1、解读2015 心肺复苏及心血管急救指南,伦理学问题,可能影响伦理学决策的重大更新和建议心脏骤停时体外心肺复苏 (ECPR) 的使用心脏骤停中的预后因素对早产儿预后评分的证据审查儿童及成人心脏骤停后的预后心脏骤停后移植器官的功能恢复,持续质量改进,将 AHA 成人生存链分为两链：院内救治体系院外救治体系利用社会媒体呼叫施救者以团队形式实施心肺复苏,生存链院外心脏骤停,生存链院内心脏骤停,利用社会媒体呼叫施救者,使用手机调度系统时，旁观者启动心肺复苏的比率显著上升,N Engl J Med 2015;372:2316-25.,以团队形式实施心肺复苏,成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺
2、复苏,关键问题和重大变更的总结社区非专业施救者使用自动体外除颤器调度员识别濒死喘息胸外按压的强调事项*胸外按压速率*胸部按压深度*阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮*,社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案,建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤 (PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。,2015更新,调度员识别濒死喘息,为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应
3、状态，呼吸不正常及濒死喘息。,2015更新,胸外按压的强调事项*,旁观者：未经过培训，经过培训。未经过培训者： 行 Hands-Only（单纯胸外按压）的心肺复苏所有非专业施救者应至少为心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压。施救者应持续实施心肺复苏，直至 AED 到达直到或有参加训练的施救者赶到。,2015更新,胸外按压的强调事项*,经过培训者：1.所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压。2.如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照 30 次按压给予 2 次人工呼吸的比率给予人工呼吸3.施救者应持续实施心肺复苏，直至 AED 到达直到或有参加训练的施救
4、者赶到。,对于院外成人心脏骤停，在急救人员到来前，单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏相比，存活率相近。,N Engl J Med 2010;363:434-42.,胸外按压速率*,对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟 100 至 120 次的速率进行胸外按压较为合理。,2015更新,评估院外心脏骤停胸外按压频率与预后的关系2005.122007.05，在北美多中心研究纳入大于20岁院外心脏骤停患者3098例,Circulation. 2012;125:3004-3012.,125 恢复自主循环（ROSC）最高,P=0.012,Circulation. 2012;125:
5、3004-3012.,按压频率与出院生存率的关系,P=0.63,Circulation. 2012;125:3004-3012.,更大型的多中心研究ROC PRIMED二次分析,北美260个EMS机构，回顾性研究June 2007 to November 2009总共18036例患者，有按压频率和深度记录的6399例（62%）评估按压频率与预后的关系,Crit Care Med 2015; 43:840848,按压频率与按压深度的关系,Crit Care Med 2015; 43:840848,p 0.0001,100119/min 出院生存率最高,以100119次/分为参考，其它组整体出院生
6、存率明显低。,Crit Care Med 2015; 43:840848,胸部按压深度*,在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5 厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大6 厘米。,2015更新,按压深度与生存率的关系,来自梅奥诊所及亚利桑那大学急诊部回顾性分析， 10/7/083/31/10； 共纳入593例院外心脏骤停患者恢复自主循环（ROSC）136例（22.9%）存活63例（10.6%）良好功能神经功能（CPC 1或2）50例（8.4%）,Resuscitation 85 (2014) 182 188,存活组与死亡组按压深度比较,Resuscitation 85 (2
7、014) 182 188,Logistic 回归分析,Resuscitation 85 (2014) 182 188,按压深度与损伤的关系,一项2年的研究中，纳入了170名院外心脏骤停病人，通过分析尸检、CT、胸片，探讨胸外按压与继发损伤的关系。,Resuscitation 84 (2013) 760765,按压深度与损伤的关系,所有病例,男性病例,P=0.06,Resuscitation 84 (2013) 760765,按压深度过大，会导致损伤,阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮*,对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非
8、专业施救者和 BLS 施救者在提供标准 BLS 救治的同时，给予患者肌肉注射 (IM) 或鼻内给予 (IN) 纳洛酮。,关键问题和重大变更的总结同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次胸部按压的时间以团队形式实施CPR按压速率改为每分钟 100 至 120 次按压成人深度至少 5 厘米而不超过6 厘米胸外按压在整体心肺复苏中占的比例至少60%有高级气道的患者，每分钟 10 次呼吸,成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员 BLS,医务人员基础和高级生命支持,BLS and ACLS,基础生命支持,Adult Basic Life Support,成人基础生命支持BLS,C 按压A 气道B 呼吸D 除
9、颤,实施合理的复苏程序,快速检查反应及呼吸；同时检查脉搏，时间不应超过10 秒； 启动急救系统并找到AED；开始心肺复苏并使用AED；,病人心跳呼吸停止时的表现,意识突然丧失；无呼吸或仅是喘息（呼吸不正常）；大动脉搏动摸不到；面色苍白或转为紫绀；部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。,判断病人有无意识、呼吸,轻摇病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名。呼吸不正常：无呼吸或仅是喘息。,呼救！,将病人放置适当体位,复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,判断心跳是否停止,同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始
