1、呼吸系统X线诊断学支气管病变+肺炎+胸膜病变,南华临床学院医学影像学教研室文 建 荣Tel:18973458258/8358103Email：wen_jian_,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握支气管扩张的影像学表现,支气管扩张症（1） (bronchiectasis),指支气管内径的异常增宽，为空腔性病变；少数为先天性，多数为后天性。先天性包括Katagener综合征（右位心-支气管扩张-鼻窦异常综合征,是纤毛无活动性综合征的一种,非常少见 ）、免疫球旦白缺乏、肺囊性纤维化先天性异常因素。后天性继发于肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化、胸膜增厚等。好发于两肺下叶、左舌叶和右中叶。,
2、病理 先天性的有管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如。继发性的有感染 + 支气管阻塞 + 牵引“支扩”发病机制： 先天性：管壁弹性纤维不足或软骨发育不全 后天性：感染 + 支气管阻塞 + 牵引 慢性感染 支气管壁破坏；上皮脱落 、管壁炎性细胞浸润、肿胀，周围有纤维组织增生。 支气管内分泌物淤积+长期咳嗽，支气管内压增高； 肺不张及肺纤维化 外在性牵引。,支气管扩张症（2）,【临床与病理】 咳嗽、脓痰、咯血，伴感染时可发热。病变广泛时可出现呼吸困难、发绀、杵状指,三、支气管扩张症（3）,(一)平片：1.约10%病人胸部平片无明显异常改变。2.肺纹理增粗、模糊，集拢和排列紊乱，可见双轨征或蜂窝状阴影。
3、类圆形透光区，0.53cm大小，内可有小液平。3.肺不张和支气管扩张同时存在，多见于中叶，呈狭长三角形阴影，尖端连在肺门。4.继发感染时可有斑片状或大片状实变阴影，边缘模糊。,(二)体层摄影用于检查有可疑支气管扩张病人，往往发现扩张的存在。管腔粗细不均，柱状和集拢。,支气管扩张症（4）,(三)支气管造影 是确诊支气管扩张的存在，并显示其大体病理、病变类型和分布范围。 1.柱状：扩张的支气管近端与远端宽度相似，呈柱状、印戒征、指状征，或远端稍大，末端截断呈杵状改变，远端分支不易充盈造影剂。 2.囊状：病变支气管扩张呈囊状，严重者可呈葡萄串状，直径12cm，合并感染时壁增厚、气液平。,支气管扩张症
4、（5）,支气管扩张症（6）,【影像学表现】 曲张型 管腔扩张，粗细不一，壁增厚，呈波浪状、念珠状。 混合型 两型以上表现 【诊断与鉴别诊断】平片、MRI诊断价值有限，诊断主要依靠HRCT,支气管扩张（示意图）,一、支气管扩张 Bronchiectasis,影像学表现,胸部平片检查作为初选，主要依靠CT确定本病的存在、类型和范围，尤其HRCT。,一、支气管扩张 *X线表现,（1）肺纹理改变：增多紊乱（2）支气管扩张： 囊状扩张 薄壁空腔呈蜂窝状、可有液平； 扩张而含气支气管 管状透亮影（3）肺内炎症：纹理间伴有小斑片状模糊影,双肺支气管囊柱状扩张,支气管扩张囊、柱混合型（图）,支气管扩张 CT表
5、现,正常时，支气管直径稍小于伴行同级肺动脉直径,支气管,肺动脉,支气管扩张 CT表现, 柱状型：扩张的支气管远端与近端宽度相近。,正常,印戒征,扩张的支气管环形管壁增厚，与相邻血管构成“印戒征”,支气管扩张 CT表现, 囊状型：扩张支气管远端的宽度大于近端，远端呈囊状膨大。,支气管扩张 CT表现, 静脉曲张型：扩张程度稍大于柱状,管壁有局限性收缩致支气管形态不规则，形似静脉曲张。,支气管径呈粗细不均的串珠样改变,支气管扩张囊、柱混合型,（三）诊断与鉴别诊断支气管扩张症结合临床有长期慢性咳嗽、咳大量脓痰和咳血的病史及X线、CT检查所见不难做出诊断。但需与特发性肺纤维化后期的蜂窝肺相鉴别，蜂窝肺囊
