1、1,第四章 第五节 维生素营养障碍,二.营养性维生素D缺乏(diseases of vitamin D deficiency),2,营养性维生素D缺乏佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）,3,案例4-2,患儿，男性，一岁6个月，因发热、咳嗽3天与2002年2月18日入院。患儿自3天前出现发热，体温在39 ，伴咳嗽，呈阵发性干咳，非痉挛性，同时伴有轻度喘憋，咳剧时伴呕吐，服药2天效差，今日咳喘加重来诊。平素食欲不好，睡眠不宁，多汗。户外活动少，且经常“感冒”，因肺炎已第三次住院。自生后一直人工喂养，8个月添加辅食，以饼干、大米为主，有时吃少许鸡蛋及蔬菜，一直未
2、加钙剂及鱼肝油。患儿3个月抬头，8个月会坐，一岁会站，一岁2个月出牙，现有乳牙3枚，一岁4个月会走。现仍走不稳。 体格检查：T 38.5 ，P160次/分，R66次/分，WT9kg身高76cm。发育稍落后，身材矮小，营养较差，神志清，精神不振，呼吸急促，轻度喘憋貌，无青紫，无疹，方颅，前囟1*1cm，平软，咽红，漏斗胸，可见串珠肋，肋膈沟，双肺可闻及广泛中小水泡音。心率160次/分，律齐，心音稍低钝，无杂音。腹部膨隆，肝肋下2.5cm，脾肋下可及，四肢肌张力偏低，可触及手镯及脚镯，病理征未引出。 思考题： 1.做何诊断？诊断依据？ 2.在明确诊断之前，应做哪些实验室检查？ 3.应与哪些疾病鉴别
3、？如何处理？,4,5,概念：儿童体内维生素D不足，使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，或维生素D不足使成熟骨矿化不全， 则表现为骨质软化症。多见于2岁以下婴幼儿，特别是小婴儿，北方发病率更高。,6,维生素D的来源,母体-胎儿的转运食物：天然食物中少，强化食物皮肤光照合成,7,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,2周,含量少,主要来源,8,维生素D的生理与调节 维生素D是具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物（secosterids）。 维生素D2（麦角骨化醇）: 存在于植物中，在胆汁作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收
4、； 维生素D3（胆骨化醇） :（内源性，人体维生素D主要来源）系人体或动物皮肤中的7-脱氢胆骨化醇经日光中紫外线的光化作用转变而成，直接吸收入血。,9,D2、 D3在体内无生物活性，储存于肝脏、脂肪、肌肉等组织中。 维生素D 在体内必需经过两次羟化作用后始能发挥生物效应。,10,1,25-(OH)2D的功能,1,25(OH)2D 主要与维生素D结合蛋白结合,对靶细胞发挥生物作用.1 . 小肠：促小肠黏膜对钙、磷的吸收。2 . 骨骼：促成骨细胞增殖和破骨细胞分化。3 . 肾脏：促肾小管对钙、磷的重吸收。4 .与甲状旁腺素、降钙素对维持体液组织的钙、磷内环境起主要作用。 另外，近年还发现它参与多种
5、细胞的增殖、分化和免疫功能的调控作用。 总之，血Ca2+、P3+, 促进新骨形成,11,12,13,病例4-2,1.患儿自生后一直人工喂养，8个月添加辅食，以饼干、大米为主，有时吃少许鸡蛋及蔬菜，一直未加钙剂及鱼肝油。提示维生素D摄入不足。2.户外活动少，日照不足，经紫外线照射皮肤合成内源性维生素D来源少。,14,维生素D缺乏性佝偻病的发病机理,15,PTH分泌不足,血钙不能恢复正常,手足搐搦,16,病理,1、骨样组织堆积：钙磷40，软骨细胞不能钙化， 骨样组织堆积，骨骺膨大；2、扁骨软化：扁骨骨膜成骨受影响。,17,临床表现(掌握),（一）初期： 6月内多见，特别是3月内神经兴奋性增高，易惊
6、、多汗、睡不宁； 骨骼X线可正常或临时钙化带稍模糊； 25-(OH) D3、Ca正常或稍下降、P降低，PTH、AKP正常或增高。,18,（二）活动期（激期) 骨骼改变和运动机能发育迟缓 1.骨骼系统改变 头部：颅骨软化（ 8-9M)； 囟门闭合延迟 出牙延迟 胸廓：肋骨串珠（rachitic rosary）； 肋膈沟(Harrison groove)； 鸡胸； 漏斗胸 四肢：手镯、脚镯(6M); “O”型腿、“X”型腿,19,2 . 肌肉松弛 肌发育不良、韧带松弛、关节过伸全身肌肉松弛：严重低血磷肌肉糖代谢障碍 其他：重症可有消化和心肺功能障碍，脑功能异常，免疫力下降。,20,血生化：除血钙稍
