1、,糖尿病（Diabetes Mellitus),1掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发症。 2了解糖尿病的分类。 3. 了解长期良好控制糖尿病的重要意义。 4掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则 5了解糖尿病病人的饮食与运动,学习目的和要求,讲授主要内容,概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,定 义,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,糖尿病分型（1999，WHO）,（一）1型糖尿病 胰岛细胞破坏
2、，常导致胰岛素绝对缺乏。 1.免疫介导性 急性型及缓发型。 2.特发性 无自身免疫证据,（二）2型糖尿病 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。,（三）其他特殊类型糖尿病 1 细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物或化学品所致糖尿病 6 感染 7 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,（四）妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛
3、素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者,病因和发病机制,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运为能量为细胞利用,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,血糖的来和去,肝脏和肌肉储存的糖原,蛋白脂肪等非糖物质,食物,糖异生,胃肠道,血糖,糖原分解,合成糖原,消耗供能,转变为脂肪,什么是胰岛素,胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因
4、无法利用而在体内升高,病因,遗传环境因素自身免疫,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件,因此： 胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！,血糖增高管理失衡才发生糖尿病！,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关主要见于儿童及青少年最常见的内分泌疾病，一旦发病需终生注射胰岛素其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因。,危险因素 家族史 型糖尿病家族史。 人 种 白种人。尽管 型糖尿病发生在各个种族中，但是，其更容易发生在白种
5、人中。 年 龄 小于20岁。半数型糖尿病患者发病时年龄小于20岁。,（一） 遗传学易感性 1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低 类等位基因DR3、DR4阳性相关 DQB57非门冬氨酸 DQA52精氨酸,（二） 环境因素 1. 病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应 ，进一步破坏胰岛引起糖尿病 2.化学物质 四氧嘧啶、链脲菌素等毒物 3.饮食因素 过早接触牛奶或谷类蛋白，导致肠道免疫失衡，引起T1MD发病概率大,（三）自身免疫 胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶抗体,（四）1型糖尿病的自然史,第期遗传学易感性 第期启动
6、自身免疫反应 第期免疫学异常第期进行性胰岛细胞功能丧失，仍维持糖耐量正常 第期临床糖尿病第6期 胰岛细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显，依赖外源胰岛素维持生命,二、型糖尿病也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂病。,（一）遗传因素与环境因素,遗传特点为：1.参与发病的基因很多2.每个基因参与发病的程度不等3.每个基因只赋予易感性，并不足以致病。4.多基因异常的总效应形成遗传易感性。 遗传因素主要影响细胞功能。环境因素包括老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。,2. 胰岛素抵抗和细胞功能缺陷 是2型糖尿病发病的两个主要环节。,胰岛素抵抗指胰岛素作用的
7、靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。 细胞功能缺陷主要表现：1.胰岛素分泌量的缺陷。2.胰岛素分泌模式异常3.胰岛素分泌质的缺陷。 细胞功能无法代偿胰岛素抵抗时发生T2MD,（三）胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽（GLP-1）分泌缺陷,2型糖尿病的自然史（一） 遗传易感性（二） 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗（三） 糖耐量减低（IGT）（四） 临床糖尿病,临床表现,一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重2、腰围较大的人 男性90cm 女性80cm 3、长年缺乏运动者 4、有巨大儿 (出生体重超过4kg)生产史的妇女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)
8、家族史患者的一级亲属 6、有高血压 BP140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者,一、代谢紊乱表现： 1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现： 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢、,一、代谢紊乱症候群,常见类型糖尿病的临床特点,1型 免疫介导性（1A型） 多数青少年患者