6、壁较厚、无液气平，且与支气管走行无关。蜂窝肺患者多为60岁以上的老年患者。,呼吸系统X线诊断学肺炎,南华临床学院医学影像学教研室文 建 荣Tel:18973458258/8358103Email：wen_jian_,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握大叶性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支气管肺炎的临床病理与影像学表现 掌握间质性肺炎的临床病理与影像学表现,学习难点,本节学习中的难点：支气管肺炎、间质性肺炎的影像学表现,肺炎的分类,引起肺部急性炎症的病原有细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫，其它原因有过敏、理化因素及放射线等。根据X线以及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎（小
7、叶性肺炎）和间质性肺炎。由于各种肺炎有时有其特征性表现，因此需要了解不同原因肺炎的影像表现。,影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值,X线平片是诊断肺炎的主要方法，其价值为：可确定肺部有无病变可确定病变部位可了解病变的动态变化了解有无合并症观察治疗效果和判断预后,影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值,肺炎主要采用X线平片检查。CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例。肺炎的病原诊断需根据临床以及病原学检查。影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。数字化的影像技术具有较高的应用价值（CR、DR），可提高图像的质量、可防止交叉感染。,一、大叶性肺炎（1）lobar pneumonia,是细菌性急性
8、肺部炎症，致病菌多为肺炎双球菌，冬春季发病较多，多见于青壮年。,一、大叶性肺炎（2）lobar pneumonia,病理为不同形态及范围的渗出与实变分为四期：一、充血期：肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡内浆液性渗出。二、红色肝变期：肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样。三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大量白细胞代之，切面呈灰色。四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气,病灶多在2周内吸收，少数可延迟到12月，偶尔可机化，由于抗菌素广泛应用，这种典型的病理分期已不多见，以轻症或或不典型病例多见。,大叶性肺炎大体标本,一、大叶性肺炎（3）lobar pneu
9、monia,【临床表现】 急、高热寒战、胸痛、铁锈色痰、血白细胞总数和中性白细胞明显增高。影像表现晚于临床症状,一、大叶性肺炎（4）,【X线表现】X线征象较临床症状出现晚312小时充血期 纹理增多、透过度略低实变期 1.呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段其形态各不相同。 2.密度均匀，肺纹不能显示，内可见支气管气象 3.靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊。 4.实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。 5.下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高。 消散期 密度逐渐减低，不均匀、 斑片状、索条影， 吸收不全者可残留纤维索条瘢痕状偶演变为机化性肺炎,大叶性肺炎线图,右中上肺野范围致密影，密度不均
10、下缘清楚、锐利横裂、气管无移位可见支气管气象,右上叶大叶性肺炎实变期,右中叶大叶性肺炎（实变期）,右中叶范围三角形密影尖端指向外上上缘清晰、锐利，外下缘不清右下心缘不清支气管气象,左上肺大叶性肺炎（实变期）,右下叶大叶性肺炎（实变期）,右侧中下肺野可见大片致密影中外带部分密度较高上缘不清右下心缘清晰外1/2右膈面不清,左下叶大叶性肺炎（实变期）,右上肺大叶性肺炎（消散期）,右上肺病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影,右上肺大叶性肺炎（消散期）,诊断与鉴别诊断实变期和消散期病变应与肿瘤的阻塞性肺不张和阻塞性肺炎鉴别。,M 73Y 阻塞性肺炎,二、支气管肺炎（1） （ bronch
