1、深静脉血栓的预防策略,自贡市第四人民医院 缪春梅,Chapter.1,VTE的背景DVT的病因DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略,背景,世界性的医疗保健问题发病率高、死亡率高、 漏诊率高VTE=DVT+PTE,背景,据统计，普通人群中VTE发病率为1-3/1000，在西方国家PTE被列为常见的三种心血管疾病之一，在美国，每年有1030万人死于静脉血栓，相关住院人数超过50万，患病率还在逐年上升。在欧洲，每年有50万人因此死亡，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人数之和。在中国一直被认为是少见疾病，但进入21世纪后国内静脉血栓诊断病例数迅速增加。据调查发现，各
2、医院诊断病例数近年呈1030倍增加。骨科住院患者DVT总体发生率为25.5%50%。重症监护病房、慢阻肺、肺癌、老年内科住院患者静脉血栓的发生率达10%30%。所以我们提高对静脉血栓的诊断意识和诊治水平，降低了漏诊率和误诊率。,背景,据统计，普通人群中VTE发病率为1-3/1000，在西方国家PTE被列为常见的三种心血管疾病之一，在美国，每年有1030万人死于静脉血栓，相关住院人数超过50万，患病率还在逐年上升。在欧洲，每年有50万人因此死亡，超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人数之和。在中国一直被认为是少见疾病，但进入21世纪后国内静脉血栓诊断病例数迅速增加。全国肺栓塞-深静脉血栓形
3、成防治协作组对肺栓塞发病及诊治情况所做的调查发现，各医院诊断病例数近年呈1030倍增加。骨科住院患者DVT总体发生率为25.5%50%。重症监护病房、慢阻肺、肺癌、老年内科住院患者静脉血栓的发生率达10%30%。所以我们提高对静脉血栓的诊断意识和诊治水平，降低了漏诊率和误诊率。,发病率高、死亡率高、漏诊率高21世纪世界性的医疗保健问题,背景,据统计，久坐90分钟会使你的膝关节血液循环降低50%，因此，关注静脉血栓栓塞症须从每个90分钟开始，别让血栓风险靠近你。“深静脉血栓形成和肺栓塞可以发生在任何年龄的人群身上，并非老年人的专利。”,10月13日是世界血栓日,背景,据统计，久坐90分钟会使你的
4、膝关节血液循环降低50%，因此，关注静脉血栓栓塞症须从每个90分钟开始，别让血栓风险靠近你。“深静脉血栓形成和肺栓塞可以发生在任何年龄的人群身上，并非老年人的专利。”,10月13日是世界血栓日,预防静脉血栓需要“动起来”,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视,单病种质量控 制指标,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视,预防术后深静脉血栓,手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视：卫生部骨科6个病种临床路径,术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视,国家对医院内VTE防
5、治管理已于充分重视,中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视,2011.12卫生部三级医院综合评审标准,评估大型手术，高危手术VTE风险,建立VTE预防常规措施,降低PTE、DVT发生率，病死率,1 有评估；2 有预防措施；3 主管部门监督职责；4 分析、反馈以及整改,我院对VTE防治管理已于充分重视,2016年7月出台关于印发静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案的通知：静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案静脉血栓栓塞症（VTE）专家防治小组静脉血栓栓塞症（VTE）预防与处置方案,背景,VTE=DVT+PTE,静脉血栓
6、栓塞症（venous thromboembolism,VTE),深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块 ，占VTE的三分之二,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是指静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍,DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,Chapter.2,VTE的背景DVT的病因DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略,什么原因导致的DVT,病因,（1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤或异物置入（3） 血液高凝状态
7、,血流滞缓,静脉淤血,局部组织缺氧,细胞破坏后释放血清素和组胺、凝血酶,诱发血栓,手术或重病卧床长时间行走长时间乘车船旅行产程过长,血流滞缓,静脉淤血,局部组织缺氧,细胞破坏后释放血清素和组胺、凝血酶、血清素和组胺,诱发血栓,手术或重病卧床长时间行走长时间乘车船旅行产程过长,血流滞缓是造成血栓形成的重要因素,血管壁损伤,生理条件下,静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质,血管壁损伤后,上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,血液高凝状态,休克、创伤、手术、组织坏死输血反应,长期使用雌激素肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体,红细胞增
8、多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症,总体来说：围手术期预防静脉血栓性疾病质量控制指标-1,预防深静脉血栓,高龄（大于60岁）有心血管疾病史、有血栓史手术时间3小时以上,心脏外科、脑外科、骨关节置换、盆腔等大型手术,Chapter.3,VTE的背景DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防及护理,DVT的分型,根据发病部位的不同可分为以下三种类型：1） 周围型 2）中央型3）混合型,DVT的分型,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。,D
