1、 第 88 章 麻醉恢复室目 录第 1 节 概述一、 历史二、任务和特点三、建制四、麻醉恢复室与 ICU 的衔接第 2 节 麻醉恢复室设备一、设计二、监护设备及监测三、治疗设备四、药品配备第 3 节 麻醉恢复室日常工作一、收治指征二、记录三、拔管指征四、病人离室指征五、病人的转运第 4 节 麻醉恢复室常见并发症一、呼吸系统并发症二、循环系统并发症三、麻醉恢复延迟四、术后谵妄和疼痛五、恶心、呕吐、返流和误吸六、体温和寒战七、肾脏并发症第 5 节 区域麻醉的恢复第 6 节 门诊手术病人的麻醉恢复第 1 节 概述随着危重疑难病人施行复杂手术的增加，麻醉方法上全麻所占比例亦有所赠加。手术结束后数小时内
2、，并不意味着全麻作用的消失和主要生理功能的完全恢复，再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢功能紊乱未彻底纠正，全麻后的麻醉药、肌肉松弛药及镇静镇痛药作用尚未消失，保护性反射尚未完全恢复，常易发生呼吸道梗阻、通气不足、恶心呕吐、误吸或循环功能不稳定等各种并发症的危险。若术后未精心护理和仔细观察，可能出现意外，甚至死亡。据统计，术后 24 小时内出现死亡的病例，若通过严密监测，有 50%应可以避免。可见必要的术后监测和积极的治疗甚为重要。因此，麻醉后恢复室或麻醉后监测室(postanesthesia care unit,PACU)在麻醉病人的恢复、麻醉并发症的防治等方面，日益发挥着重要作用，是
3、现代化麻醉科室的重要组成部分，它的建立和完善与否，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。一、历史全身麻醉起源于 1846 年，至今不到 150 年，17 年后便有麻醉恢复室的设想，以后陆续有个别的恢复室建立，但直到 20 世纪 50 年代以后才普遍在发达国家开展。由于恢复室著有成效的工作，术后早期并发症及死亡率大大减少，更重要的是，临床中积累的知识与经验，丰富了人们对术后常见并发症的认识。我国的麻醉恢复室起于 20 世纪 50 年代末，但其普及则在近 10 年左右。20 世纪 60 年代以后，随着心血管手术、颅脑手术及器官移植的普遍开展，术后病人的危险性增高，手术的成功与失败使人们清醒地认识到
4、成功不仅取决于外科医师的技巧，而且包括多专科的通力合作，从正确的诊断到整个围手术期的精心处理，术后严密监测和加强治疗尤其关键。麻醉恢复室有着示范作用，但难以适应发展上的要求，医师也常面对多器官功能紊乱，专业分工趋势中又孕育着协作的要求。昂贵的仪器设备当然得集中使用，但更重要的集中各个科室的专业技术和经验，加强治疗病房(intensive care unit,简称 ICU)的建立是以临床的需要为基础，也标志临床医学的进展。如今在医疗教学中心，一个医院拥有几个 ICU 已经比较普遍。二、任务和特点麻醉恢复室的基本任务是：1.手术室中当日全麻病人未苏醒，部位麻醉术后未清醒者和意外部位麻醉可能影响生命
5、者，直至病人清醒且无生命危险。2.监护和治疗在苏醒过程中出现的生理紊乱。3.患者苏醒后无异常，送入病房，如病情危重需要进一步加强监测和治疗则进入 ICU。三、建制1.麻醉恢复室在麻醉科领导下，由分管的主治医师与护士长共同管理。根据择期手术与急症手术量，麻醉恢复室可 24 小时开放，亦可日间开放，晚间急症手术可由 ICU 兼麻醉恢复室进行观察。2.麻醉恢复室由专职医师或护士负责日常工作，护士的编制按病床与护士之比 3：1。3.配有护工 12 名，负责清洁卫生工作。四、麻醉恢复室与 ICU 的衔接第 2 节 麻醉恢复室设备一、设计麻醉恢复室应设在邻近手术间或手术室内，其规模应按手术间数量和所实施手
6、术的种类而定。一般讲，手术间与复苏室床位比例为 1.52：1，一般中小型医院约设 26 个床位。结构上应为敞开式房间，以便麻醉医师了解病情，处理病人，或病人出现紧急情况时能及时送回手术间进行进一步治疗，若能靠近 ICU 病房更好。二、监护设备及监测具有监测和处理术后常见并发症的基本设施，如每张床位应有无创血压监测、有创血压监测、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)监测仪、麻醉机、吸引器，常用的呼吸、循环的急救药品和静脉用液体。室内应有多个电源插头、高压氧、低压氧、医用消耗品及气管内插管用具、除颤器等，并时刻处于备用状态。严密监测病人的意识形态、呼吸和外周灌注是十分重要的。对常规病例，护