11、opneumonia）,又称小叶性肺炎 （lobular pneumonia） ，常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。多见于幼儿、老年人或慢性病长期卧床者,二、支气管肺炎（2） （ bronchopneumonia）,【临床与病理】 急、高热寒战、咳嗽、泡沫粘液脓性痰、胸痛，重者可出现呼吸困难或紫绀 病理：以细支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂病变 ，两肺散在分布，可融合成大片、可有细支气管阻塞性气肿或肺不张（小叶性肺气肿或不张）。,小叶性肺炎大体标本,二、支气管肺炎（3） （ bronchopneumonia）,支气管肺炎,两下肺内
12、、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清。,支气管肺炎表现-常见,双肺中下野内中带肺纹理增强模糊沿肺纹理分布小片状模糊影,支气管肺炎表现-特殊,小儿肺门影增大模糊局限性肺气肿（症状重而肺部体征较轻）,支气管肺炎,双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状,两下肺野弥漫斑片状模糊阴影,支气管肺炎,双肺纹理弥漫性增粗，可见多发大小均匀的小斑片影,双肺纹理增粗，右肺可见含气液平空洞,新生儿吸入性肺炎,支气管肺炎合并心衰,支气管肺炎。CT肺窗像（A）见双下肺沿支气管走行片状密度增高影，纵隔窗像（B）见气道通畅,不同层面CT肺窗像显示双肺多发斑片状密度
13、增高阴影,三、间质性肺炎（1） (interstitial pneumonia),是肺间质性炎症，由细菌或病毒感染所引起，小儿较成人多见，往往继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病；成人多为肺间质纤维化。炎症主要累及细小支气管壁、周围组织及肺泡壁。为浆液性渗出及炎细胞浸润，引起细小支气管的不同程度狭窄或梗阻，出现肺不张或肺气肿。婴幼儿间质组织发育良好，肺泡弹力组织不发达临床症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动等，但呼吸系统体征较少。,三、间质性肺炎（2） （interstitial pneumonia),病理：小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润淋巴管、淋巴结炎症肺泡也可轻度炎性浸润,小
14、支气管部分或完全阻塞,肺气肿肺不张,急性间质性肺炎大体病理标本,三、间质性肺炎（3） （interstitial pneumonia),【X线表现】一、病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野，肺尖及外周肺野常不受累。二、肺纹理增粗，清晰或模糊，走行僵直，并交织呈网状，可伴有小点状阴影（间质增厚） 。三、肺门结构模糊，密度增高，轻度增大。四、细小支气管梗阻引起弥漫性肺气肿或肺不张表现。五、消散较实变性炎症慢（先粟粒结节，后紊乱纹理），慢性病例可导致肺间质纤维化,间质性肺炎-X线表现,肺纹理增粗模糊肺纹理交织成网肺纹理间小点状影肺门增大模糊弥漫性肺气肿,小儿间质性肺炎 肺气肿,正常参照,间质性肺炎-
15、CT表现,支气管血管束增粗模糊磨玻璃样阴影小片状模糊炎症肺门淋巴结增大,两肺广泛间质性肺炎CT（肺间质纤维化并肺气肿）,间质性肺炎CT,两肺纹理多乱，并间有小点状或毛玻璃状病灶,四、过敏性肺炎（1）(allergic pneumonia),机体对某种物质过敏所引起的肺部炎症。又称吕弗留综合征(LofflerSyndrome)。过敏源可为花粉、寄生虫毒素、霉菌孢子、鸽子粪及某些药物。 基本病理改变为渗出性肺泡炎和间质性肺炎，嗜酸细胞浸润及神经血管性水肿。 症状多数较轻微，可有轻咳、低热、全身不适。不经治疗可自行消退。以肺游走性阴影及外周血内嗜酸细胞增高为其特征。,X 线 表 现一、肺纹理增粗、模
