1、急腹症的诊断及鉴别诊断,急诊科：孙荣,急腹症的概念,急腹症是一大类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。,急腹症的病理改变,炎症性病变：细菌感染毒素等细菌感染、毒素等脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤异物寄生虫或结石阻塞局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管,腹痛的诊断,（一）病史 1.现病史（1）腹痛（2）消化道症状（3）其他伴随症状 2. 月经史
2、3. 既往史（二）体格检查：1.全身情况2.腹部检查3.直肠指诊（三）辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等,（1）腹痛,1）腹痛诱因 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎-暴饮暴食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食后 肠扭转-剧烈活动,2）腹痛部位,一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致1.上腹部：（1）右上腹 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿、右下肺及胸膜炎症右肾结石或肾盂炎（2）中上腹 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、 急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、心绞痛、心肌梗死（3）左上腹 急性胰腺炎、胃
3、穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿左下肺及胸膜炎症、左肾结石或右肾盂炎、心绞痛,2.脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛3.下腹部（1）右下腹 阑尾炎、右腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核肠肿瘤右输尿管结石（2）中下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病，往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下腹 左腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、左输尿管结石,腹痛机制,如阑尾炎早起疼痛在脐周或上腹部，常用恶心、呕吐，为内脏性疼痛
4、，随着病情发展，持续而强烈的炎症刺激影响和相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点，当炎症进一步发展波及到腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、反跳痛及肌紧张。放射痛：胆囊炎、胆结石出现右上腹或剑突下疼痛，同时可有右肩或右肩胛区痛,3）腹痛急缓,开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等,4）腹痛性质,持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变。如：阑尾炎急性胰腺炎肝破裂内出血等阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变。如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存。
5、如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染,5）腹痛程度,轻：炎症刺激重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄缺血、化学刺激等。 胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛割样痛 胃、十二肠溃疡穿孔-刀割样痛,（2）消化道症状,1）厌食：小儿急性阑尾炎2）恶心呕吐： 消化道溃疡穿孔-可伴呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐,呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关,如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛减轻 胆道蛔虫
6、症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样,3）排便情况 机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便,（3）其他伴随症状,发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等,急性腹痛的临床诊断,2.月经史 宫外孕破裂多有停经史 黄体破裂多在两次月经的中期3.既往史 消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史,（二）体格检查,1.全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等神表情体位率压等2.腹部检查（1）视诊： 腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨胀-肠
7、梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波-急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征,（2）触诊手法宜轻柔从非疼痛区到病变处着重检查腹膜刺激征压痛最显著部位往往是病变所在部位阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬”结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等,（3）叩诊先从无痛区开始用力均匀叩痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性,（4）听诊胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有无、频率和音调机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、
8、音调高、音响较强、气过水声幽门梗阻-上腹部振水音,3.直肠指诊注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物触痛指套有无血迹和粘液等,（三）辅助检查,1、实验室检查白细胞计数检查-有无炎症、中毒红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病尿、血淀粉酶增高-胰腺炎尿胆红素-胆道有梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助,2、X线检查胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部位和原因,3、B超检查对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿
9、蒂扭转等有较大价值卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义,4、CT检查对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等诊断具有重要价值,5、内镜检查对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义用于止血治疗或息肉切除治疗,6、诊断性腹腔穿刺对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以
10、及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查,外科常见急腹症鉴别诊断要点,机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别诊断,低位肠梗阻与高位肠梗阻鉴别诊断,腹部钝性伤后急性腹痛,妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断,儿科常见急腹症诊断与鉴别诊断,内科常见急腹症诊断与鉴别要点,腹腔外脏器及全身疾病,1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛2 结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热3 泌尿疾病：肾结石、输尿管结石4 中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症5急性溶血 腹型过敏性紫癜6 腹型癫痫7 腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损8 神经官能症,谢谢！,