7、士与病人的比例为 1：2 或 1：3；对高危病人、既往有重大疾病史的病人、术中出现重要并发症的病人，护士与病人的比例为 1：1。根据病人的需要定时监测和记录生命体征。标准监测包括：用阻抗体积描记测定呼吸频率，连续监测心电图和体温，手动或自动血压测定和脉搏血氧仪。必要时，可进行有创监测；对血流动力学不稳定，需要血管活性药物和采血样的病人，应留置动脉导管进行有创监测血压。也可使用中心静脉和肺动脉导管。如果监测和处理需要加强，应送到 ICU。三、治疗设备每张床应具备吸氧装置及负压吸引装置，床旁应具备有灭菌的吸痰管、导尿管、吸氧导管或面罩、口咽及鼻咽通气道、胸腔闭式引流瓶、尿引流瓶(袋)、胃肠减压装置
8、等。病室内应备有随时可取用的灭菌手套、注射器、气管导管及喉镜、气管切开包、呼吸机、心脏除颤器与起搏器以及心肺复苏装置等。四、药品配备室内应备有各种急救药品，并分门别类放置于急救车内，药品应有明显标记。常备的急救药品包括：1.升压药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、多巴胺、间羟胺、甲氧胺、异丙肾上腺素等等。2.降压药：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普钠、压宁定、柳胺苄心定等等。3.抗心律失常药：利多卡因、普罗帕酮(心律平)、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、氯化钾、维拉帕米(异搏定) 、溴苄胺、硫酸镁等等。4.强心药：地高辛、去甲酰毛甙、多巴酚丁胺、安力农、米力农等等。5.抗胆碱药：阿托品、东莨
9、菪碱、654-2 等等。6.抗胆碱酯酶药：毒扁豆碱、新斯的明等等。7.利尿脱水药：呋塞米、甘露醇、甘油果糖等等。8.中枢神经兴奋药及平喘药：尼可刹米(可拉明)、氨茶碱、舒喘灵、爱喘乐等等。9.镇静、镇痛药及拮抗药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、氯丙嗪、哌替啶、芬太尼、吗啡、曲马多、可待因、烯丙吗啡、纳洛酮、氟马泽尼等等。10.肌肉松弛药：琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、哌库溴铵等等。11.凝血药及抗凝药：维生素 K、凝血质、止血敏、纤维蛋白原、凝血酸、肝素等等。12.激素：琥珀酸氢化可的松、氢化可的松、地塞米松、甲基泼尼松龙等等。13.作用于子宫药物：缩宫素(催产素)。14.抗组胺药：苯海
10、拉明、异丙嗪、扑尔敏等等。15.其他：50%葡萄糖、10%氯化钠、10%氯化钙、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、生理盐水、平衡液、5%葡萄糖、10%葡萄糖及各种人工胶体液等等。第 3 节 麻醉恢复室日常工作病人应在麻醉医师的直接监视下从手术室送到 PACU，最好将床抬高或将病人置于卧位以保证气道通畅。在面罩下给氧以改善可能发生的通气不足、缺氧性通气驱动降低或弥散性缺氧。一、收治指征1.凡麻醉后患者未清醒，自主呼吸未完全恢复或肌肉张力差或因某些原因气管导管未拔除者，均应送恢复室。2.凡各种神经阻滞发生意外情况，手术后需要继续监测治疗者。3.麻醉患者由麻醉医师护送至麻醉恢复室，必要时与手术医师共同
11、护送。搬运与护送过程中应密切观察病情，防止躁动，防止各种导管脱出，注意呼吸道梗阻，患者保暖等。4.麻醉医师应向麻醉恢复室医师护士详细交班，包括：患者姓名、年龄、术前情况、麻醉方式及麻醉中情况、手术方法及手术中的意外情况等等。所用麻醉药物、肌肉松弛药、镇痛药的种类、剂量和应用方法等等。手术中生命体征(血压、脉搏、呼吸、尿量和体温等)情况，有无险情或重大病情变化等等。经过何种治疗性药物处理，效果如何。手术中失血量、输血及输液情况、尿量等。各种导管，如胸腔、腹腔引流管，胃肠道减压管，动静脉穿刺导管，导尿管等。估计术后可能发生的并发症。5.值班护士立即接受患者，测量血压、脉搏、呼吸、脉氧饱和度等。并向