16、糊，伴有线状、网状阴影及颗 粒状病灶。位于两下肺野或者中下肺野。二、两肺广泛性粟粒状阴影，边缘不清楚，以两种 中下肺野较密集，肺尖区可无病灶。三、云雾状、边缘模糊、密度稍高的阴影，常多发， 呈游走性，数日内一处病灶吸收，另一处出现新 发病灶。四、本病需与支气管炎、间质性肺炎、肺结核相鉴别,四、过敏性肺炎（2）(allergic pneumonia),过敏性肺炎（游走性）,五、放射性肺炎（1）(radiation pneumonia),由于肺癌 、乳腺癌 、食管癌 、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生
17、广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭 。 是胸部放射治疗的常见并发症。,病理为非化脓性炎症。1、肺泡壁和细支气管粘膜水肿，增厚，上皮脱落。2、肺泡内浆液纤维性渗出物，间质水肿、增宽，晚期出现肺萎缩，纤维结缔组织增生。,五、放射性肺炎（2）(radiation pneumonia),五、放射性肺炎（3）(radiation pneumonia),急性期的病理改变多发生于放射治疗后12月，亦有迟至治疗结束后半年始发现。表现为肺血管特别是毛细血管损伤产生充血、水肿和细胞浸泣，肺泡型细胞再生低下，淋巴管扩张和透明膜形成。急性变化有可能自行消散，但常引起肺结缔组织增生，纤维化和玻璃样变。慢性期往往
18、发生于放射治疗9个月以后，病理为广泛肺泡纤维化，肺脏收缩、毛细血管内膜增厚、硬化、管腔狭窄或阻塞而导致肺循环阻力增高和肺动脉高压。胸膜也可因炎变和纤维化而增厚。细支气管粘膜上皮间变，肺中继发性感染，可促进放射性纤维化。,临床表现与病变范围有关。咳嗽、胸痛、气短，有的无明显症状。,五、放射性肺炎（4）(radiation pneumonia),X线表现1、片状密度较高阴影：与放疗部位相一致。边缘相对比较清楚。可见支气管气象。2、时间长：病变密度逐渐增高，不均匀。内可见网状及纤维索条状阴影。周边有较粗索条状影。,五、放射性肺炎（5）(radiation pneumonia),3、病变体积逐渐缩小，
19、相邻肺野可有肺气肿。4、横膈升高，纵膈向病侧移位。5、胸膜增厚及粘连。,五、放射性肺炎（6）(radiation pneumonia),放射性肺炎,左侧乳腺CA术后多次放射治疗,左侧乳腺CA术后多次放射治疗,45岁，右乳腺癌术后，行放疗3个月，以咳嗽来诊。放射性肺炎,呼吸系统X线诊断学胸膜病变,南华临床学院医学影像学教研室文 建 荣Tel:18973458258/8358103Email：wen_jian_,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：了解胸膜的解剖结构及其间液体产生和流动的方式、方向掌握常见胸膜病变的类型、临床表现、病理过程及影像学表现,学习难点,本节学习中的难点：1.脓胸的影
20、像学表现和胸腔积液的区别2.胸膜肿瘤的类型和良恶性肿瘤的分析和诊断,一、正常X线表现,胸膜脏层胸膜：包绕于肺脏表面的胸膜壁层胸膜：贴于胸壁内面、膈面与纵隔面的胸膜胸膜腔：脏壁层胸膜之间潜在的腔隙。斜裂胸膜：侧位胸片上自后上第4、5胸椎水平斜向前下方的线状致密影，止于前肋膈角后23厘米处与膈肌相连。右5后肋/50，左3，4后肋/ 60。水平裂：侧位胸片上起自斜裂中点，向前水平走行达前胸壁的水平线状致密影。奇叶副裂：为肺叶间裂的变异，表现为自右肺尖向奇静脉方向走形的弧线形致密影，以小圆点状的奇静脉为终止点。,叶间胸膜（示意图）,胸膜( pleura )正常线表现,胸膜（正、侧位） 胸膜反摺处或叶间
21、胸膜与X线平行可显影侧胸壁胸膜反褶肺尖胸膜反褶叶间胸膜反褶,叶间胸膜（图）,机理正常胸膜腔内为负压 ，胸液中含蛋白质， 具有胶体渗透压， PH和糖含量与血液中的数值相似，胸膜腔壁层胸膜的血液供应主要来自体循环， 其静水压高 ，而脏层胸膜血供大部来自静水压较低的肺循环， 两层胸膜毛细血管内的胶体渗透压相同， 结果胸膜腔内的液体由壁层胸膜生成 ，又从脏层胸膜回吸收，经常处于动态平衡，每小时有35%75%的胸液得到更换，从动物实验推算：人类每天胸膜腔内约有0.51L液体通过。,一、胸膜炎(pyothorax)（1）,一、胸膜炎(pyothorax)（2）,这种液体的正常流动与胸膜血供、淋巴引流等因素
