1、第二军医大学长海医院 薄碌龙 邓小明,国际麻醉领域临床指南与专家共识回顾,引 言,临床指南是循证医学的结果临床指南是个体化治疗的需要临床指南是规范化指导文件,麻醉学已成为医院发展的平台与枢纽学科,麻醉后恢复或管理指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI，2013)（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）,麻醉后恢复指南,建议使用PACU（post-anesthesia care unit）替代PARU（post-operative recove
2、ry unit）或recovery room全身麻醉、硬膜外或脊髓麻醉后患者均应在PACU进行恢复患者的转运移交过程由经过正规培训，且由注册的PACU工作人员来管理PACU内患者必须接受一对一观察，直至患者恢复自主呼吸，呼吸、循环功能稳定，患者苏醒并可与人交流气管导管患者，应连续监测ETCO2，由麻醉医师决定拔管,大不列颠爱尔兰麻醉学会,麻醉后恢复指南,当患者从PACU转入普通病房时，应有通用的转出标准当患者暂不适宜转入普通病房时，应至少由两名工作人员在场因床位短缺而留在PACU的重症患者，应由医院重症监护人员负责管理，其治疗与护理标准与医院ICU一致此指南所有的标准和建议适用于患者麻醉后恢复
3、的所有区域所有PACU应该建立审计和危急事故报告制度，有效的紧急呼叫系统,大不列颠爱尔兰麻醉学会,麻醉后恢复指南,患者评估与监测麻醉后监护标准不低于手术室，应定期评价患者呼吸道通畅度、呼吸频率、氧饱和度常规监测脉搏和血压评估患者精神状态、体温、疼痛及恶心呕吐情况记录患者尿量、引流量及出血等情况，评估患者术后补液，并予相应处理,美国麻醉医师学会,旨在改善麻醉、镇静及镇痛后患者恢复，以降低围手术期不良事件为核心,麻醉后恢复指南,恶心呕吐的预防和治疗药物应用证据分级抗组胺药（A3-B）5-HT3阻断剂（A1-B）氟哌利多（A1-B）胃复安（A1-E）东莨菪碱（A3-E）地塞米松（A1-B）,美国麻醉
4、医师学会,麻醉后恢复指南,急诊情况下及PACU内治疗低氧血症风险患者，在转运或PACU内应常规予以辅助给氧维持正常体温应作为临床常规，必要时应使用充气式加温系统以保持体温对于寒战的治疗，仍将哌替啶作为首选药物低体温是寒战常见原因，应首先维持患者体温,美国麻醉医师学会,麻醉后恢复指南,镇静、镇痛及肌松药物的拮抗氟马西尼不应作为苯二氮卓类药物的常规拮抗药如使用，应确保足够长的观察时间，以防再次呼吸抑制纳洛酮不推荐常规应用应予以肌松拮抗药物如新斯的明PACU出室或离院标准应制定合理离院标准，最大限度降低神经、呼吸及循环系统抑制风险门诊患者均应有至少一位负责人陪同回家，并符合出室标准,美国麻醉医师学会
5、,困难气道管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）（Japan Society of Anesthesiologists, JSA，2014）,困难气道管理指南,除面罩通气困难、喉镜暴露困难、气管插管困难和气管插管失败作为困难气道外，提出声门上气道通气困难：面罩或仲尼罩不能有效封闭大量气体泄漏进气或出气阻力过大,美国麻醉医师学会,重点关注困难气道的插管、拔管及随访管理,困难气道管理指南,气管插管比较了清醒插管与全身麻醉诱导后插管、无创和有创建立气道通气、是否采用可视喉镜辅助插管、是否保留自主呼吸无法判定哪一种更具优势而特别推荐
6、首次将视频喉镜作为基本的气道处理工具之一麻醉前预先给予纯氧3 min可较好维持插管期间氧饱和度，其效果与在30s内连续4次深呼吸效果相当重申ETCO2监测的必要,美国麻醉医师学会,困难气道管理指南,气管插管,美国麻醉医师学会,困难气道处理流程,困难气道管理指南,气管拔管清醒拔管比意识恢复前拔管略有优势强调应依据手术、患者情况及麻醉医师水平与偏好，应考虑拔管后无法通气的不良影响建议对困难气道患者应用气管探条(气管导管交换导管),美国麻醉医师学会,困难气道管理指南,美国麻醉医师学会,与上一版相比，本次指南对声门上通气装置、视频喉镜在困难气道处理中的作用尤为看重在麻醉诱导与建立人工气道过程中，着重强
7、调全程给氧的重要性,手术室火灾预防和管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA, 2013）,手术室火灾预防和管理指南,手术室火灾定义指发生于接受麻醉的患者身上或周围的火灾，包括手术火灾、气道火灾、呼吸回路内火灾强调应对所有麻醉医师进行火灾安全教育，麻醉医师与手术室团队应参加定期消防演练,美国麻醉医师学会,旨在鉴别发现易发火灾的场所，从如何预防火灾及降低相关不良后果等角度进行了建议,手术室火灾预防和管理指南,应待易燃消毒液充分干燥后铺设消毒巾，以最大程度减少消毒巾下及手术部位处富氧空气积聚对激光操作类手术应使用抗激光灼烧的气管导管，导管套囊