10、首次胸部按压的时间,抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动。,10秒钟内完成！,启动急救系统,在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）,胸外按压按压部位,成人及儿童乳头连线水平婴儿乳头连线下方水平,按压方法,将一手之手掌根放在胸骨下半段，另一手置于其上，手掌根重叠，手指互扣翘起，双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压。手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位。,按压方法,胸外按压,频率 100120 次/分深度成人按压幅度为56 厘米； 婴儿和儿童的按压幅度至少
11、为胸部前后径的三分之一；,胸外按压,每次按压后使胸廓充分回弹；不可在每次按压后倚靠在患者胸上； 尽可能减少胸外按压的中断（10秒），胸外按压在整体心肺复苏中占的比例至少60%,开放气道,仰头抬颏法,气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。,口对口人工呼吸,在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置进行；抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔;抢救开始时吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。,人工呼吸,每次人工呼吸均应超过1 秒钟，以保证有足量气体进入以使胸廓膨隆。避免过度通气。,按压通气比,在没有呼吸道保护情况下，按压与通气比为302 婴儿及
12、儿童在双人CPR时，则应用15:2的按压和通气在心肺复苏中使用高级气道进行通气，以每 6 秒进行 1 次人工呼吸（每分钟 10 次），同时进行持续胸部按压。,人员轮换,每2分钟或每5个周期CPR更换按压者 施救者应在5秒内完成转换。,（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）,除颤,先给予电击还是先进行心肺复苏？对于有目击的成人心脏骤停，当可以立即取得 AED 时，应尽快使用除颤器。若成人在无目击的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED 时，应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。,2015更新,除颤,对于有心电监护的院
13、内心脏骤停患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,除颤和CPR对出院生存率的影响 (1)晕厥到除颤的时间间隔和(2)晕厥到开始心肺复苏的间隔,晕厥到开始心肺复苏的间隔时间： 1，5，10，15(分),晕厥到除颤的时间间隔（分钟）,出院时的生存率,除颤时间对生存率的影响,5 分钟之内大约有50%的生存率 生存率以每分钟7%到10%下降(如果没有心肺复苏) 尽快除颤是关键 心肺复苏延长室颤， 减慢恶化速度,分钟： 晕厥到第一次电击的时间间隔,VF Waveform Changes Over Time,VF 5 min,VF 3 min,CPR 3
14、min,CPR 5 min,VF 1 min,1 次电击方案与3 次电击程序,有研究表明，与3 次连续电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。 单次电击、之后立即进行心肺复苏。 而不是连续电击以尝试除颤！,亚利桑那州62个消防急救部门，12个接受MICR培训并实施；其余50个按标准BLS，未实施MICR；干预组（MICR） ：一次电击前后均给予200次不间断的胸外按压；延迟气管插管（3组200次按压后）；在第一或第二组按压时静脉注射肾上腺素；对照组：标准胸外按压，连续三次电击方案；,JAMA. 2008;299(10):1158-1165,干预组（1次电击方案）vs对照组提高出院生存率
15、,JAMA. 2008;299(10):1158-1165,Circulation. 2010;121:1614-1622,两组预后没有差异,ROSC、出院生存率、一年生存率均没有差异；,Circulation. 2010;121:1614-1622,电击时间：从心室颤动到电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。双相波：150200J，单相波：360J。如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提高剂量。电极位置：因为便于摆放和培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。,电击治疗,成人高级心血管生命支持,Adult Advanced Cardiovas
16、cular Life Support,成人高级心血管生命支持,关键问题和重大变更的总结从成人心脏骤停流程中删除加压素医护人员可以把 20 分钟CPR后低 ETCO2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止CPR的时间类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益ECPR 快速实施时，可以延长可用性对于心律不可电击，建议尽早使用肾上腺素ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始应用- 受体阻滞。,复苏成功组ETCO2明显高,American Journal of Critical Care.2001;
17、10:391-398,P0.001,N Engl J Med 1997;337:301-6,ETCO2 预测复苏失败,对于插管患者，如果经 20 分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的 ETCO2 仍不能达到 10 毫米汞柱以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。,2015更新,体外心肺复苏,评估在院内心脏骤停患者中体外心肺复苏是否优于传统心肺复苏。台大医院3年（2004/1/12006/12/31）前瞻性观察性队列研究CPR持续10分钟以上的患者172例体外心肺复苏59例传统心肺复苏113例,Lancet 2008; 372: 55461,两组CPC评分比