22、有密切关系， 蛋白质从两层胸膜表面进入胸膜腔， 再由淋巴管回吸收， 每天约有0.250.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管进入胸导管， 任何原因妨碍胸腔液体和蛋白质的回吸收 ，均可导致胸腔积液 。,一、胸膜炎(pyothorax)（3）,胸腔积液按其性质不同 ，可以分为漏出液 、渗出液、 血胸 、脓胸、 乳糜胸等。 胸膜炎症可使血管壁通透性增加 ，较多蛋白质溢入胸膜腔 ，使胸液中蛋白积液 ，导致胸腔积液（渗出液） ；门脉性肝硬化等原因引起的低蛋白血症， 血中胶体渗压降低， 胸腔积液可为漏出液 ；充血性心力衰竭或上腔静脉阻塞者， 使血管内静水压升高 也可出现胸腔积液（漏出液 ）；胸导管破裂或阻塞 使乳糜溢
23、入胸膜腔形成乳糜胸，常见原因纵隔淋巴结结核或癌性肿大 恶性淋巴瘤 丝虫肉芽肿 外或胸外科手术等 ；,一、胸膜炎(pyothorax)（4）,恶性胸水（常为血性 抽液后迅速生长 ） 原发癌以肺癌和乳癌为主 其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌 胃癌 子宫肿瘤等 肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移 使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻 纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支气管阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高 产生漏出液 ）。间接机理有低蛋白血症 阻塞性肺炎 肺栓塞以及放射治疗并发症,一、胸膜炎(pyothorax)（5）,胸膜炎可由感染性(细菌、病毒、真菌、寄生虫等)、变态反应性(风湿热、类
24、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮)、肿瘤性(恶性、转移性)、化学性(尿毒性、胸腔内出血)和物理性(创伤)等原因引起。其中感染是胸膜炎较常见的原因。在感染性胸膜炎中，以结核性者最常见，其次是化脓性者。胸膜炎在病理演变过程中，可分为干性(纤维素性)与渗出性胸膜炎两种。,一、胸膜炎(pyothorax)（6）,(一)干性胸膜炎干性胸膜炎多为肺结核蔓延到胸膜所致，也可为渗出性胸膜炎的早期，或肺部炎症、肺梗塞的胸膜反应。其他原因尚有慢性支气管扩张、肺脓肿、膈下脓肿的膈上反应、矽肺或石棉肺的晚期等。,一、胸膜炎(pyothorax)（7）,本病主要病理改变为胸膜充血、水肿、表面有纤维素性渗出物沉着，多沉着于壁
25、层胸膜，致使其表面粗糙、增厚，病变可局限于一处，亦可较为广泛，然而脏层胸膜改变甚少。这种病变的不均匀现象，主要是由于淋巴系统在胸膜上分布不同所致。壁层胸膜淋巴管很易被阻塞，而脏层胸膜淋巴管仅在肺内有广泛病变时才能发生阻塞。因此，只有当肺内有大片浸润或胸膜病变长期存在时，脏层胸膜才有少量的纤维素沉着。,一、胸膜炎(pyothorax)（8）,临床表现常为急性发病，畏寒、发热、干咳、胸痛，咳嗽或深呼吸时疼痛加剧。体检可闻胸膜磨擦音。 X线表现： 干性胸膜炎一般在X线检查时无明显异常表现。只有纤维素性渗出物厚度达到23mm时，才能在X线检查时显示，表现为一片或一层密度增加的阴影，位于胸腔外围部分，边
26、缘模糊，呼吸或改变体位时其形态无改变。病变广泛时表现为肺野透亮度普遍减低。病变累及膈胸膜时，膈面模糊，膈运动受限。如果病变不再发展，可仅遗留轻度胸膜增厚或粘连。,一、胸膜炎(pyothorax)（9）,(二)渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎可由干性胸膜炎发展而来，也可无明确干性胸膜炎阶段。绝大部分为结核性。多为原发结核的一种伴发病，亦可由肺内(或肋骨、脊柱)结核病灶直接蔓延到胸膜，或结核菌沿淋巴管逆流或经血循环到达胸膜而发病。,一、胸膜炎(pyothorax)（10）,人体对结核菌处于过敏状态时，胸膜受到结核菌的感染后，迅即产生渗液。渗出液为浆液性，并含有较多纤维素和蛋白质，此外还有红、白细胞及内皮细
