1、,糖尿病血糖波动的胰岛素治疗,血糖波动：相对于血糖靶目标范围的血糖起伏，即低血糖和高血糖。高血糖：空腹高血糖和餐后高血糖。,一、治疗血糖波动的常用胰岛素制剂及注射装置1、基础胰岛素：长效胰岛素或长效胰岛素类似物，长效胰岛素类似物控制血糖下降曲线平缓,空腹血糖(FBG)变异系数降低,低血糖危险性减少。,具体使用方法如下: (1)继续使用口服降糖药物或餐时胰岛素,晚上10点后加用长效胰岛素类似物。(2)长效胰岛素类似物用量在0204U/(kgd)或10U/d。(3)密切监测血糖, 35 d后根据FBG调整1次长效胰岛素类似物剂量,每次调整量在24 U。,2、餐时胰岛素 速效人胰岛素类似物门冬胰岛素
2、(Aspart)和赖脯胰岛素(Lispro)。与可溶性人胰岛素相比,Lispro和Aspart在餐前即刻皮下注射后515 min起效, 12 h达到峰浓度,持续时间为46 h(Aspart持续时间略长)。餐前立即注射,其治疗作用时间与碳水化合物吸收时间基本一致,即与血糖同步性好。,能模拟发挥胰岛素分泌第一时相的作用且持续时间更短,可有效降低进餐早期的高血糖并减少餐前低血糖的发生,从而有效降低餐后血糖的波动性。,3、胰岛素泵胰岛素泵(CSII)又称为持续皮下胰岛素注射系统,可模拟生理性胰岛素分泌, 24 h持续地从皮下输注胰岛素,在良好控制血糖的同时,显著降低血糖波动。,具体使用方法: (1)基
3、础率的设定。通常将患者全天所需胰岛素总量的50%作为基础量,根据患者糖尿病分型、年龄、近期血糖控制情况、体重等因素适当增减总量的10%,再除以24即为每小时基础率。基础率可依据血糖规律分段设定。,(2)餐前大剂量的确定。胰岛素总量的50% 60%作为餐前大剂量。按111或433分配于三餐前,根据餐后2 h血糖进行调整。也可根据每日胰岛素总量,结合患者每日进餐的实际情况分配三餐前的胰岛素用量。,二、临床常见的几种血糖波动情况的胰岛素使用,1、餐后血糖达标, FBG高-控制FBGFBG是一天的基础血糖,控制好FBG有利于降低HbA1c。FBG升高主要与基础胰岛素分泌不足有关,胰岛素治疗主要是使用基
4、础胰岛素。,FBG升高主要见于以下4种情况: (1)初治糖尿病:仅FBG升高同时达到糖尿病诊断标准者,此时若没有禁忌证,肥胖或超重患者一般首选二甲双胍治疗。若患者自愿或不适宜用口服药治疗者可选用基础胰岛素控制血糖,如甘精胰岛素、地特胰岛素或中效人胰岛素于晚间皮下注射。由于单纯FBG升高者血糖水平一般不会太高,建议6 U作为起始量,每23 d调整剂量至FBG达到4470 mmol/L。,(2)基础胰岛素剂量不足:增加基础胰岛素的量。(3)黎明现象:指前夜血糖控制好,凌晨开始血糖升高,同时不存在夜间低血糖。治疗为加用基础胰岛素。(4)夜间Somogyi现象:指夜间低血糖后反跳性高血糖,表现为FBG
5、升高,同时存在夜间低血糖(血糖39 mmol/L)。治疗应减少基础胰岛素的剂量。,2、FBG达标,餐后血糖高-控制餐后血糖由于餐后胰岛素第一时相(早相)分泌对餐后血糖控制具有重要意义,而普通胰岛素起效相对缓慢,可造成进餐早期高血糖;另一方面,其作用时间长,较易引起下餐前的低血糖。因此,恢复或模拟餐后阶段胰岛素的生理分泌模式是降低餐后血糖的有效途径,速效人胰岛素类似物是理想的选择。,具体使用方法如下: (1)使用胰岛素促泌剂及使用预混人胰岛素或预混人胰岛素类似物者停用,改用餐时胰岛素。(2)使用非胰岛素促泌剂的其他口服降糖药者:原口服药可不变,加用餐时胰岛素。使用CSII者:餐前胰岛素加量。,3
