1、联系解剖学知识思考临床问题,卫生部北京医院 曾昭耆,从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出的诊断，是一个“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里”的分析思维过程，依靠医生具备丰富的知识（生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识）和临床经验如果医生对人体的结构和与之相应的功能没有充分的了解，就很难对某些复杂的疾病问题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的处理途径,几乎所有诊断都包含两个基本成分： 定位诊断和定性诊断例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎，前一半表明病变部位，后一半表明性质有的病名虽然比较复杂冗长，但仍是这两个基本成分加上一些形容词构成的） 如：急性心肌梗死（AMI） 亚急性
2、感染性心内膜炎（SIE） 重症急性呼吸综合征（SARS） 系统性红斑狼疮（SLE）,案例1,女性56岁，左下腹隐痛约半年，在一次体检时，妇科发现左侧附件肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊断左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除,因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。 病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊,我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好 此
3、后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转,注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部,我前往诊视是在上午11时，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是： 上肠系膜动脉综合征妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听说过有这种病？我相信，她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但很可能忘记了,诊断？,局部解剖位置示意图,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,上肠系膜动脉综合征,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,十二指肠,正常,被压瘪,该病人手术前可能已较消瘦
4、，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。 在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即： 消瘦 内脏下垂 夹角变小 十二指肠不通畅 进食后腹痛 食欲不佳 消瘦 内脏下垂加重,如果不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，只会用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解决问题病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积,这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者。常见症状为食后持
5、续饱胀，查体发现上腹部有胃型。但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部,幽门梗阻（良性/恶性）： 良性者慢性溃疡病引起的黏膜下纤维化形成瘢痕性狭窄、溃疡病引起的反射性幽门环形肌收缩、幽门肌肥大或幽门黏膜水肿等 恶性者首先考虑肿瘤十二指肠的肿瘤或食物团块也可导致十二指肠壅积不通，但与上肠系膜动脉综合征不同属于管腔内梗阻,本病例证明： - 解剖、生理学等基础医学知识不能忘！ - 在日常工作中，要善于通过了解病史和仔细查体掌握临床资料，联系基础医学知识，进行深入的分析思考，是得到正确诊断的重要途径,消化系统的,立体解剖层次,肝,胃,大网膜
6、,打开腹腔,翻起大网膜,大网膜,横结肠,小肠,升结肠,乙状结肠,将横结肠翻起，小肠拉向右侧,见十二指肠自腹膜后伸出与空肠连接（因胃在大网膜之上）,切除小肠,见十二指肠升部自腹膜后伸出,切除肝、胃、结肠及大网膜,见腹膜后壁及肠系膜根,十二指肠,胰腺,直肠,子宫,膀胱,切除后腹膜,胰腺,十二指肠（包绕胰头）,肾,胃和小肠的位置接近腹壁，容易触及十二指肠横部在腹膜后面；升结肠一半在腹腔内，一半在腹膜后；降结肠虽在腹腔内，但肠系膜很短，基本不能活动直肠完全在腹腔外下方肝在腹腔内，而肝门及总胆管在腹膜后胰腺完全在腹膜后,肝胆疾病的压痛明显，而胰腺疾病表现为深压痛、钝痛、腰部束带感，且身体前倾时可缓解（压
7、力减轻）？十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后腰放射？胃和小肠的病变压痛较明显，甚至看得见蠕动或胃肠型？胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发现？钡剂造影时十二指肠圈扩大是胰头癌的迹象之一？（该指标应继续起作用）,为什么：,了解立体解剖关系，区别腹部压痛的深浅，对鉴别病变器官有意义鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法： 仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌紧张） 如原压痛减轻或消失，表明为腹内压痛（紧张的腹肌抵挡了医生手的压力）；如压痛仍存在或引起自发痛，表明为腹壁肌肉痛,胸腔的立体解剖关系,胸腔内脏的立体解剖关系也值得注意。如主动脉、气管、食管的关系是： 升主动脉在气管前，气管后是食管 但主动脉弓从右伸向左时，则同时
