1、骨折诊断失误分析及对策,及时、正确地诊断骨折，是治疗骨折的前提和基础。1、通常明显的创伤性四肢骨折，诊断并不困难。2、有的隐匿性骨折，临床症状和体征表现均不明显；3、有些骨折为高能量损伤所致，伤情较重，骨折复杂。,采集病史、未对患者进行全面仔细检查、未认真分析病情变化、未收集相关信息资料并进行正确的临床思维，或未采用高科技的手段进行进一步检查，将可能导致对骨折或合并伤的漏诊或误诊。,第一节 病史采集中的失误,一、询问病史不详细导致的漏诊或误诊1、创伤性骨折，尤其高能量损伤造成的骨折，常常合并有其他部位症状和体征比较明显的损伤或骨折。2、对较隐蔽的骨折或合并伤，由于症状和体征不明显，则容易被症状
2、和体征明显的骨折或损伤所掩盖。,3、不详细询问受伤机制，发现一处明显的骨折后，便不再重视其他部位是否有骨折或合并伤，则可能漏诊。 例如对跟骨或胫腓骨骨折患者，不详细询问是否为高处坠落伤所致，不再重视对髋部、脊柱或神经功能的检查，则可能导致将髋部骨折或脊柱脊髓损伤漏诊或误诊；不再询问肢体其他部位是否同时受伤，则可能导致将踝、膝关节等部位的骨折漏诊或误诊。如对锁骨骨折，不再询问胸部是否同时受伤，则可能导致将肋骨骨折漏诊或误诊；对四肢骨干骨折，不再详细询问当时是否有头部外伤，不问伤后是否有短暂昏迷、头痛、恶心或呕吐等颅脑损伤的症状，有的患者就诊时神志已清醒，已无明显的神经系统症状和体征，则可能导致误
3、诊或漏诊；,男性，31岁。4小时前骑自行车时被拖拉机机撞倒，右小腿疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。入当地医院后诊断为右胫腓骨开放性骨折，急诊行清创、切开复位钢板内固定手术。术后第6天，患者自诉右髋疼痛。追问病史，诉被撞倒时右髋部曾被车架撞压，当时髋部疼痛，但较小腿疼痛轻。体格检查发现右髋部外侧皮肤轻度擦伤，皮下有淤血斑，明显压痛，叩击痛，右跟部纵轴叩击试验阳性。摄髋关节前后位X线片，诊断为：右股骨颈基底骨折，因此，应高度重视病史的采集详细询问受伤机制及受伤当时的症状，为正确诊断提供可靠的信息资料。如短暂昏迷、呕吐、胸腹部疼痛、呼吸困难等，切忌只重视对患者陈述部位骨折的诊断和处理而忽视其他损伤的重要
4、病史。,二、对与骨折有关的病史重视不够导致的误诊大多数患者，常常将骨折当作一个独立的疾病，认为骨折与自身其他疾病无关。如果医生对与骨折相关的病史认识不足，重视不够，尤其对轻微外伤如扭伤、跌伤等造成的骨折，未能考虑病理性骨折的可能，未详细询问受伤机制及病史，亦未认真阅读X线片，则可能将病理性骨折误诊为创伤性骨折。,病例，男，31岁。在并不剧烈的羽毛球活动中，不慎扭伤跌倒，左髋部疼痛，不能活动，3小时后入院。摄X线片检查，显示左股骨颈基底部骨折。住院后行术前准备，拟采用闭合穿钉、空心加压螺蚊钉内固定治疗。而本例并非高能量损伤，追问病史，患者自诉3个多朋来左髋部反复发生隐痛，曾在当地医院摄X线片检查