8、内应注入含有染料染色的生理盐水以作提示每次使用激光前手术医师有义务提醒麻醉医师应尽量降低吸入氧浓度但应避免缺氧，停用氧化亚氮,美国麻醉医师学会,手术室火灾预防和管理指南,对应用中或深度镇静、存在起火源的头面颈部手术，外科医师应与麻醉医师制定合理计划，降低FiO2，但应避免缺氧对气道及呼吸回路火灾尽快移除气管导管停止所有气体供给去除气道内易燃或可燃材料，灌注生理盐水通过面罩重新建立通气或气管插管支气管镜评估气道内有无残留物留存，并制定下一步诊疗计划,美国麻醉医师学会,围术期严重出血管理指南,（European Society of Anesthesiology, ESA,2013）,围术期严重出
9、血管理指南,对择期手术患者而言，系统了解患者出血史、用药史，比常规出、凝血五项检查更有助于评估患者凝血状况既往出血史的患者实施血小板功能检测出血风险患者，建议术前48周评估患者是否存在贫血，并明确贫血原因,欧洲麻醉学会,系统总结近20年围手术期输血实践，以期最大限度减少围手术期患者出血，指导临床医师合理用血,围术期严重出血管理指南,积极实时优化心脏前负荷，避免过多液体输注出现严重出血时，不推荐将CVP、PAWP作为指导液体治疗的指标，而应考虑动态评估液体反应性或无创CO患者出现活动性出血时，建议将目标Hb维持于7090g/L，积极测量Hct、Hb、乳酸及BE水平，以反映组织灌注、氧合及出血动态
10、变化,欧洲麻醉学会,术中管理,围术期严重出血管理指南,自体血回输建议行体外循环的心脏手术患者，采用自体血回输方案，但反对术中分离制备富含血小板的血浆回输对创伤较大的骨科手术建议采用自体血回输氨甲环酸（2025mg/kg）被确证可减少多种手术的围手术期出血及输血需求,欧洲麻醉学会,术中管理,凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI；Obstetric Anaesthetists Association；Regional Anaesthesia UK，联合发布于2013）,
11、凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南,凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时相对风险调整凝血功能的药物推荐产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险特殊情况下（创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险,对凝血功能异常患者实施区域麻醉时，应由经验丰富的麻醉医师操作,施行椎管内麻醉抗凝药物调整,凝血异常患者神经阻滞风险性,非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南（2014）,心血管评估和管理指南,2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理首版发布于2009年2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南首版于2007年发布2009年就受体阻滞剂围
12、术期应用更新,心血管评估和管理指南,美国指南着重强调患者围术期的最佳管理需手术医师、麻醉医师、初级保健医师及患者多方有效沟通，以完成共同决策在对围手术心血管风险评估上，美国指南所提供建议更为专业化、复杂化，同时强调在遵循指南基础上注重个体化,心血管评估和管理指南,欧洲指南制定了下述五项临床风险因素：缺血性心脏病(心绞痛和/或陈旧性心肌梗死)心力衰竭卒中和短暂性脑缺血发作肾功能不全肌酐170mol/L或肌酐清除率60ml/min/1.73m2需胰岛素治疗的糖尿病,心血管评估和管理指南,美国指南定义了一些概念：Emergency procedure: 6 hUrgency procedure: 6
13、24 hTime-sensitive procedure: 16 wElective procedure: up to 1 yearLow-risk procedure: MACE 1%Elevated risk procedure: MACE 1%,心血管评估和管理指南,美国指南详尽地讨论临床风险因素：冠状动脉疾病：MI时间（60d/6M）、年龄（55/65/70）、心力衰竭：活动性、EF92%，PaO260 mmHg；调整通气，维持全麻下正常PaCO2在程序性镇静过程中，避免呼吸抑制和高碳酸血症,急性缺血性脑卒中血管内治疗,围术期血流动力学管理建议维持SBP140 mmHg（输液和血管升压
