1、格林巴利综合症（GBS）,陈彦如90601129,CONTENT,概述定义损害部位及表现临床分型 病因&发病机制 病理改变 流行病学 分论经典格林巴利综合征（AIDP）急性运动轴索性神经病（AMAN） 急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN） MillerFisher综合征（MFS）,I、概述,一、定义,格林巴利综合征（GBS）是周围神经及神经根脱髓鞘病变和小血管周围炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病。主要表现以运动障碍为主，也可出现感觉及自主神经功能障碍的症状。,髓鞘在神经冲动传导中的作用,二、损害部位及表现,1、脊神经： 前、后根，后根神经节，周围神经；2、脑神经；3、交感神经干及
2、神经节； （中运动及感觉纤维均可受损，但以运动纤维受累为主 ）,脊神经根损伤分布特点节段性分布,头部：C2；颈部：C3C4；上肢：C5T2；躯干：T2L1；下肢： 前部L1L5； 后部S1S2；肛周鞍区：S3S5。,周围神经损伤分布特点,若干相邻脊神经在颈部、腰骶部组成神经丛（颈丛、臂丛、腰骶丛），从神经丛发出多支周围神经，每支周围神经含多个阶段的脊神经纤维，因此呈区域性或片块状分布。,脑神经损害表现,双侧面神经麻痹最常见，其次为舌咽和迷走神经麻痹，动眼、外展、舌下、三叉神经的损害较少见。临床上表现出相应症状（如面瘫、声音嘶哑、构音困难、吞咽困难、饮水呛咳等）,交感神经损害表现,表现出自主神经
3、症状： 皮肤潮红，出汗增多，心动过速，胸腹部压迫感，周身发热，手足肿胀，营养障碍，Horners Syndrome，体温调节障碍，胃肠扩张和肠梗阻，括约肌功能障碍，窦性心动过速，周围血管扩张导致体位性低血压，尿潴留等,三、临床分型,（一）经典格林巴利综合征：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP） 表现为典型的急性运动麻痹症状，伴感觉及自主神经功能障碍；（二）格林巴利综合征变异型，包括：1、复发型AIDP：AIDP患者发病数周至数年后再次出现GBS临床表现；2、急性运动轴索性神经病（AMAN）：纯运动型，以肢体瘫痪为主；3、急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）：与AMAN相似，病情严重，预后
4、差；4、MillerFisher综合征（MFS）：眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失的三联征；5、纯感觉型GBS：主要表现为四肢对称性感觉障碍和疼痛，以深感觉损害突出，伴肢体无力；6、纯全自主神经功能不全型GBS：急性单纯性自主神经功能不全7、多脑神经型：GBS伴多数运动性脑神经受累。8、GBS伴一过性锥体束征或伴小脑性共济失调等。,四、病因&发病机制,GBS的病因尚未充分阐明，很多原因皆可引起GBS的发病，但目前认为主要的病因是病原体（病毒、细菌等）感染导致的自身免疫病。,（一）发病机制,交叉免疫： 病原体（病毒、细菌等）的某些组分与周围神经纤维（髓鞘、轴索等）的某些成分相似，机体免疫系统发生
5、了错误识别，出现交叉免疫，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，攻击周围神经的组分（主要是髓鞘），引起周围神经髓鞘脱失。,为何GBS多在前驱感染后12周发病？,自身免疫病的发生需经历以下三个阶段：1、自身抗原特异性T细胞或B细胞的活化2、自身反应性T和B淋巴细胞的扩增（持续攻击表达交叉抗原的自身组织）3、最后造成局部组织损伤（出现免疫病理损伤）,量 质,动物实验：用脑脊髓匀浆或MBP配以佐剂皮下免疫，可以诱导出针对神经组织的细胞和体液免疫，动物在1014天左右出现一运动障碍为主的表现,GBS的自限性,发病后期，由于抑制性T细胞及抑制性CK（如IFN-b）的产生和作用，以及巨噬细胞或施万细胞释放的前列