6、、胰岛素治疗相关性低血糖-预防低血糖低血糖为胰岛素治疗最常见的不良反应,是血糖波动的一种表现,也是引起血糖波动的原因,如Somogyi现象。低血糖的危害程度甚至超过高血糖。糖尿病患者的血糖39 mmol/L就属于低血糖范畴。,避免胰岛素治疗相关性低血糖的注意事项主要有以下几个方面: (1)胰岛素的应用剂量过大。(2)生活方式不当:注射胰岛素后未正常进食、运动量增加、饮酒等。(3)合并用药:同时应用某些能增强胰岛素作用的药物,如磺胺类、水杨酸制剂等。,(4)合并特殊情况:呕吐、腹泻、分娩后,同时合并甲状腺功能减退症,肾上腺皮质功能减退症,肝、肾功能不全等疾患。(5)注射不当:过度消瘦的患者因皮下
7、脂肪层较薄,胰岛素皮下注射过深而变成肌内注射。 (6)预混胰岛素治疗时比例不恰当或预混制剂使用前未充分摇匀。,(7)FBG靶目标不当:血糖控制首先是使FBG达标,但老年人以及并发症较多的患者, FBG可放宽至8 mmol/L左右,即不能太低。(8)剂量调整不当:强化胰岛素治疗时应注意下列事项:餐前血糖达标的标准是389722 mmol/L。餐前胰岛素用量从小剂量起始,剂量调整原则同基础胰岛素,直至血糖达标。,依次增加注射次数,如午餐前血糖不达标,在早餐前加注1次胰岛素;而晚餐前血糖不达标,午餐前加1次胰岛素注射。纠正高血糖毒性后胰岛素敏感性会有一定程度的增加,尤其是某些新诊断的2型糖尿病患者在
8、使用胰岛素强化治疗后更易发生低血糖,因此胰岛素应及时减量。,目前的胰岛素制剂尚难以精确控制餐后血糖,如果通过检测餐后2 h血糖而决定餐前胰岛素用量,则可能在餐后血糖达标的过程中,导致发生更多的餐前或夜间的低血糖事件,此时根据餐前和睡前血糖水平决定前一次餐前胰岛素剂量才是实用和安全的。,(9)血糖监测不足:除空腹及餐后血糖检测外,使用胰岛素者监测餐前和睡前血糖,可以及时发现常见的餐前和夜间低血糖倾向,并可通过调整前一次餐前的胰岛素剂量或饮食,避免低血糖的发生。并将自我监测血糖(SMBG)作为血糖管理的一部份以便及时发现无症状性低血糖。国际糖尿病联盟(IDF)2007年餐后血糖管理指南推荐:胰岛素
9、治疗的患者每天至少进行3次SMBG。,(10)相对性低血糖:相对性低血糖指低血糖症状出现时血糖在39 mmol/L以上,且无其他原因可解释类似低血糖症状的临床表现。一般是因为血糖下降幅度过大或速度太快,机体不适应胰岛素治疗后的血糖水平。可适当加餐,或减少胰岛素用量使血糖逐渐下降,缓慢达标。,4、血糖波动无规律性-改变胰岛素给药方式血糖波动变化规律不明显,常见于胰岛B细胞功能极差的患者,即使将胰岛素治疗方案调整为基础胰岛素加三餐前餐时胰岛素皮下注射,血糖仍然有高有低,类似于脆性糖尿病的血糖变化。此情况时, CSII是目前较为理想的选择。,CSII治疗时首先应调整基础胰岛素,避免夜间及凌晨等时段的低血糖,稳定了这些时间点的血糖后,FBG常能稳定。根据餐后和餐前血糖调整餐前胰岛素的输注量就比较容易。这里谈到的血糖波动的控制都必须以频繁的血糖监测数据为参照,同时生活方式的稳定,血糖波动其他因素的控制,如药物、腹泻等这些方面的配合也同样重要。,Thank you,
