1、吴力群，主任医师，教授，医学博士，硕士生导师。北京中医药大学东方医院儿科主任，儿科教研室主任，国家中医药管理局“十二五”中医儿科重点专科负责人，北京市朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程指导老师。中华中医药学会儿科分会常务委员，世界中医药学会联合会小儿推拿专业委员会常务理事，中国民族医药学会儿科分会副秘书长，中国医促会儿科分会副秘书长，北京中医药学会儿科专业委员会副主任委员,全国中医药高等教育学会儿科研究会常务委员。研究方向为中医药治疗小儿肾系疾病和肺系疾病。,北京中医药大学东方医院吴力群,中医临床思维在儿科中的应用,临证思维是指医师运用医学理论和医疗经验认识和处理疾病的认知活动，是一种基
2、于医学理论的思维活动。中医临床思维直接影响着一名中医学者素质的修养，是决定其中医技术水平的重要因素之一。高水平中医医师拥有较强中医临床思维能力，掌握了中医四诊技能，能灵活运用中医基础理论，达到诊治疾病的目的。 中医临床思维的认识基础主要是中医的整体观和辨证观。,中医儿科临床思维,儿科诊法特点,诊 法 特 点,儿科疾病的诊法与中医临床其他各科一样，通过望、闻、问、切四诊，全面观察和搜集病人的病情资料，进行整理、分析、归纳，为诊断和辨证论治提供依据。 儿科古称“哑科”，小儿不能口述病情，就诊啼哭吵闹，影响气息脉象，正如钱乙所言“脉难以消息求，证不可言语取”。 根据儿科临床特点，历代儿科医家对于小儿
3、诊法，既主张四诊合参，又特别重视望诊。,望 诊,幼科铁镜望神色审苗窍从外知内 “而小儿科，则惟以望为主。” 整体望诊：望神色、望形态 局部望诊：审苗窍、查指纹、辨斑疹、察二便,望 神 色,神：小儿的精神状态；色：面部气色。望神色借以判断脏腑阴阳气血的盛衰，疾病轻重及预后。正常神色(得神） 精神振作、二目有神、 表情活泼、面色红润、呼吸调匀、反应敏捷。说明气血调和、神气充沛，是健康或病情轻浅之象。,异常神色（失神）,精神萎靡、双目无神、面色晦暗、表情呆滞、呼吸不匀、反应迟钝，为无神，均为体弱有病的表现，或病情危之象。,望 神 色,望 神 色,面部望诊是小儿望神色中重要的组成部分灵枢邪气脏腑病形“
4、十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”望面色了解脏腑气血盛衰，以及邪气之所在。正常小儿面色：红润有光泽，略带黄色，或白里透红。常用面部望诊方法：五色诊,青色,黑色,白色,红色,黄色,多主热证。外感风热、里热炽盛、食积内热、阴虚内热。,多主寒证、虚证。外感风寒、阳虚、血亏。,主寒证、痛证、瘀血、惊痫。常见于腹痛，惊风，癫痫。,多为脾虚证或湿证。常见于疳证、黄疸。,主肾虚、寒证、痛证、瘀血、水饮。,望 形 态,望形态：望形体的强弱胖瘦和动静姿态。包括望全身发育、营养，局部头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。 望形体：发育正常、筋骨强健、肌丰肤润、毛发黑泽 姿态活泼者，为禀赋充足，营养良好，