9、VT的分型,中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,DVT的分型,混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,DVT的临床表现,急性期主要表现为：疼痛下肢肿胀代偿性浅静脉曲张全身反应,DVT 病人相当一部分并无症状,DVT的临床表现,疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。,DVT的临床表现,肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔
10、静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。,DVT的临床表现,浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。,DVT的临床表现,全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。,Chapter.4,VTE的背景DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防及护理
11、,DVT的诊断,根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种： 多普勒超声检查 125纤维蛋白原摄入检查 静脉造影 D2聚体,DVT的诊断多普勒超声,多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。,DVT的诊断 125纤维蛋白原摄入,125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通过对其进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血栓形成。,D
12、VT的诊断静脉造影,静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型： 闭塞或中断 充盈缺损 再通,DVT的诊断 实验室检查D2聚体（ 0-0.3mg/L ）,D二聚体（D-dimer）检查，D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。,Chapter.5,VTE的背景DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略,DVT的治疗,溶栓治疗
13、介入放射治疗手术,DVT的治疗溶栓治疗,溶栓治疗：抗凝溶栓祛聚,DVT的治疗溶栓治疗,抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。,DVT的治疗溶栓治疗,溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。,DVT的治疗溶栓治疗,祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠
14、溶阿司匹林等。,DVT的治疗介入放射治疗,通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。,DVT的治疗介入放射治疗,下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。,DVT的治疗手术疗法,适应症：下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍，则常需手术取栓。,经股入路,经颈入路,经颈回收,取出的血栓,Cha
15、pter.5,VTE的背景DVT的病因DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗DVT的预防策略,DVT的预防策略：危险因素,DVT的预防策略：风险评估,1Caprini血栓风险评估量表2下肢静脉彩超检查,DVT的预防策略,围手术期预防静脉血栓性疾病质量控制指标：外科手术患者在手术前24小时或手术后施行预防深静脉栓塞,AORN 美国手术注册护师协会 AORN Guideline for Prevention of Venous Stasis,术前对所有的患者进行VTE、DVT或者PE的危险因子评估如果定购IPC保证其使用恰当，并按厂家建议使用术中在术前对患者危险因子评估后，保证抗血栓袜和I
16、PC正确穿戴在患者身上、抗凝药规定使用 在患者转到手术室的手术床上后，IPC机器应该在全身麻醉和局 部麻醉以前启动如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长术后确保IPC仪器没有妨碍走动。确保IPC只在很短的时间内停止工作。确保护理护士使IPC仪器置于工作状态，并正常工作。,DVT的预防策略：一般预防,（1）体位 术后可抬高双下肢20-30度，膝关节屈曲5-10度，避免膝关节过伸，利用重力原理，促进静脉回流，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。,DVT的预防策略：一般预防,（2）饮食调节： 术后应以“活血化瘀”为主要原则，宜进食活血祛湿利水的食物，如茄子、冬瓜、西
17、瓜、绿豆汤、木耳等，多饮水及适当粗纤维食物，以降低的粘稠度，保持大便通畅及避免便秘时用力排便致腹压增高，影响下肢静脉回流或腹压突然增高致血栓脱落。,一般预防,DVT的预防策略：一般预防,(3)下肢按摩： 术后尽早做双下肢按摩，人力挤压腓肠肌可加速下肢血流速度，从而促进下肢血液循环，其方法简单，无不良反应，经济适用，效果明显，而且按摩双下肢可增加舒适感，易被患者接受。,DVT的预防策略：一般预防,(3)下肢按摩： 术后尽早做双下肢按摩，人力挤压腓肠肌可加速下肢血流速度，从而促进下肢血液循环，其方法简单，无不良反应，经济适用，效果明显，而且按摩双下肢可增加舒适感，易被患者接受。,若发生DVT,则禁
18、忌热敷和按摩患肢,DVT的预防策略：一般预防,（4）围手术期的营养手术当日饮食和输液管理麻醉前6小时进食蛋白质（鸡蛋）麻醉前4小时进食碳水化合物（稀饭）麻醉前2小时可饮清饮料（200ml）麻醉清醒可进饮，进食：嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间多数患者手术日均可进食2-3餐输液量可控制在1500ml左右,DVT的预防策略：一般预防,（5）血液管理住院前可做贫血筛查，纠正Hb110g/L术中做好控制性降压：收缩压控制在110-90mmHg,有效减少出血术中出血量大于400ml可以采用血液回输术中氨甲环酸的应用（止血与抗凝要平衡-术后6-8小时内应用抗凝血药，出血明显可酌