6、腺素E的免疫抑制作用，可使自身反应性T细胞通过细胞凋亡终止免疫反应。患者多在发病4周后症状逐渐恢复。,（二）病因,1、病原体感染2、免疫抑制剂的使用： 白血病、淋巴瘤及器官移植后使用免疫抑制剂的患者也可发生GBS3、自身免疫病： 患有系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等自身免疫病的患者GBS发生率高于一般人群；4、手术史、疫苗接种史5、遗传素质,病原体感染,是GBS最常见的病因，约70%的GBS患者发病前有前驱感染史，通常见于病前12周。常见病原体有：1、空肠弯曲菌（CJ）： 最常见，以腹泻为前驱症状的GBS患者CJ感染率高达85%，CJ感染后出现腹泻，一般初为水样便，之后出现脓血便，约1周左右可恢
7、复。CJ的感染常与AMAN有关。2、巨细胞病毒：与严重的纯感觉型GBS有关；3、EB病毒；4、肺炎支原体病毒；5、乙肝病毒；6、HIV病毒；7、其他：单纯包疹病毒，流感病毒，腮腺病毒，麻疹病毒，萨科奇病毒等,病因不同，症状不同,病因不同自身抗体识别的神经组织靶位不同 受损神经纤维的部位不同 产生不同的症状 不同类型GBS病因、受损部位、症状表,五、病理改变,1、周围神经组织中小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞浸润；2、周围神经及神经根节段性脱髓鞘；3、轴索损伤（如AMAN等），前角细胞或脑神经运动核可见不同程度肿胀、染色质溶解。后角细胞病变较前角轻。,六、流行病学,发病率0.61.9/10万；男性略
8、多于女性；美国：双峰现象（1625岁及4560岁发病率高）；我国临床上以儿童及青壮年多见（尚无大规模流病学资料）,II、分论,一、AIDP（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）,（一）病损部位（二）临床表现（三）辅助检查（四）诊断（五）鉴别诊断（六）治疗,（一）病损部位,神经纤维髓鞘 周围神经及神经根；脊神经及脑神经；运动、感觉、交感纤维；,（二）临床表现,1、前趋感染：2、发病表现：3、多呈单向病程：发病后4周症状开始缓解，肌力恢复，恢复时可有短暂波动，但无复发缓解表现，且终身不再复发（极少数复发性病例除外）,1、前趋感染,多数患者病前14周有消化道或呼吸道感染症状或疫苗接种史；,2、发病表现,
9、急性或亚急性起病，症状多于数日到2周发展至高峰。具体表现为： 1）运动障碍：下运动神经元瘫痪： 迟缓性瘫痪，腱反射减弱或消失，病理反射阴性，肌萎缩（后期明显）；四肢肌及躯干肌受累 四肢远端对称性无力，加重并向近端发展； 自近端开始向远端发展； Landry上升性麻痹 （对称性肢体无力在数日内从下肢上升至躯干、上肢或累及脑神经）脑神经受累： 面瘫、声音嘶哑、吞咽困难等。（与脑干病变鉴别） 2）感觉障碍：一般壁运动障碍轻； 肢体感觉异常； 手套袜套样感觉减退； 疼痛可很明显； 深感觉障碍极少见； 3）自主神经功能损害：。,3、单向病程,发病后4周症状开始缓解，肌力恢复，恢复时可有短暂波动，但无复发
10、缓解表现，且终身不再复发（极少数复发性病例除外）,（三）辅助检查,1、脑脊液检查；2、心电图检查；3、神经传导速度（NCV）检查；4、肌电图检查；5、腓肠神经活检：,1、脑脊液检查,蛋白细胞分离现象 发病第二周后，大多数病人CSF中蛋白含量增高而细胞数正常或接近正常。为GBS的特征性改变。蛋白含量多在发病后36周达高峰，迁延不愈者CSF蛋白可高达20g/L，为神经根病变导致根袖吸收蛋白障碍所致。CSF内可出现免疫复合物及补体成分，CSF及外周血可检出寡克隆带，但不完全相同，提示部分Ig为鞘内合成。约50%的GBS患者CSF白蛋白水平增高，提示BBB损伤，77%患者CSFIg指数增高，提示鞘内I