5、健康表现；生长迟缓 筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞，为胎禀不足，营养不良，属有病。,望 动 态,阴静阳躁喜静懒动：多阴证、寒证、虚证。躁动不安：多阳证、热证、实证。 儿科常见的异常姿态：坐卧不宁：肝阳心火內盛；嗜睡懒动：阴寒阳气亏虚；喜俯卧者：乳食内积；喜蜷卧者：多为腹痛；四肢抽搐：惊风；痰鸣哮吼：哮喘。,望动态, 各年龄组小儿具有不同的生理动态能力,一听二视三抬头，四撑五抓六翻身， 七坐八爬九扶站，一岁娃娃会走路,幼科铁镜 望形色审苗窍从外知内“故小儿病于内必形于外，外者内之著也。望形审窍，自知其病。”,局部望诊,审苗窍察指纹辨斑疹察二便,审苗窍,察鼻：鼻为肺
6、之窍。主要观察鼻翼有无煽动，鼻腔分泌物和通气情况。, 鼻塞流清涕：风寒感冒 鼻流黄浊涕:风热感冒 鼻翼煽动伴气急喘促:肺气郁闭，见于肺炎 鼻衄 :多见肺经郁热 鼻孔干燥：肺经燥热伤阴 流浊涕、味腥臭：肺经郁热，见于鼻炎、鼻窦炎,察 鼻,口唇有无苍白、发绀、糜烂、干燥牙龈有无充血、溃疡黏膜有无麻疹黏膜斑、白膜牙齿数目、龋齿咽部颜色、有无疱疹，喉核颜色、大小、有无溃烂,察 口,正常儿童舌象 舌体灵活 伸缩自如 淡红润泽 舌苔薄白,望 舌,望 舌,舌色：淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、青紫舌；舌形：胖嫩、齿痕、胖大、瘦薄、芒刺、裂纹；舌态：木舌、重舌、绊舌、弄舌、舔舌；舌苔：白苔、黄苔、白腻、黄腻、花剥
7、苔（地图舌）、霉酱苔。,舌质淡白气血虚亏,舌红质干热伤阴津,舌质紫暗气血瘀滞,杨梅舌丹痧,舌质红，咽红外感风热,舌苔白腻寒湿内滞或食积内停,舌苔黄腻湿热内蕴或食积化热,舌苔花剥，状如地图胃之气阴不足,霉酱苔宿食内停，中焦气机阻滞,小儿特殊舌象,地图舌：多属胃之气阴不足；霉酱苔：宿食内滞，常见于积滞、便秘、腹痛等；绊舌：舌系带过短，牵连舌头，言语发音不清晰；舔舌：多因脾经伏热的唇风；弄舌：可见于小儿智能发育不全或动风先兆等。、染苔：黄苔（复合VitB、橘子、蛋黄）、黑苔（紫米粥、蓝莓、橄榄）、红苔（糖果）,舌苔花剥，状如地图胃之气阴不足,霉酱苔宿食内停，中焦气机阻滞,新生儿舌红无苔-正常舌象,乳
8、婴儿乳白苔-正常舌象,辨斑疹,疹,斑,麻 疹,水 痘,川崎病,荨 麻 疹,传染性单核细胞增多症,闻诊是用听觉和嗅觉来辅助诊查疾病的方法。听声音：小儿啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音嗅气味：小儿口中之气味及大小便、痰液、汗液、呕吐物等的气味。,闻 诊,问 诊,在儿科疾病诊断中，问诊占重要地位。包括：问年龄、问病情（寒热、出汗、头身、二便、饮食、胸腹、睡眠）、个人史（胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史）、既往史、家族史。问诊应内容确切、全面、系统、重点突出、逻辑性强。从病史采集中可以获得病人所患疾病的病位、病性、 可能致病因素的初步印象和线索。,问 诊,现病史是问诊的主要内容。现病史是围绕主诉，按