18、较,Lancet 2008; 372: 55461,两组出院生存率比较,Lancet 2008; 372: 55461,两组的生存曲线,Lancet 2008; 372: 55461,体外心肺复苏,对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而 ECPR 又能够快速实施，则可考虑 ECPR。,2015更新,336例心脏骤停患者RCT研究，比较加压素40U和肾上腺素1mg的预后。 给予加压素相对使用肾上腺素没有优势,Resuscitation 80 (2009)： 755761,用于复苏的血管加压药：加压素,联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。为了简
19、单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。,2015更新,用于复苏的血管加压药：肾上腺素,因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。,2015更新,心脏骤停后的药物治疗：-受体阻滞剂,Resuscitation 59 (2003) 319-328,三个社区医院98例院外VF住院治疗因素与预后相关性的多因素回归分析,心脏骤停后的药物治疗：- 受体阻滞剂,目前的证据不足以支持心脏骤停后 - 受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射 - 受体阻滞剂。,2015更新,心脏骤停后的药物治疗：利多卡因,评估心肺复苏后预防性应用
20、利多卡因能否降低心脏骤停的复发及改善预后1/1/199212/31/2008，2789例目击VF/VT OHCA，ROSC ：1721例预防性利多卡因 n=1296例没有预防n=425例,Resuscitation 84 (2013) 1512 1518,两组心脏骤停复发及预后的比较,P0.0001,P=0.65,Resuscitation 84 (2013) 1512 1518,心脏骤停后的药物治疗：利多卡因,目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。,2015更新,心脏骤停后救治,Po
21、stCardiac Arrest Care,冠状动脉血管造影,对于疑似心源性心脏骤停，且心电图 ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图 ST 段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。,2015更新,心肺复苏后低血压与较差的预后相关,大型的多中心观察性研究，120个ICU，总共有8736名患者纳入研究，总死亡率为50%，ROSC后低血压 47% 。,Significance of art
22、erial hypotension after resuscitation from cardiac arrest. Trzeciak S, et al. Crit Care Med, 2009.,复苏后的血流动力学目标,评估复苏后入院时收缩压与出院生存率的相关性澳大利亚大型观察性研究 2003/12011/12共纳入3620例ROSC患者Shockable n = 2180Non-shockable n = 1440,Resuscitation 85 (2014) 509515,SBP90mmHg与低生存率相关（可电击组）,Resuscitation 85 (2014) 509515,SBP
23、90mmHg与低生存率相关（可电击组）,120mmHg为参考8089mmHgAOR= 0.49 (95% CI: 0.240.95); 80mmHg AOR= 0.24 (95% CI: 0.100.61); unrecordable SBP AOR= 0.10 (95% CI 0.040.30).,Resuscitation 85 (2014) 509515,复苏后的血流动力学目标,在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（SBP 90 mmHg，MAP 65 mmHg）。,2015更新,目标温度管理,评估心脏骤停复苏后仍然无意识的患者，不同的目标温度管理对预后的影响欧洲、澳大利亚36个
24、ICU，RCT研究939例心脏骤停后无意识的患者（GCS8分）33 Group (N = 473)36 Group(N = 466),N Engl J Med 2013;369:2197-206.,两组预后无显著差异,N Engl J Med 2013;369:2197-206.,两组的生存曲线相似,P=0.51,N Engl J Med 2013;369:2197-206.,目标温度管理,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在 32 到 36 之间，并至少维持24 小时。,2015更新,24 小时后继续温度管理,评估院外心脏
25、骤停患者治疗性低温后发热对预后的影响20042010，复苏后治疗性低温，复温36h共纳入270例患者post-hypothermia fever （PHF） 136 例no- post-hypothermia fever （ no-PHF ）134例,Resuscitation 84 (2013) 1734 1740,PHF 38.5组病死率明显增加,Resuscitation 84 (2013) 1734 1740,24 小时后继续温度管理,TTM 后积极预防昏迷患者发热是合理的。理由：由于TTM 后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。,2015更新,心脏骤停后预后评估,对
26、于没有接受 TTM 的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生 72小时后，但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间。对于接受了 TTM 治疗的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温 72 小时后再预测结果。,2015更新,器官捐献,所有心脏骤停患者接受复苏治疗，但继而死亡或脑死亡的患者都应被评估为可能的器官捐献者。未能恢复自主循环而终止复苏的患者，当存在快速器官恢复项目时，可以考虑为可能的肝肾捐献者。,2015更新,有助于临床判断与此相关不良神经系统预后*,心脏骤停后 72 小时或以上无瞳孔对光反射心脏骤停后最初 72 小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）心脏骤停或恢复体温 24 至 72 小时后，无 N20 体感觉诱发电位皮质波心脏骤停 2 小时后，脑部 CT 显示灰质- 白质比显著减少心脏骤停后 2 至 6 天脑部 MRI 出现广泛的弥散加权受限心脏骤停后 72 小时 EEG 对外部刺激持续无反应恢复体温后 EEG 持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。,路漫漫兮,谢谢聆听！,