12、麻醉医师问清有关病情。将患者妥善固定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。二、记录病人到达 PACU，有指征时应吸氧，记录生命体征。手术室的麻醉医师应提供完整记录单给PACU 工作人员，并等到 PACU 工作人员开始处理方可离开。记录包括如下内容：1.病人的身份、年龄、手术方法、诊断、既往史摘要、服药史、过敏史、术前生命体征的变化。应记载的特殊情况如耳聋、性格改变或语言障碍。2.血管内导管的位置和型号。3.麻醉前用药、抗生素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药和逆转药，血管活性药、支气管扩张药和其他药物。4.整个手术过程。对手术的有关问题(如止血是否完善、引流管的处理、体位受限 )，必须告知
13、PACU 的工作人员。5.麻醉过程，特别是可能影响病人术后早期恢复过程的问题，如化验值、静脉穿刺困难、插管困难、术中血流动力学不稳定或心电图有异常变化。6.液体平衡情况，包括输液量和种类，尿量，出血量。三、拔管指征没有单一的指征能保证可以成功地拔除气管导管。下列指征有助于评估术后病人不需要辅助通气：1.PaO2 或 SpO2 正常。2.呼吸方式正常。T 型管通气 10 分钟试验表明，病人能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率300ml。单纯测定肺活量或最大吸气气压的价值有限，因为并不可靠。3.意识恢复，可以合作和保护气道。4.肌力完全恢复。5.拔管前 PACU 的麻醉医师应警惕原已经存在的气道情况，
14、并可能需要再次气管内插管。给予吸氧，吸引气管导管内、口腔内和咽部异物；拔管前正压通气、面罩给氧，监测 SpO2，估计是否有气道梗阻或通气不足的征象。四、病人离室指征神志清楚，定向能力恢复，平卧时抬头5 分钟。能辨认时间地点，能完成指令性动作。肌肉张力恢复正常，无急性麻醉或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、恶心呕吐等。血压、心率改变不超过术前静息值 20%，且维持稳定 30 分钟以上。心电图正常，无明显的心律失常和 ST-T 改变。呼吸道通畅，保护性吞咽、咳嗽反射恢复，不需要口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，呼吸频率在 1230 次/分，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2 能保持在手术前正
15、常范围内。面罩吸氧 PaO2 不低于 70mmHg，SpO2 不低于 95%。胸、肺 X 线片无特殊异常，尿量25ml/小时，电解质及血细胞比容在正常范围内。凡术后在恢复室用过镇静、镇痛药的病人，用药后至少观察 30 分钟以上，方可转出恢复室。Steward 曾提出在病人出恢复室以前，应由麻醉医师对病人苏醒程度作一总的评价，苏醒程度可根据：清醒程度；呼吸道通畅程度；肢体活动程度等方面进行评价，凡达到 4 分以上者，才能离开恢复室。五、病人的转运转运途中，应由值班护士护送患者返回原病房。危重患者转运至 ICU 途中，应由麻醉医师和手术医师共同护送。并向病房值班护士或 ICU 医师与护士详细交代病
16、情，并移交病历，包括监护与治疗记录。在转运途中经常发生患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、患者坠床等，另外有可能出现电梯停电或出现故障、转运车损坏等意外情况。护送人员均应考虑到并及时处理，安慰患者，保持患者安静十分重要；保证患者在运送途中的安全是护送人员的重中之重。总之，恢复室将患者处理到最佳状态后，在转运过程中发生意外的情况将最小，反之，意外情况的发生将不可避免。第 4 节 麻醉恢复室常见并发症一、呼吸系统并发症麻醉恢复室呼吸并发症包括呼吸道梗阻、低氧血症、低肺泡通气和胃内容物返流误吸等。上呼吸道梗阻麻醉恢复期间，上呼吸道梗阻的最常见原因是舌后坠，其次为喉痉挛，喉梗阻较少见。咽和喉梗阻可以继发于头