9、时间顺序进行系统询问主要症状的部位、性质、持续时间、范围、程度、缓解或加重因素以及演变发展情况以全面了解疾病发生、发展、演变的全过程。,问 诊,以咳嗽为例，应问清：咳嗽的性质：咳嗽频作、咳嗽不爽、咳嗽痰多、咳而无力，干咳无痰； 咳嗽的时间：清晨、夜间、早晚，活动后，遇冷空气；咳嗽的程度：偶咳、单咳、频咳、咳甚呕吐；咳嗽的病程：几天，几周，几月；有无伴随症状：发热、气喘、咽痛、鼻塞、流涕、胸闷、呕吐、咳血,切 诊,脉诊（略）按诊 按头囟、按颈腋、按胸腹、按四肢、按皮肤（略）。,儿科疾病的诊断,儿科疾病的诊断除四诊合参外，还须结合年龄、发病季节、接触史等。以咳嗽、喘息为主诉的病证，病变部位首先考虑
10、肺；询问发病时间及伴随症状判断新病还是久病，是外感还是内伤问既往史、家族史、过敏史判断是否是哮喘；结合望唇、舌、咽及问二便来判断疾病的寒、热、虚、实；望精神状态、面色，闻呼吸声、咳嗽声、语言声判断疾病的轻重及虚实。,儿科疾病的辨证思路与方法,儿科疾病辨证,中医辨证方法： 八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、 气血津液辨证、病因辨证、三焦辨证等。儿科辨证以八纲辨证为首，以脏腑辨证为纲，温病以卫气营血辨证为主。按首辨表里，次辨寒热，三辨虚实、四辨脏腑为序。,八 纲 辨 证,阴阳辨证 阴阳是辨别疾病性质的总纲。表证、热证、实证属阳证里证、寒证、虚证属阴证 表里辨证 表里是辨别疾病病位内外和病
11、势浅深的纲领。 肺系疾病为儿科发病率最高的一类疾病病变在表、在上、在卫气分者较轻浅病变在里、在下、在营血分者较深重,八 纲 辨 证,寒热辨证 寒热是辨别疾病病性的纲领。 寒热辨证不能孤立地根据个别症状作出判断，而是对四诊所收集的疾病症状体征的概括。风寒感冒发热、恶寒、无汗、鼻塞流清涕、咳嗽、咽痒，舌淡红，苔薄白风热感冒发热重、恶风、有汗、鼻塞流浊涕、咳嗽、咽红肿痛，舌质红，苔薄黄 虚实辨证 虚实是辨别疾病邪正盛衰的纲领小儿生理特点，脏腑娇嫩，易于传变，易虚易实，易寒易热,儿科疾病的辨证思路与方法,辨证重点辨病因：外感、内伤；辨病性：虚实、寒热；辨病位：表里、脏腑、气血。,一、重视脏腑辨证,脏腑
12、辨证是儿科病证最常用的辨证方法。小儿症见咳嗽、流涕、喘息、气促、喉中痰鸣、咯吐痰涎等多为外邪犯肺，病位在肺；小儿症见厌食拒乳、呕吐嗳气、腹痛胃痛、腹泻便秘、面色萎黄等，多为脾胃虚弱，饮食内伤，病位在脾；小儿症见水肿、遗尿、小便异常、骨骼脑髓发育异常、性发育异常等，多为肾气不足，肾精亏虚，病位在肾。,脏腑辨证,如小儿咳嗽内经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺主气，肺失宣肃则咳嗽；脾虚不运，痰湿内生，壅塞肺气而致咳嗽痰多。“脾经之咳，胸懑痰稠，食少体倦”肝经布胁而上注于肺，肝火灼肺。医醇剩义咳嗽 “肝经之咳，痰少胁痛，易怒头眩。”肾气虚，摄纳无权，影响肺气宣降而喘咳。心火妄动，灼伤肺金。“心经
13、之咳，痰少心烦，夜不成寐。”肺与大肠相表里，大肠实热便秘，腑气不通，影响肺气肃降而致咳喘胸满。,案例一患儿，女，3岁6个月，2017年3月17日就诊。患儿咳嗽10天，曾服用头孢克洛、复方福尔可定、鱼腥草颗粒、小儿豉翘清热颗粒，小儿肺热咳喘口服液等多种中西药治疗，未见好转。现咳嗽痰多，咳甚时呕吐痰涎，食欲差，腹胀呃逆，大便稀，日23次，倦怠乏力。查体：面黄少华，咽部不红，双肺呼吸音清，可闻及少许中湿鸣，心腹（-），舌质淡红，苔白腻，脉滑。血常规WBC：8.3 109 /L，N：52.7%，L%：39.0%；CRP：5.0mg/L诊断：中医：咳嗽，痰湿咳嗽；西医：急性支气管炎治法：健脾益气，燥湿化