14、药）且180 mm Hg，DBP105 mm Hg麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至140 mm Hg液体管理建议避免使用含葡萄糖液体，除非治疗血糖水平50 mg/dL体温管理建议维持体温在3537,急性缺血性脑卒中血管内治疗,妊娠期心搏骤停管理的共识声明（2014）,妊娠期心搏骤停管理,在2010年版国际心肺复苏与心血管急救指南基础上，着重就孕妇妊娠期心搏骤停制定管理流程,妊娠期心搏骤停管理,在胸外按压技术中，妊娠晚期患者其按压位置应在胸骨相应位置上移23 cm在体位摆放上，为使因妊娠子宫静脉回流和心排出量造成的下腔静脉压迫效应最小化，推荐子宫左侧移位心脏除颤对胎儿安全，所需能量设置不需改变,
15、妊娠期心搏骤停管理,肾上腺素、胺碘酮等对产妇并非禁忌若怀疑心搏骤停由局麻药中毒引起，推荐使用脂肪乳剂首次冲击量：20%脂肪乳1.5 mL/kg理想体重 (70kg成人100 mL)维持：0.25 mL/min/kg理想体重，持续至少 10min若循环未稳定，再次给予冲击量，最大量为30min内10mL/kg,妊娠期心搏骤停管理,启动基础生命支持同时，就应联系新生儿团队，以免延误应实施快速胎儿分娩，若经阴式分娩不可行，应实施剖宫产，在继续行心肺复苏术基础上尽快完成（5min）强调不推荐将产房、急诊科或ICU的心搏骤停产妇转移至手术室，应就地心肺复苏,老年患者围术期监测治疗指南,(Associat
16、ion of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI, 2014),老年患者围术期监测治疗指南,指南认为，老年患者围术期处理应强调多学科合作，又应个体化治疗强烈推荐老年病学家参与围术期处理目标是及时、有效地优化决策，避免术后并发症,该指南着重指出，老年患者术后谵妄、疼痛发生率高，但其诊断与处理不足针对老年尤其是高龄患者的围术期处理及监护研究仍偏少，指南强烈建议麻醉医师应主动参与，为围术期老年患者综合管理做出贡献,老年患者围术期监测治疗指南,循环休克与血流动力学监测共识,(European Society of Intensive Car
17、e Medicine，ESICM, 2014),休克与血流动力学监测共识,其主要更新内容：定义：用“循环休克”一词取代“休克”，是指危及生命的急性循环功能障碍，伴有细胞的氧利用障碍（未分级）治疗上建议休克复苏时对目标血压进行个体化 （1B）推荐初始血压目标为MAP 65 mmHg（1C）未能控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤，建议较低的目标血压（2C）对于有高血压病史的感染患者，以及升高血压后病情改善的患者，建议采用较高的MAP（2B）,休克与血流动力学监测共识,建议动态观测输液反应性（原不推荐）（1B）决定进行输液治疗时，推荐进行快速补液试验（1C）即使对于输液有反应的患者，建议谨慎地进行输
18、液治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者 （未分级）,休克与血流动力学监测共识,由07版的不推荐常规CO监测而更改为：临床检查不能明确诊断时，推荐进行进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以确定休克类型（未分级）需要进一步血流动力学评估时，建议采用心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择（2B）心脏超声可用于休克时心功能的连续评估病情复杂的病例，建议应用肺动脉导管或经肺热稀释法确定休克类型(2C),休克与血流动力学监测共识,由07版的不推荐常规CO监测而更改为：对初始治疗有反应，不推荐常规测定CO（1C）对初始治疗没有反应，推荐测定CO和SV以评估患者对液体治疗或强心药物的反应（1C
19、）建议休克期间连续评价血流动力学状态(1C)不推荐在休克患者常规使用肺动脉导管(1A)建议顽固性休克及右心功能不全患者使用肺动脉导管(2C)重度休克患者，尤其是伴有ARDS患者，建议使用经肺热稀释法或肺动脉导管,危重病患者液体选择国际共识,(acute dialysis quality initiative group, ADQI),危重病患者液体选择,无证据表明表明何种液体在危重病患者中具有优越性羟乙基淀粉增加严重感染及感染性休克患者肾脏替代治疗使用率，但不影响患者生存率与平衡盐溶液相比，含氯晶体液可能造成高氯血症和代谢性酸中毒，但不影响患者生存率,启发与总结,中华医学会麻醉学分会对麻醉学临床实践的相关指南或专家共识进行了系统制定修订，结集出版中国麻醉学指南与专家共识（2014版） 他山之石可以攻玉，但非“拿来主义”,Thank You !,感谢万小健医师帮助制作本幻灯！,