17、颈部外科手术后，因为这类手术后病人头部常不能处于一合适的位置，因而不能保持气道通畅。1.舌后坠导致上呼吸道梗阻 常见原因为全麻和(或)神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起舌后坠及气道梗阻。最简单有效的处理方法是使病人头部尽量往后过伸，托起下颌，如此法不行，则需行经鼻或经口放置通气道，必要时行气管插管。对已经苏醒的患者首先经鼻气管内插管；因为此时如经口腔气管内插管，可能引起病人躁动不安，还可能诱发患者呕吐，以及误吸。若情况紧急而气管插管失败时，可用 1214 号套针在患者环甲膜行紧急穿刺，以暂时缓解缺氧状态，也为气管切开赢得时间。2.喉痉挛 多发生于术前有上呼吸道感染而
18、未完全愈合者，这类病人气道应激性增高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌物过多刺激声门引起；有时在吸痰或放置口咽通气道时也可诱发。其次是长期大量吸烟患者；小儿手术也常常发生喉痉挛。处理除使头后仰外，还要去除口咽部放置物，利用麻醉机呼吸囊和面罩加压给予纯氧。如喉痉挛症状轻者，采用此法多能缓解，但如发生重度喉痉挛导致上呼吸道完全梗阻，应快速静脉内注射琥珀胆碱(0.15 mg/kg0.3mg/kg)，同时尽快建立人工气道。3.气道水肿导致上呼吸道梗阻 以小儿多见，术前有上呼吸道感染病史者更容易发生，对于长时间手术，手术中晶胶体补充不当，过敏反应，头低位长时间手术，支气管镜检查、食管镜检查及头颈、口腔、下
19、颌和口底手术者尤其注意；其次为肥胖、颈短、会厌宽短、声门显露困难，经反复试插方才插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿。拔管时瞬间出现呼吸困难、口唇发绀，面、颈胸前青紫者应尽快诊治。常用方法是雾化吸入 0.25%肾上腺素 0.51.0 毫升，必要时每 20 分钟重复使用，此法很少发生不良反应。麻醉机纯氧吸入，同时静脉内注射地塞米松(0.15 mg/kg)，1 次/6 小时，对于不严重者通常能很快缓解；若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者，通常需要紧急气管切开，由于气道解剖位置会很快发生变化应及早诊断及早处理重新气管插管。4.手术切口血肿 甲状腺及甲状旁腺手术、颈廓清扫术、颈动脉内膜切除术
20、等手术后早期可能由于手术部位出血而并发血肿。颈部血肿压迫可引起静脉和淋巴回流受阻、严重水肿。颈部血肿必须立即处理。必须通知手术医师并准备好手术间。麻醉医师用面罩给予吸入纯氧，随后在直视下行气管内插管。如果不能迅速完成气管插管，切口必须重新打开，以暂时缓解组织受压充血和改善气道通畅。5.声带麻痹 可能发生于甲状腺及甲状旁腺手术、胸科手术、气管手术或插管过于粗暴之后。声带麻痹可能是一过性的，是由于喉返神经受累引起的；或是永久性的，由于喉返神经切断所致。一过性单侧声带麻痹较常见，主要的危险是可能引起误吸。永久性单侧声带麻痹预后尚好，随着时间的推移，对侧声带可以代偿而减少误吸的发生。双侧声带麻痹常见于
21、喉癌或气管肿瘤根治术，由于肿瘤浸润几乎不可能识别喉返神经。双侧声带麻痹是严重的并发症，可能导致上呼吸道完全梗阻，需要气管内插管，如果为永久性，还需要气管造口。低氧血症由于手术和麻醉的影响，手术后病人常存在不同程度的低氧血症，其原因有通气和换气功能不全，通气血流比例(V/Q)失调。造成 V/Q 失调的原因有：麻醉药物的作用，抑制了缺氧和高二氧化碳的呼吸驱动，减少功能余气量(FRC)，削弱了缺氧性肺血管收缩反射；术后肺不张；气胸导致肺组织压缩；误吸酸性胃内容物；气胸；各种原因引起的通气不足、肺淤血、肺水肿、肺栓塞。低氧血症的诊断主要通过脉搏氧饱和度及血气分析，PaO260mmHg；表现主要有呼吸困
22、难、发绀、意识障碍、躁动、迟钝、心动过速、高血压和心律失常。其原因包括：1.肺不张 这是功能余气量下降的结果。小面积肺泡萎陷经深呼吸和咳嗽即可迅速再扩张，胸部物理治疗和纤维支气管镜检查和治疗，使不张的肺泡再复张；胸部 X 线片显示肺段或肺叶萎陷。偶尔低氧血症可能持续存在，此时应转入 ICU 继续治疗。2.通气不足 可由于肺泡萎陷引起低氧血症和肺泡气中 CO2 张力增加。3.弥散性缺氧 可能发生于全身麻醉苏醒期快速洗出 N2O 时，面罩吸入高浓度氧可预防低氧血症。4.上呼吸道梗阻。5.支气管痉挛 支气管痉挛可能引起通气不足、CO2 蓄积和低氧血症。6.误吸综合征。7.肺水肿 可发生于手术后，可能