5、，未明确诊断。复读伤前X线片，发现左股骨颈基底近大转子部显示一约1cm*1.5cm边界清晰之骨质破坏影，但破坏征不甚明显，考虑为病理性骨折，拟行切开病灶清除植骨内固定手术。术后病理诊断为左股骨转子部嗜酸性肉芽肿。因此，对低能量损伤造成的骨折，应重视病理性骨折。对有癌症病史者，应特别重视骨转移癌导致的病理性骨折；对有内分泌疾病者，应重视骨质疏松导致的病理性骨折，防止误诊。,三、主观臆断导致对同侧肢体骨折的漏诊依据患者各种可靠的信息资料，进行认真判断和分析，是正确诊断骨折的基础。如果对患者伤后的各种信息资料不进行认真分析、全面思考，仅凭主观臆想和经验进行诊断，抓其一点不及其余，将可能造成误诊。,病
6、例：男性，29岁。骑摩托车时被汽车撞伤左下肢，当时膝部出血，左下肢剧痛，活动受限。诊断为右踝关节开放骨折、右股骨中远1/3闭合骨折。2天后行右股骨干带锁髓内钉内固定。术后3个月，由于患者髋部疼痛，不能负重行走，数次复查，医生均以髓内钉残端刺激痛解释，也未行髋关节检查。1年后患肢短缩、疼痛，在外院去除髓内钉时摄X线片发一右股骨颈陈旧骨折明显移位。复读伤后首次X线片，显示股骨颈基底部骨折征象。四、临床思维不够导致的误诊或漏诊,第二节X线、CT、MRI检查不当,X线检查是对骨折的最基本检查，也是骨科疾病诊断、治疗效果评估的重要依据。骨骼是非均质性和异形性立体结构，患者体位的改变、骨骼的重叠影像，周围
7、组织器官的干扰、电流或电压的强弱高低，投照人员技术或经验等因素的影响，都会导致X线片图像效果不一，显示的征象不同。,（一）摄X线片体位不当导致的漏诊或误诊骨盆环一处骨折且显示移位者，若未摄骨盆环另一侧，则将导致骨盆环另一侧骨折或骶髂关节脱位漏诊。如仅摄腕关节正、侧位片而不摄斜位或尺偏位片，则难以显示舟骨腰部骨折征象，将可能漏诊；对腰部损伤或腰椎滑脱只摄正、侧位片而未摄斜位片，则可能将腰椎弓峡部骨折漏诊；对颈椎损伤，仅摄颈椎正侧位而不摄开口线片，不摄轴位片，则可能将寰枢椎，尤其齿突骨折漏诊；对踝关节骨折或韧带损伤，不摄踝穴位X线片，则可能将下胫腓联合分离、三角韧带损伤误诊或漏诊等。对四肢长骨干骨
8、折摄X线片时，不但应包括其远近端的相邻关节，而且应包括疑似骨折的相关部位。对疑有椎弓峡部骨折者，只有摄腰椎斜位片，方可显示出“哈巴狗身“似的椎板及周围诸结构。,（二）依赖X线片，未结合临床检查导致的漏诊腕舟骨无移位骨折，有的骨折线显示不明显，辨别十分困难，如果摄片体位不当等，则更难明确诊断。如果不检查其鼻烟窝与舟骨结处是否有明显压痛，则可能导致漏诊或误诊。老年股骨颈嵌插型骨折，其X线片显示骨折征象常常不明显，如果对髋关节不进行仔细检查，则极容易造成漏诊或误X线片显示骨折征象常常不明显，如果对髋关节不进行仔细检查，则极容易造成漏诊或误诊。对诊断不明确者，可摄对照位X线片，或行CT扫描或MRI检查
9、确诊。对1625岁的青少年肩部损伤，如无明显压痛和骨擦感，则不应轻易诊断其肩峰、关节盂或喙突骨折，防止误诊。,（三）对骨头节生物力学及骨骺发育阶段X线特征认识不足导致的误诊明确了解和掌握骨关节的生物力学特性及相关X线知识，在骨关节损伤的诊断中有重要作用。例如儿童极少发生肘关节脱位的临床经验，不明确在外力未造成关节脱位前骨骺即已骨折或分离等，则可能将学龄前儿童肘部骨关节位置的异常误诊为肘关节脱位。,（四）将正常骨骼影或先天畸形误诊为骨折或骨肿瘤在普通X线片上，骨骺不显影，骨骺二次骨化中心与干骺端间的骺线呈圆滑、均匀、有固定位置和方向的分离影，而骨折线则呈锐利、不规整、无一定位置和方向的线状影。先