11、g合成。,2、心电图检查,50%以上严重病例心电图检查出现异常，表现为窦性心动过速和T波改变（如T波低平），可能为自主神经功能障碍所致,3、神经传导速度（NCV）检查,发病早期可有F波或H反射延迟或消失，F波改变代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义。神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，波幅正常或轻度异常，提示脱髓鞘改变，出现于疾病早期；波幅明显降低为轴索损害的特征，严重脱髓鞘病变也可表现为波幅异常，数周可恢复。由于病变节段性及斑点状特点，不同运动神经的NCV可能不同，应作多根神经的多次检查。,4、肌电图检查；,最初改变为运动单位动作电位（MUAP）降低，发病25周可见纤颤电位或正相波
12、，610周近端纤颤电位明显，远端纤颤电位可持续数月。复合肌肉运动电位（CMAP）波幅与GBS预后关系密切，CMAP降至正常低限的10%常提示预后不良。,5、腓肠神经活检：,有学者提出腓肠神经活检可作为GBS的辅助诊断方法，如活检发现炎性细胞浸润及脱髓鞘提示GBS。但存在争议，因腓肠神经是感觉神经，GBS是运动神经受累为主，因此腓肠神经活检不能作为诊断指标。,（四）诊断,诊断要点：患者病前14周感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性迟缓性瘫痪，可伴感觉异常及末梢型感觉障碍、脑神经受损、自主神经功能障碍，CSF蛋白细胞分离现象，电生理检查早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长等。两个诊断系
13、统：国际上广泛采用Asbury（1990）修订诊断标准中华神经精神科杂志编委会(1993)参照Asbury标准制订的诊断标淮,Asbury（1990）修订诊断标准,原则：GBS诊断仍以临床症状为主，支持GBS诊断的实验室证据均需具备必要的临床特征才能诊断 (1)GBS必备诊断标准； (2)高度支持诊断标准 ； (3)高度支持诊断的脑脊液特征； (4)高度支持诊断的电生理特征； (5)怀疑诊断的特征 (6)除外诊断的特征,(1)GBS必备诊断标准,超过1个以上肢体出现进行性肌无力，从轻度下肢力弱，伴或不伴共济失调，到四肢及躯干完全性瘫，以及球麻痹、面肌无力和眼外肌麻痹等；腱反射完全消失，如具备其
14、他特征，远端腱反射丧失，肱二头肌反射及膝腱反射减低，诊断也可成立。,(2)高度支持诊断标准,1)按重要性排序的临床特征：症状和体征迅速出现，至4周时停止进展，约50的病例在2周、80在3周、90在4周时达到高峰；肢体瘫痪较对称，并非绝对，常见双侧肢体受累；感觉症状、体征轻微；脑神经受累，50的病例出现面神经麻痹，常为双侧性，可出现球麻痹及眼外肌麻痹；约5的病例最早表现眼外肌麻痹或其他脑神经损害；通常在病程进展停止后24周开始恢复，也有经过数月后开始恢复，大部分患者功能可恢复正常；可出现自主神经功能紊乱，如心动过速、心律失常、体位性低血压、高血压及血管运动障碍等，症状可为波动性，应除外肺栓塞等可
15、能性；发生神经症状时无发热2)变异表现(不按重要性排序)：发生神经症状时伴发热；伴疼痛的严重感觉障碍；进展超过4周，个别患者可有轻微反复；进展停止但末恢复或遗留水久性功能缺损；括约肌通常不受累，但疾病开始时可有一过性膀肮括约肌障碍；偶有CNS受累，包括不能用感觉障碍解释的严重共济失调、构音障碍、病理反射及不确切的感觉平面等，但其他症状符合GBS，不能否定GBS诊断。,(3)高度支持诊断的脑脊液特征,主要表现CSF蛋白含量发病第1周升高，以后连续测定均升高，CSF单个核细胞(MNC)数10*10（6）/L以下；变异表现发病后110周蛋白含量不增高，CSFMNC数1150x10（6）L。,(4)高