19、情延后）,DVT的预防策略：一般预防,（6）早期活动： 早期适量运动是预防DVT的最佳措施，鼓励患者术后早期进行功能锻炼，尽早开始足、趾、踝关节主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，病情许可可尽可能早期下床活动。,活动方法,直腿抬高训练股四头肌肌力,踝泵运动,踝泵运动流程,踝泵运动流程,评估患者病情、解释目的取得配合,平卧，膝部伸直,跖曲：踝关节向远端最大限度伸直（40-50度），最大限度保持,以踝关节为中心，做360度绕环，尽力保持动作幅度最大,背伸：踝关节向近端最大限度背曲（20-30度），最大限度保持10秒,DVT的预防策略：一般预防,（7）保护血管：在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精
20、细，避免静脉内膜损伤下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，故应减少或避免下肢动静脉穿刺。长期输液者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺。拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成。,DVT的预防策略：一般预防,（8）病情观察： 倾听患者主诉，观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度和足背动脉搏动情况，必要时测量肢体的周径。,1确定髌骨位置,2髌骨上缘10cm、15cm,3测量周径,4记录患肢周径,6加以比较,7记录小腿周径,5记录健肢周径,注意事项：1）充分暴露测量部位；2）测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一致；3）测量要客观，不要有主观个人因素。,DVT的预防策略：药物预防种类,术后早期使用药物是预防D
21、VT的主要方法，常用药物有：普通肝素低分子肝素Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠、利伐沙班）维生素K拮抗剂（如华法林）低分子右旋糖酐、丹参等。,DVT的预防策略：药物预防的方法,术前12小时或术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。戊聚糖钠：2.5mg,术后68小时开始应用。术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时间时监测，INR维持在2.02.5,勿超过3.0。,DVT的预防策略：药物预防的方法,上述三种抗凝方法的任一用药时间一般不少于710天，但髋膝关节置换可以用致35天。上述药物的联合应用会增加
22、出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖苷、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓。不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,DVT的预防策略：机械预防,（1）加压弹力袜： 借助专业的压力梯度设计：由脚踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促进静脉血液回流心脏，确保下肢静脉血液的良好循环。,DVT的预防策略：机械预防,（2）气压治疗： 通过周期性加压、减压的机械作用加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，同时预防凝血因子的聚集及对对血管内膜的粘附，对DVT具有很好的预防作用。,DVT的预防策略：机械预防,（3）足底静脉泵： 类似一个强有力的生理血泵，人负
23、重或行走时，足底静脉丛血液被挤入下肢深静脉，在站立位时将血液从足底回流至右心房而不需要肌肉收缩协助，足底静脉泵可使血流快速提高，能有效降低DVT的发生。,机械预防,(4)SCDTM感应抗血栓泵：具有电脑监测调控，自动感应血管充盈，调整充排气时间的压力设计，由于周期性加压、减压的机械作用，产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，有效预防DVT的发生。,案例分享1,患者，郑家湘，女，46岁，因“跌伤致右大腿疼痛伴活动受限1周”门诊以“右股骨下段粉碎骨折”收住院，入院时生命体征正常，右下肢肿胀明显，右大腿远端畸形、压叩痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右膝关节活动受限，肢端感觉
24、、循环正常。入院后彩超检查示：右侧腘静脉、胫后静脉、右小腿肌间静脉血栓形成。入院后予患肢简易支具固定制动，静脉输注甘露醇、丹参注射液、低分子右旋糖苷、皮下注射低分子肝素钠等活血化瘀、扩血管、溶栓等治疗。每天测量患者右下肢周径变化、观察肢端循环，嘱患者禁止按摩、热敷患侧肢体，保持大便通畅。11-4日彩超检查示：双侧下肢动静脉及髂动静脉未见明显异常。,彩超检查示,右侧腘静脉、胫后静脉、右小腿肌间静脉血栓形成,案例分享2,患者，林淑兰，女，76岁，因“寰枢椎半脱位、颈5椎骨折脱位伴四肢不全瘫”收住我科，入院时生命体征正常，查体：颈椎棘突及椎旁扣压痛明显，颈椎伸屈及旋转活动受限，双上肢及脐平面以下感觉
25、减退，双侧肩外展、屈伸肘肌力2-3级，伸腕肌力0级；右下肢屈髋肌力0级、双侧伸膝肌力4级，双下肢肌张力较高，四肢肢端血循环正常。入院后相关检查示：双下肢动静脉彩超无异常；核磁共振：肺动脉栓塞；化验室检查：脑钠肽（BNP 188pg/ml 正常值：0-100）；D2聚体大于5mg/l(正常值0-0.3)；血气分析：氧分压72 mmHg 。予华法林、低分子肝素钠溶栓治疗。,核磁共振,肺动脉栓塞,案例分享3,患者，王和平，女，59岁，因“右髌骨粉碎骨折”于11月16日入院，于18日行“右髌骨下极切除髌韧带重建术+右下肢长腿石膏托外固定术”，于12月1日06:50出现自诉心累，呼吸困难，胸闷不适，36.8摄氏度，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压139/100mmHg,血氧饱和度95%，急查胸部增强CT提示左右肺动脉干及分支多见充盈缺损，以右肺动脉干及右下肺分支明显，考虑肺动脉栓塞。双下肢血管彩超提示右下肢深静脉及小腿肌间静脉血栓形成，D2聚体2.36mg/L，血气九项提示氧分压74mmHg。,检验结果,D2聚体2.63mg/L正常值：0-0.3mg/L,血气分析：氧分压72mmHg(正常值：80-100mmHg）,目前我院在预防VTE方面面临的问题,面临问题,谢谢聆听！,