27、胞。渗液量不等，自少量到数千毫升。如经及时适当治疗，渗液可很快吸收，不引起胸膜增厚；如积液量多且迟迟不被吸收，则易有大量纤维素沉着，引起胸膜增厚、粘连。,一、胸膜炎(pyothorax)（11）,临床表现：临床发病急，常有高热，可持续数日至数周，初起时由于干性胸膜炎而有明显胸痛，待渗出液出现后，胸痛自行消退，而出现气急、胸闷、呼吸困难和刺激性咳嗽。大量渗出液时，患侧胸廓饱满，呼吸动度显著减弱或消失。 X线表现：本病X线表现为胸腔积液，因积液量和积液部位的不同，常有以下两种表现类型：(1)游离性胸腔积液：包括少量、中等量和大量胸腔积液。(2)局限性胸腔积液：包括包裹性积液、叶间积液、肺底积液及纵
28、隔胸膜腔积液。,1. 游离胸腔积液（free pleural effusion）少量积液：液面达第4肋前端以下中等量积液：液面达第2肋前端以下；外高内低弧线状 大量积液：液面达第2肋前端以上,、少量（250ml）： 患侧膈肋角变钝； 深呼吸气时，可随呼吸上下运动； 侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带状密度增高影。 B超、CT、MRI对少量积液敏感。,、中等量积液表现： 患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线影，密度外高内低，下高上低。 膈肋角消失，膈肌界限不清； 纵隔向健侧移位。,、大量胸腔积液影像表现： 患侧肺野呈均匀致密性阴影； 纵隔向健侧移位； 肋间隙增宽； 横膈下降。,2. 局限性胸
29、腔积液（local pleural effusion） 包裹性积液（encapsulated effusion） 叶间积液（interlobar effusion） 肺下积液（subpulmonary effusion）,1、包裹性积液： 发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。 在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。 发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同,包裹性积液-左侧后壁。,左侧胸壁包裹性积液,2、叶间积液： 表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，密度均
30、匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。 大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴影； 游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖端向上的三角形阴影。,叶间积液的各种表现。,叶间裂胸腔积液（图）,3、肺底积液：患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；B超、CT或MRI可发现少量肺底积液。,正位 卧位,4、纵隔包裹性积液：液体聚集在纵隔胸膜与脏层胸膜之间。 两上纵隔胸膜积液时：表现为两上纵隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量时，阴影外缘可呈弧形突出或呈分叶状，侧位片时，前上纵隔或
31、后上纵隔密度增高，边界不清。 两下纵隔胸腔积液：下纵隔心脏两旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量积液时，易误诊为心包积液。 B超、CT或MRI可清楚显示纵隔包裹性积液的部位和积液的多少。,一、胸膜炎(pyothorax)（12）,二、脓胸 脓胸(化脓性胸膜炎)多数由肺、食管、心包、肋骨、脊柱及膈下感染灶直接蔓延所致；少数细菌由远处病灶经血循环到达胸膜。胸部开放性创伤亦可引起脓胸。脓胸可为急性或慢性，慢性脓胸多为结核性者。,一、胸膜炎(pyothorax) （13）,胸膜感染后主要病理改变为渗出液和纤维素的形成，并逐渐增稠变为脓汁。渗液逐渐机化，纤维组织使脏、壁两层胸膜发生粘连、闭塞及增厚。在肺
