1、重症患者的肠内与肠外营养支持,ICU王萱寒,营养支持,应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质,临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑,Today 对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today 对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,流行病学(营养不足）,住院患者营养不良发生率15-60%年龄75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%,营养不良的代谢特点,碳
2、水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱蛋白质分解加速微量元素及电解质浓度变化胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显,营养不良的分类,低蛋白血症型营养不良：恶性营养不良（kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损 多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者 消瘦型营养不良（marasmus)外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 多见于慢性消耗的恶性肿瘤患者混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor) 多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者,营养不良造成的危害,危重症患者,营养不良,需要营养支持治疗,危重症患者营养支持治疗的意义,营
3、养支持治疗的意义,评估：NRS-2002,Risk3；High risk5,评估：NUTRIC评分,Without IL-65；IL-66,营养支持的原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后2448小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,危重病
4、人能量补充原则,急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 。,营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),营养支持的途径,肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）,经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管
5、,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,肠内营养治疗的途径 (2),胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用
6、：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,肠内营养的管饲喂养途径选择,复尔凯家族：专业肠内营养输注系统,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养适应症：,当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。,肠内营养的应用,1、重症患者EN时宜采用持续泵入方式，营养液输注
7、速度根据患者耐受程度确定（一般20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h ，宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量），营养液浓度应由稀到浓；2、对于返流、误吸高风险的重症患者，宜采用经小肠喂养方式和应用促胃动力药物；3、体位保持上胸部抬高3045 ；4、监测胃残余量（Q4h）：2次以上200ml，或1次以上250ml，或喂养的50%，应予减量，加用促胃排空药物，如胃复安等，仍不改善则应停输；5、喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受；6、警惕高血糖；7、保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅。,微量泵的应用,喂养泵的应用预防EN并发
8、症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞减轻护理工作量,肠内营养禁忌证症 ：,1、严重应激状态，血流动力学不稳定，水电酸碱失衡未予纠正者，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养时机；2、胃肠功能障碍者：腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，有明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量积液，不能耐受；3、严重麻痹性肠梗阻或肠管机械性完全性梗阻；4、肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者；5、急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者、吸收功能较差者；6、肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠内营养；7、较严重上消化道出血、顽固性呕吐者；8、合并腹腔间室综合征；9、采取俯卧体位者，易增加误吸风险。,肠内营养-
9、选择,肠内营养的耐受标准,能耐受应用 EN 未出现不适较能耐受应用 EN 后出现腹痛、腹胀或腹泻，但经治疗可缓解不能耐受应用 EN 出现严重腹痛、腹胀或腹泻，被迫中断EN,肠外营养(PN),营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。,肠外营养优缺点,优点 容易满足各种营养需求 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点非生理性直接向血液中灌注营养液肠道细菌移位,增加感染并发症 免疫功能受抑制,肠外营养
10、适应证,不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。,肠外营养禁忌证,在早期复苏阶段、血流动力学不稳定或存在有组织低灌注；严重高血糖尚未控制；严重水电解质及酸碱失衡；严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾衰存在严重氮质血症等。,肠外营养支持（PN）的时机,如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。对于既往体健、无蛋白质-热量营养不良的重症患者，可在患者入院7天后采用肠外营养。若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能
11、实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养当患者备上消手术，无法肠内营养时营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养仅对估计疗程7天患者采用,肠外营养补充该给多少？,评估营养需要：间接能量测定仪HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根据体重：BMI30kg/m2使用调整体重调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW理想体重（IBW） 男性=50kg
12、+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正体重（ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN。,营养素及其需要量,1、碳水化合物类（葡萄糖）（每天需要量100g） 供给量一般从100-150g/d开始，占非蛋白质热量（NPC）的50%-60%，葡萄糖：脂肪比例60:4050:50，注意输注速率，早期限制在2.5-4mg/(kgmin)，强调联合应用胰岛素治疗严格控制
13、血糖水平。2、脂肪乳类 一般占总热量15%-30%，或占NPC的30%-50%，补充量在0.8-1.5g /(kg h)安全，需监测血脂、脂肪廓清及肝肾功能。 高甘油三脂血症患者（4-5mmol/L）不推荐使用； 合并脂代谢障碍以及老年患者，酌情降低脂肪补充量。 临床常用：长链甘油三脂脂肪乳剂、中/长链甘油三脂脂肪乳剂、中链甘油三脂脂肪乳剂（毒性更小，效果更优）,营养素及其需要量,3、氨基酸：氮源，蛋白质合成底物，临床常用平衡型氨基酸。 维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2-1.5 g/(kgd)，相当于氮0.2-0.25 g/(kgd) 。 支链氨基酸应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝代谢负
14、担，调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病，但在改善蛋白质代谢及影响预后方面并无明显优势。4、电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。5、微营养素（维生素、微量元素） 大剂量维生素C可维护细胞膜的稳定性，是机体重要的抗氧化屏障。PN时各种营养素应同时进入体内，否则影响其有效的利用。,肠外营养液,将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液既可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。,操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和