9、起病较急，症状明显 首发症状可为DKA。 某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短不需胰岛素治疗的阶段，称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”。多数1A型患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛细胞自身抗体检查可以阳性。,特发性T1DM（1B型）：通常急性起病，细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒。细胞自身抗体检查阴性。,2型糖尿病 起病隐匿，缓慢，症状相对较轻。 常有家族史 除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为 首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,某些特殊类型糖尿病,1.青年人中的成年发病型糖尿病（MOD
10、Y) 2.线粒体基因突变糖尿病 3.糖皮质激素所致糖尿病,妊娠糖尿病(GDM）,GDM通常在妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖升高。GDM妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM 的风险显著增加，故患者应在产后6-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察。,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症和伴发病,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,41,（一） 大血管病变（二） 微血管病
11、变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足,三、慢性并发症,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,(二) 微血管病变 微循环障碍和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。,1期：血流动力学改变，小动脉扩张，肾小球滤过率明显升高2期：结构改变，肾小球毛细血管基底膜增厚3
12、期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症,糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化,2糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明,期 期 为非增殖期视网膜病变期 期为增殖期视网膜病变，常伴有糖尿病肾病及神经病变,3.其他 糖尿病性心肌病,（三）糖尿病神经病变 （1） 中枢神经系统并发症 （2） 周围神经病变 感觉神经 运动神经 （3）
13、自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,（四）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,（五）其它 糖尿病还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。牙周病、皮肤病变及抑郁、焦虑也较常见。,实验室检查,一、尿糖测定 肾糖阈二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。,（1）空腹(1014 h)过夜 （2）晨起(6
14、:008:00)采集空腹血样 （3）75 克葡萄糖溶解于250300ml水中口服（5分钟内），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100150ml白水稀释。 （4）半小时，1小时，2小时，3小时分别采集血样。,OGTT试验注意事项：,（1）实验前3天每日主食不少于150g3两； （2）试验前空腹1014小时不宜过长或过短； （3）空腹血糖应于早68点抽取同时开始服糖； （4）在等待抽血同时勿随意走动吸烟、喝茶或情绪激动； （5）抽血后立即测定； （6）抽出的血如不能立即测定应放在48冰箱中冷藏。 （7）其结果受长期卧床、应急情况、应用药物（利尿剂、受体拮抗剂、糖皮质激素等）影响，实验前
15、3-7天停用可能影响药物，或病情稳定后检查。,糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L,胰岛素 空腹520mu/L 3060分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍,胰岛细胞功能检查 胰岛素释放和C肽测定,糖尿病的其他辅助检查,心脏彩超心电图、四肢肌电图血管彩超 肾动脉、颈动脉、下肢动静脉等,诊断与鉴别诊断,诊断线索1.三多一少症状2.以糖尿病各种急慢性并发症或伴发症首诊的患者3高危人群 有IGR病史。年龄大于45岁，超重或肥胖，2型糖尿病
16、人的一级亲属，有巨大儿生产史或GDM史，多囊卵巢综合征，长期接受抗抑郁药物治疗等。,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分
17、子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖代谢状态分类 (WHO专家委员会报告,1999年),正常血糖 （NGR） 空腹血糖 3.9-6.0 餐后2小时血糖 7.8空腹血糖受损 （IFG） 空腹血糖6.17.0 餐后2小时血糖 7.8糖耐量减低 （IGT） 空腹血糖 7.0 餐后2小时血糖7.811.1糖尿病 （DM）空腹血糖7.0 餐后2小时血糖11.12003年国际糖尿病专家委员会建议IFG修改为5.6-6.9mmol/L,糖化血红蛋白 HbA1c6.5%,鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别,鉴别诊断,其他原因所致的尿糖阳性,应激 有应激史,应激