14、痰方药：太子参6g, 白术10g,茯苓6g,法半夏4g,化橘红6g, 藿香6g,砂仁6g,胆南星4g,车前子10g（包煎）,焦神曲10g,炒莱菔子6g,甘草3g。4剂水煎服,3月21日复诊：服用上方后咳嗽减轻，夜间不咳，咳痰减少，食欲明显好转，大便成形，日1次，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去胆南星、车前子，加生黄芪10g，木香4g，砂仁3g（后下），薏苡仁10g益气健脾和中，再服5剂即愈。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾虚痰湿者，咳嗽痰多，咯痰清稀色白，面白少华，纳呆便溏，舌淡苔白厚腻。治宜健脾燥湿化痰。“治痰不理脾胃，非其治也”痰去后宜培补脾土，健运和中,二、动态思维辨证,辨证原则：动态把握证
15、的发生、发展、变化。 如小儿肺炎喘嗽早期表现为风寒、风热闭肺；极期外邪由表入里，内闭于肺，表现为痰热闭肺、毒热闭肺。治疗当从解表宣肺转为清热解毒开闭。若邪盛正虚，病情进一步发展，由肺涉及其他脏腑，出现心阳虚衰、邪陷厥阴的变证。后期正虚邪恋，表现为气虚、阴虚。,三、结合小儿特点辨证,辨证原则：根据小儿生理病理特点，并结合患儿的体质特点。 如小儿哮喘发作期邪实为主，病因不同，体质差异，病机演变有寒、热之分。外感风寒，或素体阳虚为寒性哮喘；素体阴虚，或寒痰久伏化热，为热性哮喘；素体阳盛，复感风寒，则为外寒内热（寒包火）。缓解期正虚为主，有肺、脾、肾虚之别。,案例二患儿，男，8岁，2016年12月10
16、日初诊。患儿5岁时诊断为“哮喘”，虽经西药治疗基本控制，但仍反复发作，至今未愈。刻诊：偶有咳嗽，咳嗽痰少，动则气喘，活动后感头晕，平素纳少体瘦，手足心热，大便干结，遗尿，每夜12次，舌质红，苔少，脉细数。诊断：哮喘，肾阴亏虚治法：滋养肾阴，培元固本方药：熟地10g, 山茱萸6g,山药10g,泽泻6g,茯苓10g,牡丹皮6g,太子参6g，麦冬10g,五味子6g,枸杞子10g。7剂水煎服 12月17日复诊，无咳嗽、咳痰，但仍手足心汗出，尿床好转，一夜尿1次，盗汗，舌质淡红，苔薄白，脉细数。上方加金樱子10g，菟丝子10g，补肾益气，固涩止遗。,四、知常达变辨证,知常达变：在中医临床中，是指通晓正常
17、人体的生理之常、一般疾病传变发展规律之常和诊断治疗疾病的一般法则之常，以及药物功效主治之常等基础上，根据具体病人进行具体分析，做到因地、因时、因人而异，确定具体诊断及治疗。 抓住主证：小儿肺系疾病主证：气息 大便小儿脾系疾病主证：食欲 舌苔,五、典型与非典型辨证,典型性：是较全面地对某一疾病的主要本质特征及主要发生、发展转化规律的反映。典型性的症状和规律是前人对疾病本质及规律的总结。 如小儿肺炎喘嗽典型特征：气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热病理产物：痰热病机关键是肺气郁闭,案例三薛某，女，2个月。1961年3月15日因发热、烦躁、喘促住入医院。住院检查：两肺满布水泡音，体温39，脉搏180次/分，呼