32、表面有纤维素包裹，使其不易膨胀，而胸膜间则形成永久性死腔。,一、胸膜炎(pyothorax) （14）,【临床表现】临床上急性期可有高热、胸痛、咳嗽、气短、心悸、食欲减退等症状。慢性期全身急性中毒症状不明显，表现为慢性消耗性疾病的体症，多有消瘦、衰弱、患侧胸廓塌陷，呼吸运动受限。脓胸若向肺组织穿破，则形成支气管胸膜瘘，可长期咳脓痰；向胸壁穿破，则形成持久性瘘道。,一、胸膜炎(pyothorax) （15）,【X线表现】 本病早期的X线表现为胸腔积液，但因液体稠厚，变动病人体位时，液体流动较慢。并易形成单发或多发的包裹性积液。到后期，往往产生胸膜增厚、粘连，甚至钙化，使患侧肋间隙变窄，膈上升，纵
33、隔向患侧移位。这些X线表现与一般较长期存在的胸腔积液及胸膜增厚的X线表现无明显区别。及至肋骨长期受脓液刺激而发生骨膜反应。肋骨骨膜增生表现为沿多根肋骨的上、下缘有密度增加的条状阴影，可为多层，尤以在下缘明显。,一、胸膜炎(pyothorax) （16）,部分脓胸并发支气管胸膜瘘，x线表现为液气胸。若脓胸已向胸壁穿破，或已作引流，则经皮肤瘘口或引流管注入对比剂，可显示脓腔的部位及大小。,正侧位胸片示左侧胸膜粘连，左膈抬高，纵隔左移,化脓性胸膜炎（图）,胸膜增厚、粘连和钙化（图）,病变中心呈水样密度，并有气体影，周围壁较厚,化脓性胸膜炎（图）,二、气胸和液气胸（2）,空气进入胸膜腔，负压环境破坏产
34、生机制： 肺表面的缺损自发性气胸 胸壁外伤至壁层胸膜破裂 多见于穿通伤；手术、穿刺；人工气胸；肺大疱破裂；支气管胸膜瘘或食道胸膜瘘等张力性气胸 胸膜裂口呈活瓣样，气体只进不出主要症状：突发的呼吸困难及胸痛,二、气胸和液气胸（3）,X线表现 直接征象-胸膜腔内气体呈低密度位于较高部位，肺组织受压，其受压程度与气体量多少有关，少气胸带区透光度大，内无肺纹。气胸带的宽窄决定于气体量的多小，大量气胸时，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影，液气胸为上述表现基础上出现气液平面 间接征象-纵隔、横膈移位。,后前位胸片示两侧弧带状透亮影，并下方气液平面,两侧液气胸（图）,一、胸膜异常X线表现（3）,2.气胸与
35、液气胸气胸（pneumothorax）：气胸区无肺纹理，肺向肺门方向压缩，可见肺边缘；大量气胸时肺压缩呈软组织团块，患侧肋间隙增宽、横膈下降，纵隔向健侧移位液气胸（hydropneumothorax）：立位片可见气液面,治疗后,左侧气胸（图）,气胸-压缩的肺边缘,左侧液气胸（图）,CT平扫示两侧胸壁下方弧带状透亮影,双侧气胸（图）,三、胸膜肥厚、粘连、钙化,【影像学表现】X线：正对病灶呈片状高密度影，切线位呈线状、带状影，钙化时更明显CT：细线样软组织密度影，钙化时CT值高于100Hu,左侧胸膜肥厚、粘连和钙化（图）,两侧胸膜肥厚、粘连和钙化（图）,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura
36、） （1）,胸膜间皮瘤(mesothelioma of pleura)【临床与病理】 病理分为上皮型、纤维型和混合型 可发生于胸膜腔的任何部位，可发生于脏层或壁层胸膜，以前者为多见，临床分为局限型和弥漫型 局限型多见于良性（恶性占14-30）；弥漫型均为恶性，原因不明，与接触石棉有关,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura）（2）,1局限型胸膜间皮瘤多数为良性，少数为恶性。良性者有完整的包膜，呈结节状，生长较慢，大者可占据一侧胸腔大部分，质地一般坚实，有的可有囊性变化。肿瘤血供丰富，肿瘤附着处常有狭窄的血管蒂与胸膜相连。恶性者包膜不完整，沿间皮表面向周围组织浸润，肿瘤附着于胸膜处的基底较