16、度支持诊断的电生理特征,约80的患者显示NCV减慢或阻滞，通常低于正常的60，但因斑片样受累，并非所有神经均受累；远端潜伏期延长可达正常3倍，F波反应是神经干近端和神经根传导减慢的良好指标；约20的患者传导正常，有时发病后数周才出现传导异常。,(5)怀疑诊断的特征,明显的持续不对称性力弱；严重的膀胱或直肠功能障碍；发病时就有膀胱或直肠功能障碍；CSFMNC数50*10（6）/L以上；CSF出现多形核白细胞；出现明显感觉平面；,(6)除外诊断的特征,有机物接触史；急性发作性卟琳病；近期白喉感染史或证据，伴或不伴心肌损害；临床上符合铅中毒或有铅中毒证据表现单纯感觉症状；有肯定的脊髓灰质炎、肉毒中毒
17、、癔症性瘫痪或中毒性神经病诊断依据。,中华神经精神科杂志编委会(1993)参照Asbury标准制订的诊断标淮,(1)进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称，轻则下肢无力，重则四肢瘫，包括肢体瘫痪、球麻痹、面肌及眼外肌麻痹，最严重为呼吸肌麻痹。 (2)腱反射减弱或消失，尤其远端常消失。 (3)起病迅速，病情呈进行性加重，常在数天至1、2周达高峰，到4周停止发展和稳定，进入恢复期。 (4)感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻。可呈手套、袜子样感觉异常或无明显感觉障碍，少数有感觉过敏、神经干压痛。 (5)脑神经多见舌咽、迷走、面神经受损，其他脑神经也可受累，但视神经、听神经几乎不受累。 (6)可合并
18、自主神经功能障碍，如心动过速、高血压、低血压、血管运动障碍、出汗多，可有一时性排尿困难等。 (7)病前l3周约半数患者有呼吸道、肠道感染，不明原因的发烧、水痘、带状疤疹、腮腺炎、支原体、疟疾等感染，或淋雨、受凉、疲劳、创伤、手术等诱因。 (8)病后24周进入恢复期，也可迁延数月才开始恢复。 (9)脑脊液检查白细胞常少于10x10（6）/L，12周蛋白升高呈蛋白。细胞分离，如细胞数超过10x10（6）/L，以多核为主，须排除其他疾病。细胞学分类以淋巴、单核细胞为主，亦可出现大量巨噬细胞。 (10)电生理检查，病后可出现神经传导速度明显减慢，F波潜伏期延长，近端神经干传导速度减慢。,（五）鉴别诊断
19、,具有肢体下运动神经元性瘫痪症状的疾病还有：脊髓灰质炎急性脊髓炎低血钾性周期性麻痹卟啉病伴周围神经病重症肌无力多发性神经病多发性肌炎癔症性瘫痪肉毒素中毒蜱叮咬导致的急性上升性瘫痪（与GBS的Landry上升性麻痹鉴别）,1、脊髓灰质炎,2、急性脊髓炎,3、低血钾性周期性麻痹,4、卟啉病伴周围神经病,5、重症肌无力,6、多发性神经病,7、多发性肌炎,8、癔症性瘫痪,9、肉毒素中毒,光反射消失口干食用肉毒杆菌污染的食物,10、蜱叮咬导致的急性上升性瘫痪 V.S. GBS的Landry上升性麻痹,无感觉障碍脑脊液蛋白含量正常有流行病区生活史,（六）治疗,支持疗法药物治疗预防及治疗并发症康复治疗,1、
20、支持疗法,呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，应密切监控自主呼吸，及时使用辅助呼吸，抢救呼吸肌麻痹和辅助呼吸是提高重症GBS治愈率、减少病死率的关键。 (1)及早使用呼吸器： 密切观察患者呼吸困难程度，及早使用呼吸器，切不可等到失代偿。须重视临床评估，血氧饱和度或动脉氧分压下降是呼吸储备不足较晚期指征。通常先行气管内插管，7天以上仍无好转须气管切开，外接呼吸器。多数患者24周开始恢复，病人有恢复迹象后可暂时脱离呼吸机，观察有无心动过速和紫绀，如能长时间脱离呼吸机可阻塞气管插管口观察12日，无不适可拔管。拔管前须确定患者咳嗽反射已恢复，拔管后不能咳嗽痰液可引起窒息。 (2)呼吸器管理：需根据病人临床表
21、现及血气分析资料，适当调节呼吸器通气量和压力，通气量不足或过大均影响气体正常交换，甚至危及生命。呼吸机湿化及吸痰通常是保证辅助呼吸成功的关键，需加强护理。及时发现及处理病人出现憋气、烦躁、出汗和紫绀等缺氧症状适当应用抗生素预防呼吸道感染。,2、药物治疗,目的：抑制异常免疫反应，消除致病因子的神经损伤，促进神经再生。 1）血浆交换（PE）： 去除血浆中致病因子如抗体，每次交换血浆量按40ml/kg体重或115倍血浆容量计算，血容量复原主要靠5白蛋白，减少使用血浆并发症。 禁忌证：严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病等。 副作用：血流动力学异常如高血压及心律失常，由于PE需用大口径导管，外