10、天性双腕舟骨、双髌骨均为双侧性，而骨折双侧性则极为罕见，必要时可摄双侧肢体X片进行对照，亦可通过CT或MRI检查确诊。,二、CT扫描应用不当导致的漏诊尤其对脊柱骨折、骨盆骨折、髋臼骨折、跟骨波及关节面的骨折、髋关节和膝关节内骨折等。如果不进行CT扫描，对骨折要明确诊断、正确分型、准确评估损伤的严重程度和预后将是十分困难的，甚至导致漏诊。螺旋CT的三维成像对髋臼骨折的诊断有很高的价值，对高度怀疑骨折而难以明确诊断者，CT应列为必要检查，有时甚至需要定期复查。,三、磁共振（MRI）检查应用不当导致的误诊MRI可进行序列、多方位的成像，除了能进行类似CT的横切，获得横切剖面图像外，还能利用磁场对人体
11、进行纵切，获取纵切剖面图像。尤其脊柱骨折合并脊髓损伤、椎间盘突出、膝关节韧带损伤等方面，具有X 线检查和CT扫描难心获得的独特效果。通常对膝关节半月板损伤和韧带，它完全替代了既往的膝关节造影检查，而且较膝关节造影检查诊断要准确。,创伤性失血性休克，是多发性骨折尤其是多发性创伤的常见并发症之一，发生率约占严重创伤或多发骨折的25%以上。对多发性骨折，多发性创伤，必须首先高度重视对创伤性失血性休克的救治。血压的收缩压低于90mmHg，脉压小于20 mmHg，脉率达100次/min以上，尿量小于20ml/h，中心静脉压低于5cmH2O等临床表现，应诊断创伤性失血性休克。尽可能在4560分钟内输入10
12、002000ml液体。在休克救治中，亦可适当应用肾上腺皮质激素及血管活性药物等。,筋膜间隔综合征是四肢创伤后的严重并发症之一。创伤部位筋膜间隔区内由于出血、水肿，或由于外部加压，使筋膜间隔区内体积变小等原因，致使组织内压力增加，血液循环受阻，造成受累筋膜间隔区的肌肉变性、坏死、神经麻痹等。抬高患肢、局部冷敷后会使动脉供血进一步减少，肢体缺血更加严重，不但会导致病情恶化，而且将延误早期治疗的黄金时期，使可逆损害变为不可逆损害。,急性肺栓塞重视不够肺栓塞是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾病。常见的栓子是血栓，亦有脂肪滴、气泡等。对创伤性骨折，尤其下肢创伤性骨折或骨折手
13、术后患者，患者出现呼吸困难、气促、咯血、晕厥等症状，检查发现呼吸增快（20次/min）、发绀、心动过速，血压变化甚至休克等体征，则应考虑急性PE。为了预防PE的发生，对创伤性骨折和高危患者应尽可能缩短术前准备时间，手术中止血带使用时间不宜过长，压力不可过大，术后早期活动下肢，慎用止血剂等。,对急性肾衰竭重视不够急性肾衰竭是创伤后的严重并发症之一，是由于肾细胞损害造成的。肾细胞损害最常见的原因有缺血与毒素两类，但两者又不能截然分开，约70%急性肾衰竭与血容量不足有关。对严重创伤、严重多发性骨折或大而复杂的骨科手术后，必须及时纠正休克，补充血容量，避免使用对肾小球有损害的药物，在急性肾衰的少尿或无
14、尿期，必须严格限制水、钠摄入，纠正代谢性酸中毒。,对创伤后早期感染重视不够创伤性骨折，尤其开放性骨折并发感染，是骨折常见的严重并发症之一。感染会对骨折的疗效产生严重的负面影响，可导致骨髓炎、败血症、肢体坏死，甚至威胁患者的生命。一方面与患者全身情况、局部损伤程度、伤口污染程度和范围等各观因素有关，另一方面与救治过程中的处理方法不当有关。,在骨折治疗过程中，对早期感染若能做到早预防、早发现、早治疗，将会大大降低骨折感染的发病率，减轻感染的严重程度，有利于骨折愈合与功能恢复。伤后或手术后34天，若伤口周围皮肤红、肿、热、痛，皮肤坏死，或有脓性分泌物，体温升高等临床症状和体征，应考虑表浅感染，即刻进