37、宽，且可深埋入胸壁、肺或纵隔内。,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura） （3）,【X线表现】(1)局限性胸膜间皮瘤：表现为自胸膜向肺野突出的半圆形、圆形或椭圆形阴影，呈软组织密度，一般密度均匀，少数可有点状钙化，大小不一，数目不定，轮廓清晰。切线位观察，病灶基底较宽，贴附于胸膜，上、下缘与胸壁相交成钝角。带蒂者在改变体位或不同呼吸相时肿瘤具有一定移动性。如伴有胸腔积液，肿瘤边缘可被遮蔽，可在抽液后注入空气观察，显示肿瘤与胸膜的关系。,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura）（4）,2弥漫型胸膜间皮瘤均为恶性，肿瘤组织呈弥漫性分布，质地坚韧，胸膜呈普遍性增厚，胸腔内有大量血性、浆
38、液性及纤维素性液体。肿瘤可侵犯附近之纵隔、肺、肋骨及脊椎。由于大量胸水和胸膜增厚使肺组织受压。本病的临床表现视肿瘤性质、部位及大小而定。较小的良性胸膜间皮瘤可无明显症状和体征，偶有胸痛。恶性胸膜间皮瘤可有进行性呼吸困难及剧烈胸痛，血性胸水增长迅速，胸膜局限或广泛增厚，患侧胸廓凸出。本病可伴有肺性肥大性骨关节病。,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura）（5）,【X线表现】 (2)弥漫型胸膜间皮瘤：呈浸润性生长，分布弥漫，可表现为沿胸膜面的多个结节状阴影，或广泛不规则或波浪状胸膜增厚，有些病例主要表现为大量胸腔积液，或与多发性结节及胸膜肥厚并存。肿瘤可侵犯邻近组织结构，使肺组织内产生结节状
39、或大块状病灶，或伴有纵隔或肺门淋巴结肿大，有的可有肋骨或胸椎骨质破坏。人工气胸或抽液后注气观察，可帮助确定诊断。,右后胸壁肿块，密度不均，边界较清,胸膜间皮瘤（图）,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura） （6）,(二)胸膜转移瘤(matastatic tumor of pleura)胸膜转移瘤比较多见，身体很多部位的原发性恶性肿瘤可以转移至胸膜，常见的为肺癌、乳腺癌和胃癌等。多经血液循环或淋巴道转移至胸膜，肿瘤也可直接侵犯胸膜。病理改变为胸膜表面有很多结节状转移病灶，并伴有胸腔积液，早期可为澄清渗出液，晚期则多为血性胸水。,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura） （7）,(二
40、)胸膜转移瘤(matastatic tumor of pleura)临床表现一般都有胸痛，且进行性加剧，不因胸水量增加而减轻。胸水量多时可有胸闷、呼吸紧迫等症状。有的可有原发肿瘤的症状，但亦可先有胸膜转移表现，然后再发现原发病灶者。,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura）（8）,(二)胸膜转移瘤(matastatic tumor of pleura)【X线表现】胸膜转移瘤最常见的X线表现是胸腔积液，积液生长迅速而量多，也可表现为胸膜局部肿块伴有肋骨破坏，少数可表现为沿胸膜面有多发散在的结节状阴影。,女性，62岁，持续性胸痛1周，以夜间疼痛为剧。,女性，62岁，持续性胸痛1周，以夜间疼痛
41、为剧。,恶性胸膜间皮瘤伴右侧胸腔积液、右肺门、纵隔淋巴结转移。,平扫,增强,肺癌胸膜转移（图）,女73岁呼吸困难胸闷无力,乳腺癌术后两肺纵隔及胸膜转移,四、胸膜肿瘤（tumor of pleura） （9）,鉴别诊断：胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤与结核性胸膜炎均可表现为一侧胸腔积液，X线鉴别有时较难。CT检查有时可发现胸膜上有多发性结节影，藉此胸膜肿瘤(间皮瘤或转移瘤)可与结核性胸膜炎区别。弥漫型胸膜间皮瘤与胸膜转移瘤的鉴别，应重视查找胸腔内外原发病灶，若有发现可除外胸膜间皮瘤。胸膜局限性肿块影，可以是胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤或包裹性胸膜积液。X线检查有时鉴别较难，B超或CT检查可区别胸膜积液或实质性肿块，但实质性肿块要鉴别系胸膜间皮瘤抑或胸膜转移瘤常有困难，应做胸膜穿刺活检证实。,复习题,1、大叶性肺炎与肺不张的鉴别。2、恶性间皮瘤与结核性胸膜炎的鉴别。,SEE YOU NEXT TIME,