23、是由于心力衰竭或肺毛细血管通透性增加所致。心源性水肿多发生于有心脏疾病史的病人，其特点为低氧血症、呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、喘鸣、第三心音奔马律。可能是由于液体超负荷、心律失常、心肌缺血诱发的。应进行查体、胸部 X线摄片、动脉血气分析和描记 12 导联心电图。处理主要采用正性肌力药物、利尿药、血管扩张药。通透性肺水肿可能发生于脓毒症、头部外伤、误吸、输血输液反应、过敏反应、上呼吸道梗阻，其特点为低氧血症，而无左心室超负荷征象。急性呼吸衰竭的治疗一般需要在 ICU 进行。8.气胸 可能导致通气不足、低氧血症和血流动力学不稳定。9.肺栓塞 在手术后即刻很少发生。在深部静脉血栓形成、癌症、多发
24、外伤和长期卧床的病人发生原因不明的低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。在恢复室内对低氧血症的治疗主要是给氧，一般吸入氧浓度在 24%28% 即可。给氧的途径包括鼻咽管、气管插管、通气道、麻醉面罩等。若低氧血症通过吸氧得不到改善 六、体温和寒战低温与寒战低温通常发生在手术过程中。通常由于手术室环境温度低、手术时间长、大量输入未加温血或液体、手术创面用大量低温液体冲洗时发生，另外患者年龄、性别、手术部位、原有疾病、麻醉方法也与体温下降有一定关系。它的主要不利影响是病人强烈的不适感、血管收缩、寒战、组织低灌注和代谢性酸中毒等；损害血小板功能和心脏复极并降低许多药物的代谢。严重时可导致窦房结抑
25、制，心肌细胞对缺氧的反应敏感，降低心室纤颤阈值，导致各种心律失常。寒战可增加代谢率，使代谢率增加达 300%，由此引起的心输出量和通气需要量增加，对原有心肺疾病的病人非常危险；另一方面，寒战使眼内压和颅内压增加。值得注意的是，不是所有的病人术后寒战都是由于低温引起，一项研究发现寒战的机制认为可能与吸入全麻下反射性引起脊髓适应性控制下降有关。长时间的麻醉可导致寒战发生率增加。寒战的处理重点在于预防，当病人到达 PACU 时用变温毯使体温升至正常，用丙泊酚的病人寒战的发生率比用硫喷妥钠者低。一旦进入 PACU，低温病人应常规吸氧，静脉输液和输血应加温。保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现，同时降低
26、氧耗；当病人出现寒战时应增加氧供。注意复温期间也可有寒战并可使耗氧和二氧化碳产生显著增加，在某些病人可产生不利影响。尽管许多药物都有治疗寒战的效果，其中哌替啶(2530mg 静注)在终止寒战和降低氧耗中都非常有效。在一些患者可能需要二次给药。芬太尼也有效果，但作用时间短。高热高热原因包括感染(特别是处理感染和坏死的组织后)，输液输血反应，甲状腺机能亢进，恶性高热，神经地西泮药恶性综合征。对症治疗只应当用于高热有潜在危险的情况，如幼儿和呼吸、心脏储备功能降低的病人。常用对乙酰氨基酚(成人用栓剂 6501300mg ，或小儿 10mg/kg)和降温毯。七、肾脏并发症肾脏疾病的生理、诊断和治疗见相关
27、章节。术后主要发生三种情况。少尿其定义为尿量少于 0.5ml/(kgh)，但需用通常的含义。例如在主动脉阻断期间输液充足和接受渗透负荷的病人应当产生明显的利尿作用。肺切除术后控制输液量时尿量 0.5ml/(kgh)即足。低血容量是术后少尿最常见的原因。即使其他可能的原因未排除，也可以快速输注晶体液250500 毫升。如仍无效，应考虑进一步检查和进行有创监测。利尿药只应当用于有适应证时，如充血性心力衰竭和慢性肾功能不全。不合理地使用利尿药可加重已存在的肾灌注不足，使肾功能进一步恶化。通过强效利尿药的作用暂时维持尿量，不能改善急性肾衰的预后。按顺序分析肾前性、肾性、肾后性肾衰的原因有助于术后少尿病人的诊治。1.肾前性少尿包括肾灌注压降低的情况。除低血容量外，应考虑引起心排血量降低的其他原因。分析尿中的电解质有帮助：尿钠浓度降低(10mmol.L-1)提示肾前性少尿。2.肾性少尿的原因包括由于低灌注(如休克、脓毒症)、毒素(如肾毒性药物、肌红蛋白尿) 和创伤引起的急性肾小管坏死。尿检查发现颗粒管型有助于诊断。3.肾后性少尿原因包括 Foley 导尿管堵塞、创伤、尿道医源性损伤和腹腔内压增高引起的间隔综合症(如腹腔内出血、大量腹水)。