22、周插管困难时用中心导管可引起气胸及出血等严重并发症，并可引起败血症。2）免疫球蛋白静脉注射(IVIG)： 已证明治疗AIDP有效，推荐单一治疗，在出现呼吸肌麻痹前尽早使用，作用机制可能是大量抗体竞争性阻止抗原与淋巴细胞表面抗原受体结合，免疫球蛋白调节独特型免疫调节网络，增强NK细胞非特异性抑制，加强抑制性T细胞免疫活性等。 禁忌证：免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者； 副作用：发热、面红等常见副作用，只要减慢输液速度可减轻。曾有发生无菌性脑膜炎的个别报告，以及IVIG出现肾衰或脑梗死，可能与血液粘度增高有关；也发现IvIG治疗后引起肝功能损害，但停用1个月后可恢复。 3）皮质类固醇： 近20
23、年临床研究认为，应用皮质类固醇治疗GBS无有效证据，并可产生不良反应。但一项开放研究显示，大剂量甲基泼尼松龙与IVIG 联合治疗的效果比单用IVIG的效果显著。4）胃肠道CJ感染有时持续到发生GBS后，可用大环内酯类抗生素治疗。,3、预防及治疗并发症,(1)重症患者须连续心电监护，直至开始恢复；窦性心动过速：通常不需治疗；心动过缓：阿托品或吸痰前给氧预防；严重心脏传导阻滞和窦性停搏：立即植入临时性心内起搏器。 (2)高血压：小剂量受体阻断剂治疗；低血压：补充胶体液或调整患者体位治疗； (3)尿潴留：加压按摩下腹部，无效时留置导尿；便秘：给予缓泻剂和润肠剂，如番泻叶代茶饮或肥皂水灌肠等；肠梗阻迹
24、象：立即禁食或停止鼻饲，给予肠动力药如西沙必利。 (4)坠积性肺炎和脓毒血症：广谱抗生素治疗，注意预防或控制肺感染及尿路感染等并发症。 (5)预防深静脉血栓形成及并发症肺栓塞：穿抗血栓弹力长袜，用低分子肝素 (6)保持褥单平整，勤翻身，预防褥疮。早期进行肢体被动活动防止挛缩，下肢瘫痪足下垂须用夹板防止畸形； (7)延髓麻痹不能吞咽患者应尽早鼻饲，进食时及进食后30分钟宜取坐位，以免误人气管导致窒息。 (8)肢体疼痛：非阿片类镇痛药，卡马西平和阿米替林，大剂量激素； (9) 焦虑和抑郁：须高度重视、及早识别和适当处理，可用抗抑郁药如百忧解(氟西汀，鼓励患者对康复的信心。,4、康复治疗,应及早开始
25、，被动或主动运动、针灸、按摩、理疗及步态训练等,二、AMAN（急性运动轴索性神经病）,（一）病因及发病机制：感染；（脊神经郎飞结附近的轴索和髓鞘，以运动神经为主）（二）临床特点：病前腹泻史，血清学检查证实感染，粪便分离出；病情重，四肢瘫痪为主，多有呼吸肌受累，无感觉症状，可早期出现肌萎缩；病残率高，预后差；（三）诊断： 根据病前CJ感染史，临床特征，电生理检查，确诊需病理资料（四）治疗：同,三、 AMSAN（急性运动感觉轴索性神经病）,（一）病因及发病机制： GD1b（后根神经节附近）（二）临床特点：感觉障碍+运动障碍，症状严重，预后差电生理：运动、感觉神经兴奋性降低，重度失神经改变（三）诊断：同AMAN（四）治疗：同AIDP,四、 MFS （MillerFisher综合征）,（一）病因及发病机制： CQ1b（眼外肌运动神经，与CD1b有交叉反应，眼外肌麻痹及感觉性共济失调）； 小脑分子层自身抗原（共济失调）（二）临床特点： 三联征：共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹（三）诊断： 根据“三联征”临床特点及CSF蛋白细胞分离等；（四）鉴别诊断： 与引起眼外肌麻痹疾病：糖尿病性眼外肌麻痹、肉毒中毒、多发性硬化、重症肌无力、脑干炎、基底动脉血栓等鉴别（五）治疗：同AIDP,Thank You！,