15、利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点,药物营养素,1、谷氨酰胺：具有促进蛋白质合成、维护肠粘膜屏障的防御功能以及改善细胞免疫功能的正性作用。补充剂量：GIn0.3g/(kg d),谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺） 0.5g/(kg d)。无需常规补充。肾功能障碍、氮质血症患者应慎用；老年患者应注意尿氮排泄能力的监测。,药物营养素,2、 -3多不饱和脂肪酸：具有下调炎症反应，调节免疫功能作用。补充剂量：目前研究显示-3PUFA对于改善预后的效果呈剂量依赖的特点。 推荐0.2g/(kg d),也有认
16、为早期在调控炎症反应时的药理作用剂量更高。,肠外营养-并发症,代谢性并发症 高/低血糖；电解质及酸碱代谢紊乱；高甘油三酯血症；肝脂肪变性；肝胆汁淤积感染性并发症（2-33% 表皮葡萄球菌）中心导管并发症 气胸；空气栓塞；静脉栓塞,营养支持监测,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义降低病死率 (多器官功能衰竭引起的
17、死亡)降低并发症 (感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用,危重症患者理想的目标血糖：6.1-10 mmol/L,血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平180mg/dl，并应避免低血糖发生。在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物抗生素治疗改变了
18、肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管
19、+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,A 营养评估,问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗
20、中获益。A2.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。,A 营养评估,问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。证据质量：非常低A3b. 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530 kcal/kg/ day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）问题：对于成年危重病患者
21、，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？A4. 根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。,B 开始肠内营养,问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？B1. 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 48小时内通过早期EN开始营养支持治疗。证据质量：非常低问题：成年危重病患者使用EN或PN对预后的影响有何不同？B2. 对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。证据质量：低至非常低问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？B3. 基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和S
22、ICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。,B 开始肠内营养,问题：危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少？EN输注速度如何影响患者预后？B4a. 对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度。证据质量：中至高B4b. 基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？B5. 根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始EN
23、。,C 肠内营养剂量,问题：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？C1.根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养 (trophic EN)？C2.对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。证据质量：高,C 肠内营养剂量,问题：哪些ICU患者住院第一周需
24、要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？C3.根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：NRS-2002 3 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者（ NRS-2002 5 ）， 应在24 48小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于48 72小时提供 80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？C4.我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。证据质量
25、：非常低,D 肠内营养的耐受性与充分性,问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？D1. 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。问题：GRV（胃残余量）是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？D2a.我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。D2b. 我们建议，对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 6天，持续性器官功能障碍，ICU留滞21天），应给予积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，给予运动治疗。,Q
26、肥胖患者,Q1、依据专家共识，建议对于无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，在入住ICU后24-48小时内启动肠内营养。Q2、依据专家共识，建议对ICU内肥胖患者进行营养评估时，除了常规参数外，还应关注反应代谢综合征的生物标志物，评估基础疾病和判断炎症水平。Q3、依据专家共识，建议ICU内肥胖患者营养评估时，需关注会导致肥胖相关心血管事件和死亡率增加的情况，如向心性肥胖、代谢综合征、骨骼肌减少症、BMI40、SIRS和其它合并症。,Q 肥胖患者,Q4、依据专家共识，建议ICU内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养，从而保持无脂体重，动员储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化。Q5、依据专家共识，
27、建议对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不应超过间接测热法得出的预计需要量的65-70。如果间接测热法不可用，建议使用以体重为基础的估算公式，BMI在30-50的患者，11-14Kcal/kg（实际体重）/天，BMI50的患者，22-25千卡/kg（理想体重）/天。我们建议BMI30-40的患者，蛋白质为2.0g/kg（理想体重）/天，BMI40的患者，蛋白质为2.5g/kg（理想体重）/天,Q 肥胖患者,Q6、依据专家共识，建议对于ICU内成人肥胖患者，如果可行，则使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。尽管肥胖患者存在免疫反应超常，提示使用含免疫调节配方的肠内营养可能有益，但是目前
28、缺乏研究数据，故不能给出意见。Q7、依据专家共识，建议对于行肠内营养的肥胖重症患者，额外增加对高血糖，高脂血症，高碳酸血症，容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估。Q8、依据专家共识，建议对于既往有减肥手术史的ICU内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏，如钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、E、K）、叶酸、铁、硒、锌、铜等。,R 终末期营养治疗,R1、依据专家共识，建议对于救治无望或生命终末期的患者，人工营养不是必需的。是否给予人工营养应该基于研究证据，最佳实践，临床经验和判断，与患者、家属及代理人充分沟通后的意见，并尊重患者本人的意愿和尊严。,