18、过后可恢复正常。,鉴别诊断,药物对糖耐量的影响 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林，吲哚美辛片，三环类抗抑郁药抑制胰岛素释放继发性糖尿病 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等因分泌生长激素，皮质醇，拮抗胰岛素,儿童和青少年2型糖尿病,治 疗,治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,三级预防,一级预防：高危人群（无症状）1.45岁，如结果正常，3年后复查2.超重、一级亲属有糖
19、尿病患者3.妇女巨大胎儿、妊娠糖尿病史4、高血压、高脂血症5、心脑血管疾病6.多囊卵巢综合症7、进食过多动物类食品、饮酒、活动过少8、孕24-28周妇女,二级预防1、糖尿病前期2、已诊断糖尿病及早发现、诊断，有效治疗,三级预防 对于已确诊的糖尿病患者，应采取各种有效的治疗措施，以尽量阻止慢性并发症的发生，最大限度获得良好的生活质量，减少糖尿病的致残和死亡。（有效综合治疗：血压、血脂等）,综合治疗,综合治疗-五驾马车，持之以恒手段：1 糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划 3 适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段 5 血糖监测是理想控制的重要保证,基础,血糖控制到多少合适？,控制程度,血糖,
20、理想控制 较好控制 控制差 血糖（mmol/l）空腹 4.4-6.1 7.0 7餐后2h 4.4-8.0 10 10 GHbA1C（%） 6.2 6.2-8.0 8 血脂（mmol/l）总胆固醇 5.2 6.0 6.0HDLC 1.1 1.1 0.9甘油三脂 1.5 2.2 2.2 血压（mmHg） 130/80 160/95 160/95 BMI（kg/m2） 男25 27 27 女24 26 26,糖尿病控制标准(1999年亚太DM政策组),一、糖尿病教育 对象 包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容 糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,二、医学营养治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则
21、的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,（一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/kg/日 轻体力劳动 3035 kcal/kg/日 中度体力劳动 3540kcal/kg/日 重体力劳动 40kcal/kg/日以上,体重指数（BMI）,BMI=体重（公斤）除以身高（米）平方。 BMI在18.5-24.9时属正常范围BMI大于25 为超重BMI大于30为肥胖,看看您应该选择哪个级别？,以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加一级，热量增加5千
22、卡/公斤体重。肥胖者减5千卡，消瘦者增加5千卡。,（二）碳水化合物 约占总热量的50%60% 1g碳水化合物=4kcal,（三）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/kg/日 儿童、孕妇、乳母、营养不良、 伴消耗性疾病者 1.52g/kg/日 伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/日 血BUN升高者，0.6g/kg/日 1g蛋白质=4kcal,(四) 脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/kg/日 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪的比例为1：1：1 1g脂肪=9kcal,营养搭配合理化60/25/15法则,以下表示供给能量比例,碳水化合
23、物60,脂肪25,蛋白质15,碳水化合物60,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,(五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7g/日、维生素、叶酸 (六）合理分配 1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 (七）随访 根据情况调整,每日饮食1，2，3，4，5,每天一袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3个单位优质蛋白 1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个4句话：有粗有细，不甜不咸， 少吃多餐，七八分饱。每天500g蔬菜。,食物种类多样化肉类的选择,吃4条腿的不如吃2条腿的吃2条腿的不如吃没有腿的,关于饮水和饮酒的问题,每日
24、保证68杯水的摄入酒，不喝或限量，每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖,三、运动治疗 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。,运动治疗,目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全,控制血糖,糖尿病运动适应证：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射,不宜
25、进行体育锻炼者： （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,运动时间,在夏秋季，太阳出来得早，可以在五六点钟锻炼。 在平时，可以选择上午10点和下午三四点钟来做课间操或进行其他运动。这时空气比较清洁，对身体健康较为有利。,运动时间,在有雾的早上最好不要在户外锻炼。由于空气污染，雾中含有许多对人体有害的物质。当人们在雾中做长跑等活动时，身体某些敏感部位接触了这些有害物质并大量吸入，就可能引起气管炎、喉炎、眼结膜炎和过敏性疾病。所以在有雾的早上，我们可以把早晨锻炼改在室内，不一定非要去户外 。,有氧运动,常见的有氧运动项目有：步行、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身舞、做韵律操等等,