18、吸80次/分，面青，口唇青紫。临床诊断：重症肺炎四诊：会诊时患儿身热无汗，烦躁不安，喘促而面青黯，舌淡，苔白微腻，脉浮数。辨证：感受风寒，肺卫郁闭。治宜辛温解表处方：麻黄三分，杏仁八分，甘草二分，前胡五分，桔梗五分，僵蚕一钱，葱白（连须）一寸面红、舌红风热证，面青、舌淡风寒证 （蒲辅周医案）,次日复诊：患儿温度微降，手心润，面色红润，微烦躁，喘促减，舌质微红，腻苔减，脉细数。原方加生石膏一钱，再服一剂。三诊：热退，喘平，烦止，微咳有痰，舌淡无苔，脉滑。此表邪已解，肺胃未和。宜以调和肺胃，清气化痰善其后。处方：法半夏一钱，化橘红八分，甘草三分，川贝一钱，杏仁一钱 ，竹茹一钱，枇杷叶二钱。服后诸证
19、悉愈，观察二日出院。,典型症状或体征是疾病本质规律的主要反映，也是确定为某一疾病的共性特征。非典型症状多是不反应此病本质的症状和体征，是具体病人的个性反映。掌握典型症状，有助于作出正确诊断。我们常看到，名医大多关注非典型症状，给诊断、治疗另辟蹊径。因为非典型症状的出现，绝非偶然现象。,辨证与辨病相结合,儿科辨证当遵循辨证与辨病相结合的原则 “辨病”是对具体疾病全过程的特点（如病因、病机、主要临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作的病理性概括； “辨证 ”是对疾病所处一定阶段病因、病位、病性、病势所作的病理性概括。病与证都是对疾病本质的认识，“病”体现疾病全过程的根本矛盾；“证
20、”揭示病变当前的主要矛盾。,辨证思维原则,同病异证，异病同证，临床上既要辨证又要辨病 有利于对疾病性质的全面准确认识； 有利于疾病的诊断，治疗更有针对性； 有利于观察疗效，总结经验； 有利于判断疾病的预后转归。,病证结合,以小儿内伤咳嗽为例，包括西医学慢性咳嗽。 辨证当以虚实为纲，风、热、痰、瘀、虚为目，辨清孰主孰次。咳嗽变异性哮喘：感受外邪，触动伏痰，治疗多从风痰、痰湿、痰热论治；感染后咳嗽：多属气虚痰湿，治疗多从健脾补肺化痰着手；上气道咳嗽综合征：多属风邪久恋，咽失濡养，治疗多从祛风通窍利咽论治；,病证结合,但也应当注意，不能完全受现代的疾病诊断所限制，被西医病名所局限，一见小儿支气管炎、
21、肺炎所致发热、咳嗽就认为有肺热，不加辨证地清热泻肺，往往会步入西医辨病治疗的误区。,辨证思维原则,临床观察要细致、全面的思维来辨证要反映疾病的本质、动态过程要辨证地处理共性与个性、本质与非本质、真象与假象的辨证关系。,首辨脏腑根据病位特点、情志活动、伴随症状综合考虑,注意力不集中，情绪不稳，烦躁多梦,易于冲动，好动难静，容易发怒，不能自控,兴趣多变，记忆力差，做事有头无尾,脑失聪明，学习成绩低下，记忆里欠佳，遗尿，腰酸乏力,心,肝,脾,肾,注意力不集中，自控能力差，情绪不稳，神思涣散,次辨阴阳,动作过多，冲动任性，急躁易怒,形体消瘦，睡眠不实，自汗盗汗,形体虚胖，纳呆便溏，面色少华,五心烦热，大便秘结，盗汗腰酸,急躁易怒，冲动任性，脉弦,心气（阴）虚,脾气虚,肝阳亢,肾气虚,阴静不足,阳亢躁动,注意力缺陷多动障碍,中医辨证思维,结合小儿生理、病理、体质特点,重视望诊,阴阳表里 寒热虚实,肺脾肾心肺,典型证候,知常达变,全面收集病历资料,Thank You !,