8、走向深部，降主动脉就位于食管后面了了解这个立体解剖关系，对不同器官疾病的临床表现有意义,气管、食管与胸主动脉,例如：插胃管必须向后气管插管须向前降主动脉夹层时，疼痛在后背,此外：,从外表看，人体基本上左右对称但内脏却并非完全对称 心脏并不居中肺，左三叶、右二叶降主动脉脊柱左，腔静脉脊柱右肝 腹腔右上方，脾 腹腔左上方,案例2,65岁男性，三年前因心肌梗死做过搭桥术，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡,分析死亡原因，医生们大多认为可能是再次急性心肌梗死，并突发室颤所致但尸解证实桥动脉通畅，也无新的心肌梗死的病理改变。只是在左
9、右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞，这种栓塞通常被称为“骑跨型肺动脉栓塞”,肺动脉血栓栓塞,长条状血栓,近年来，国内的病例逐渐增多。原因：一方面是本病随年龄增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升高，老年人多了，患者也随之增多。另一方面，随着人们生活和营养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除当时有不少病人是被漏诊，或被误诊为其他病的可能性,为什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往医生们对本病认识不足有关，但也由于它的临床表现复杂多样，且确诊要求较高的技术设备，客观上也有困难,通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后堵塞在肺动脉的某个分支处，是一个很短的过程。但是
10、血栓的大小、数目不同，引起的后果差异也很大一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目很多，分别堵在不同部位，临床表现可能较重；一个很大的血栓脱落后，一下子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡,症状轻重不一（因栓塞部位/范围不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些医生对本病的经验也不多，很难立即确诊，易被耽误,肺动脉栓塞的血栓来自何处？,在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动脉栓塞的血栓来
11、自何处？许多人都回答来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？回答就不一样啦。有人说左侧，也有人说有右侧。还有个住院医生说：因为没做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的严谨态度，确实两侧都可能。但事实上，两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。请大家回忆一下局部的解剖关系（见图）,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,卧位侧面示意图,了解这个解剖关系，就会对长期卧床病人的下肢，特别是左下肢注意有无浮肿、硬结和压痛点，尽早发现某些可疑情况。接受这个病例的教训，有的年轻医生甚至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每天仔细做大腿深部触诊，发现了问题,在条件好的医院，对骑跨型肺动脉栓塞患者，可争分夺秒地急症
12、开胸取出栓子，使病人转危为安。但较好的办法应该是适当采用按摩、活动或使用阿司匹林等，防止血栓形成。对可疑病例，经血管多普勒检查证实后，可做局部手术取出血栓；个别病例可考虑安装下腔静脉过滤器,案例3,50多年前，一天晚上我值急诊班，两个军队干部送来了一个20多岁的病人，要我查查他到底有什么病。我一般性地问了病史，查体，做了常规化验，没有发现什么问题,陪来的人说：部队动员学文化，他拿起书看一会儿就说“头痛” 。野战医院检查过，医生说没有病我用眼底镜看了眼底。意外发现双侧视乳头水肿，于是拟诊颅内占位性病变，收入病房住院后经腰椎穿刺及头颅X片基本证实了诊断,视乳头,正常,水肿,病人住院期中，有天主任查
13、房时突然抽搐，向后倒下。大家赶忙过去抢救，可惜未能成功，他就这样死亡了尸体解剖发现，顶叶有一个巨大的囊性肿瘤，出血并溃破到第三脑室，引起脑疝，是他突然死亡的原因,视乳头水肿反映颅内压增高,在正常情况下，脑和脑膜的体积比颅腔容积约小10%，颅内压力通过颅内血液循环和脑脊液循环起调节作用，使颅内压保持稳定（成人正常值为70-180毫米水柱）。颅内压力增高的主要病理基础是脑水肿或脑肿胀,颅内压增高的原因,1，急慢性感染2，脑血流障碍3，颅脑损伤4，颅内占位性病变5，颅脑先天性畸形,6，脑缺氧7，化学性或生物性中毒8，重症肝、肾、血液病、甲减、中暑、妊娠中毒症,临床表现：,常见头痛、头晕、眩晕、呕吐、
14、耳鸣等。重者有呼吸深慢、意识障碍、癫痫样抽搐。眼底静脉充血及视乳头水肿本例诊断颅内占位性病变的根据，是“排除法”，即没有发现其他引起颅内压增高的原因病人学习时头痛，因头前倾压迫血管，加重脑水肿,类似情况,副鼻窦炎患者可能出现看书写字引起头痛而卧床休息则症状减轻的情况 其机理，也与解剖结构有关：上颔窦裂孔位于该窦后上方，卧位有利于窦内分泌物向鼻腔引流，低头时分泌物不能流出，引起头痛如果不了解这个机理， 就会误认为病人懒惰,上颌窦开口,解剖学和临床,围绕解剖学，可以提出许多临床问题 例如：在案例2基础上不妨提问： - 股静脉血栓脱落有没有导致脑血栓形成的可能？ - 为什么不可能？ - 在什么特殊情
15、况下可能？,为什么脑出血和脑血栓形成最容易发生在内囊？为什么右侧偏瘫常伴失语？为什么老年男性常有排尿困难，而老年女性常有尿失禁？为什么胆石症会出现心绞痛症状？为什么主动脉瓣病变患者可以很久不发生心衰，但一旦心衰预后就很不好；二尖瓣病变患者心衰出现较早，但能带着心衰存活相当久？,此外还可提出很多类似问题，例如 ：,为什么做中心静脉输液时，不管是通过颈静脉、锁骨下静脉或股静脉，都选取右侧？为什么安装起搏器也首选从右侧进入？为什么做心导管检查也常穿刺右侧股动脉而不首选左侧股动脉？为什么硝酸酯类药含舌下比口服效好？（请大家自行寻找答案，从网上反馈）,联系解剖理解体征意义，例如：,脑膜刺激征（Kernig, Brudzinski征）被动屈颈，使脊髓提升3-4厘米舍佩尔曼征（Schepelmannn征） 向病侧屈引起疼痛加重，为肋间神经痛；向健侧屈引起疼痛加重，为胸膜炎墨菲征（Murphy征）：直接触及胆囊腹壁静脉曲张的上侧腹血流方向 向上 肝静脉阻塞 向中下 门静脉阻塞,所以，在讲述临床思维时，我常强调，临床思维的重要基础，一方面是充分掌握临床实际情况，另一方面就是很好地应用基础理论知识，用它来进行分析思考,谢谢！,
