制RAS适应症：左室射血分数（LVEF）40,无论有无症状,均可使用 主要用于慢性心衰长期治疗要求：1，小剂量开始，12周内加倍，直达目标剂量。 如：卡托普利6.25mg 3/日目标剂量为2550mg 3/日 2，且需终身应用副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳新观点：因咳嗽副作用，已被ARB替代，如科索亚、代文等,起始剂量 目标剂量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天； 25-50 mg，3次/天； 依
12、那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天； 2.5-5 mg，1次/天；,常用ACEI的用法和参考剂量,利尿剂、ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物,心衰的药物治疗,ARB科索亚：能提高心衰患者的存活率。1，可降低周围血管阻力或后负荷，提高心排血量， 改善心力衰竭症状。2，能拮抗血管紧张素 II 刺激生长的作用，故能减轻 或逆转左室肥厚。3，增
13、加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少蛋白尿， 增加尿酸排泄， 故有保护肾脏功能 4, 开始每日12.5mg，隔7日后调整每日为25mg 直至每日50mg，,心衰的药物治疗,三、B阻断剂：机理：1，B阻断剂可使B1受体密度上调心脏B1受体有正性肌力用正常时：心肌B1B2比值为77:23 心衰时：二者比值可降至60:38 结论：心衰时B1受体密度下调 2，抑制心脏和血管重构 3，消除儿茶酚胺对心肌的毒性作用及血管的损害 4, HR，耗氧量，抗心律失常，可降低猝死率,-阻滞剂限制毛驴速度, 从而 节约能量,心衰的药物治疗,B阻断剂适应症：主要用于慢性心衰有心衰症状（心功能级的病情稳定者）LVEF40%
14、新发生的和陈旧性心梗（无论射血分数如何） 禁忌症：支哮 心动过缓HR55/分 二度以上AVB,心衰的药物治疗,B阻断剂使用注意事项：1,小剂量开始: 倍他乐克12.5mg qd 靶剂量为150mg/d 比索洛尔1.25mg qd 靶剂量为10mg/d 卡维地洛3.135mg qd 靶剂量为50-100mg/d 若能耐受，每24周剂量加倍。 2,清晨醒静息HR55次/分，即为目标剂量及最大耐受量之征3,靶剂量优于低剂量，低剂量仍可降低病死率。4,达到最大耐受量后长期维持，避免突然停药，以防病情恶化,心衰的药物治疗,B阻断剂与ACEI 联用： 心率快、室早多可先用B阻断剂。 与ACEI低或中等剂量
15、合用时，有协同作用，死亡率下降36%。治疗效应: 1,治疗初期心功能有抑制（初期心衰加重） 长期治疗：3月心功能可明显改善412月能逆转心肌重构 2, B阻断剂可掩盖低血糖症状 糖尿病在治疗过程中若出现了低血糖症状如心悸,出汗等交感兴奋症状，使用B阻断剂后该症状可不出现。但目前资料研究表明，应用B阻断剂糖尿病患者获益更多，所以心衰糖尿病仍可应用。,心衰的药物治疗,四、扩血管药：单独用效果不佳，常与强心利尿药合用急性心衰静脉用药慢性心衰口服用药 动脉立其丁 静脉硝酸盐类 动静脉硝普钠注：肼苯哒嗪和硝酸盐类口服治疗慢性心衰已很少用，多被ACEI和B阻滞剂取代,五、正性肌力药物洋地黄：二大作用：治疗
16、心衰及室上性快速心律失常急性或慢性心衰加重：西地兰慢性：地高辛 注意： 低钾易中毒肺疾病敏感性增加，故用量应小心肌疾病耐受性差心梗耗氧增加，扩大梗塞面积，24小内禁用肾衰肾小球滤过下降，地高辛浓度增加,心衰的药物治疗,地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,心衰的药物治疗,拟交感胺药物多巴胺：有正性肌力、利尿作用 2-5 ug/kg.min维持。多巴酚丁胺： 2-5 ug/kg.min开始，用量可增加到10ug/kg.min。间断使用，可减少药物耐受性如：可用米力农几天，然后再用此药。,心衰的药物治疗,磷酸二酯酶抑制剂：心肌细胞内CAMP 米力农： 50 ug/kg.min负荷后 0.25
17、-1.0 ug/kg.min持续静脉输注 特点：增加心肌收缩力 降低体循环阻力 作用比安力农强10倍 试验表明：接受米力农治疗的NYHA IV级的患者，死 亡率增加了53%，故临床不作为常规使用。,和钙,心衰的药物治疗,六、其它新型抗心衰药：脑利钠肽，促红素，钙增敏剂左西孟旦等正在研究探索之中七、抗凝剂：有栓塞或房颤可长期用 窦性心率患者不可常规使用,心衰的药物治疗,八、心衰与心律失常的治疗胺碘酮的临床应用： 70年代初抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初因副作用，包括肺间质纤维化、致心律失常作用 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 2000年国际心肺
18、复苏指南，确立了本药的地位：在心衰时 作为心律失常的首选药,心衰的非药物治疗,心衰的非药物治疗,器械辅助循环装置：只是一种过渡治疗方案。主动脉内气囊反搏泵（IABP）：主要用于难治性心衰、难治性心绞痛、心源性休克、心梗并发泵衰竭、高危病人心脏介入（低血压、心功能不全、左主干、三支病变或左室功能减退冠脉搭桥前预防性使用IABP）。左主干阻塞70% 的搭桥术、心脏移植。 现代人工左室辅助装置（人工心脏）：主要用重症心衰、暴发性心肌炎、急诊心脏复苏、等待心脏移植者、心脏手术等。,心衰的非药物治疗,手术二尖瓣缩小个补术心衰常伴有继发性二闭，故给予二尖瓣修复术。术后能产生较好的心室重构、心脏缩小和射血分
19、数增加。这被称为自主性左室缩小疗法。,心衰的非药物治疗 双室起搏(双心室再同步化治疗)-CRT、CRT+ICD,指征：12345 12QRS宽120ms 34心功能34级 35射血分数35% 55左室舒张内径55 药物治疗效果不好，仍有症状者无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 房颤病人均可。最好含有 ICD-防止猝死,CRT植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,心衰的非药物治疗,基因治疗：未来的希望 三大方法：直接心肌注射（最佳）冠脉内注射（导管） 心包层注射机制：1,注入正常功能的基因来取代损害的基因，改变心肌细胞生长过程，恢复正常功能。注入ATP酶基因可增强心肌收缩力。2,基因治疗以刺激血管生成，用来治疗缺血性心衰将来是可行的。如注入血管内皮生长因子可新生血管。存在问题：在控制细胞生长中一些问题还没解决，如过度生长怎么抑制？,心衰的非药物治疗,细胞移植治疗干细胞移植1，冠脉造影后确定坏死心肌部位2，取骨髓干细胞3，导管垮入主动脉瓣从心内膜直接注射到 坏死 心肌内，数周后在心肌坏死部位重 新分化成心肌细胞,心衰的非药物治疗心脏移植人类心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。目前已有56万例,谢谢！,