15、行开放引流，清除坏死组织等处理。对局部皮肤不红、伤口无明显分泌物，但体温升高，可达390C以上，血象升高，尤其局部肿胀加重、疼痛加剧，被动活动手（足）指（趾）可引起疼痛，即被动牵拉痛阳性者，应高度怀疑深部感染。对深部感染，一经确诊，应立即开放引流。应行脓液或脓性分泌物细菌培养及药敏试验，合理使用抗生素，并加强营养和支持治疗。,第四节 系统检查中的失误,合并同侧骨折被漏诊或误诊高能量损伤造成的同侧肢体多发性骨折比较常见。资料显示，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折，约1/31/4病例在初诊时被漏诊；股骨干骨折可能合并同殊途同侧股骨头骨、髋臼骨折或膝关节周围骨折；肱骨干或肱骨髁上骨折可能合并同侧锁骨骨折
16、；跟骨骨折可能合并胸腰椎骨折等。,合并同侧关节脱位被漏诊或误诊四肢骨折合并同侧关节脱位，临床中并非鲜见。例如肱骨干骨折可能合并同侧肩锁关节脱位，尺骨近1/3骨折可合并桡骨头部位，桡骨远1/3骨折可合并下尺桡关节脱位，锁骨骨折可能合并肩锁或胸锁关节脱位。临床上常见的还有将小儿孟氏骨折误诊为尺骨近1/3骨折或桡骨头脱位。,合并重要血管损伤诊治不当四肢骨折合并重要血管损伤比较常见（一）动脉损伤被漏诊1、对肢体远端动脉搏动判断不清导致的漏诊2、对肢体颜色、皮温判断失误导致的漏诊在与健肢对比检查时，若患肢皮温明显降低，温差低于20C以上者，表示血流已缓慢；若低于40C以上，则表明血循环严重障碍，应尽快行
17、血管造影、超声多普勒检查或手术探查等。3、对疼痛、感觉、运动障碍判断失误导致的漏诊4、依赖辅助检查或未直视下探查导致的漏诊,（二）对血管损伤处理不当四肢主要血管损伤被结扎后，截肢率为50%左右。一般情况下热缺血16小时的肢体约90%可以成活，热缺血1218小时约50%成活，热缺血24小时仅20%成活。如热缺血68小时后重建血循环，将会使患肢大部分肌肉难以恢复正常，导致功能障碍。神经完全缺血1224小时后，则可导致永久性功能消失。1、开放性血管损伤急救不当（1）压迫止血方法不当（2）盲目钳夹止血（3）止血带使用不当,（二）对血管损伤处理不当四肢主要血管损伤被结扎后，截肢率为50%左右。一般情况下
18、热缺血16小时的肢体约90%可以成活，热缺血1218小时约50%成活，热缺血24小时仅20%成活。如热缺血68小时后重建血循环，将会使患肢大部分肌肉难以恢复正常，导致功能障碍。神经完全缺血1224小时后，则可导致永久性功能消失。1、开放性血管损伤急救不当（1）压迫止血方法不当（2）盲目钳夹止血（3）止血带使用不当2、修复血管手术操作不当（1）对损伤血管清除不彻底或张力不吻合（2）血管痉挛未解除进行吻合（3）血管壁损伤修复不当（4）血管吻合方法不当,（三）手术后处理不当1、对肢体未行外固定2、术后药物应用不当3、室内温度不适当4、术后观察不仔细四、合并周围神经损伤诊治不当五、合并韧带损伤诊治不当六、关节内软骨骨折诊治不当,谢谢,