7、低，其它指标改变更明显。 血钙稍低 血清25-(OH)D显著下降 PTH显著升高 血磷显著降低 碱性磷酸酶显著升高,21,X线:（重点）长骨钙化带消失；干骺端呈杯口状、毛刷状；骨骺软骨带增宽(2mm)；骨质疏松，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。,22,正常下肢长骨X线,佝偻病下肢长骨X线,23,（三）恢复期：经光照或治疗后， 临床症状和体征逐渐减轻或消失。 Ca、P正常，AKP1-2月正常， 2-3周骨骼X 改善：出现不规则钙化线，骨 骺软骨盘逐渐恢复正常。 （四）后遗症期: 多见于2岁以后的儿童，临床无症状 血生化正常 骨骼干骺端病变消失，残留不同程度的骨骼畸形,24,25,方颅,2
8、6,手镯、脚镯,27,O型腿（膝内翻）,X型腿（膝外翻）,28,案例4-2,1.患儿1岁6个月，平素睡眠不宁，多汗，且经常感冒。2.发育稍落后，身材矮小，营养较差，方颅，前囟1*1cm，胸部呈漏斗胸，可见串珠肋，肋膈沟，腹部膨隆，肌张力偏低，可触及手镯及脚镯。3.血钙1.6mmol/L，磷0.6mmol/L，碱性磷酸酶300U/L。4.双腕X片：干骺端临时钙化带模糊，呈毛刷状，骨骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端的距离加大，骨质普遍稀疏，密度减低。5.胸部平片：双肺纹理粗，可见小斑片状阴影。,29,诊断1. 缺乏的病因2. 临床表现3. 实验室诊断：血磷、血钙降低；血碱性磷酸酶升高；25-（OH）D
9、3（正常25125nmol/L)最可靠，早期明显降低。4. 骨骼X线检查,30,各期佝偻病的生化改变,31,案例4-2,男性，一岁6个月，因发热、咳嗽3天入院。病例特点：人工喂养，平素食欲不好，添加辅食较晚，户外活动少，未加钙剂及鱼肝油，且经常“感冒”，生长发育明显落后，出牙延迟。临床特点：患儿起病表现为发热、咳嗽、气喘，肺部湿罗音等肺炎表现；平素睡眠不宁，多汗，有方颅、囟门迟闭、串珠肋、肋膈沟手镯及脚镯等体征，还有免疫功能低下。4. 辅助检查：肺部有小斑片状阴影；腕部有佝偻病活动期表现；碱性磷酸酶升高。 临床诊断：支气管肺炎；维生素D缺乏性佝偻病（激期）,32,鉴 别 诊 断,1.先天性甲状
10、腺功能低下：生后2-3个月开始出现甲状腺功能不足现象，逐渐加重，如生长发育迟缓、明显矮小、出牙迟、前囟大闭合晚、腹胀，与佝偻病相似。但有智力低下及特殊面容，血清TSH、T3T4测定可鉴别。2.软骨营养不良：本病出生时即可见四肢短、头大、前额突出、腰椎前突、臀部后凸。骨X线可见特征性改变，如长骨粗短弯曲，干骺端变宽。3.与其他病因所致的佝偻病的鉴别 （1）低血磷抗维生素D佝偻病 （2）远端肾小管性酸中毒 （3）维生素D依赖性佝偻病（I II型） （4）肾性佝偻病 （5）肝性佝偻病,33,软骨发育不良：头大、前额突出,34,其他类型佝偻病,1.先天性佝偻病 多见于寒冷地区冬季，母亲孕期有维生素D缺
11、乏的情况及出现低血钙症状，新生儿期常出现低钙惊厥，颅骨软化，前囟大，串珠肋及鸡胸。血钙磷减低，AKP升高。2.晚发性佝偻病 北方学龄儿多见，发病年龄多在青春期伊始，表现全身乏力、腿痛，也可有多汗，口唇、手足麻木，体征以上下肢变形为主，有鸡胸，重症有串珠肋和手足镯征，血生化与婴儿活动期相同。,35,*治疗(请掌握),目的：控制活动期，防骨骼畸形治疗1.维生素D 口服用药：2000-4000IU/日，或 1，25-(OH)2 D0.52.0微克/日，一月后改预防量400IU/日。 重症、不能口服用药：VitD20-30万IU肌注，治疗一个月复查，无效，鉴别诊断。2-3月后改口服预防量400IU/日
12、； 2.钙剂 适当补充钙剂 3.体格锻炼，骨科矫治,36,预防(掌握),胎儿期：孕母晒太阳，食VitD、钙、磷、蛋白质食物；新生儿期：母乳喂养、晒太阳，1个月给VitD400u/d，至2岁。 早产、双胎、低出生体重儿于2周给VitD800u/d，3个月后给400u/d。钙剂：一般可不加服。婴幼儿：母乳喂养、添加辅食、晒太阳1小时/日、冬季给VitD400-800u/d,37,营养性维生素D缺乏性 手足搐搦症（tetany of vitamin D deficiency）,38,案例4-3,患儿，男性，3个月，因反复抽搐2天于2001年3月8日入院。2天 前无明显诱因出现抽搐，表现为双眼上视，口
13、角抽动，四肢抖动，持续约1分钟缓解，每日发作10余次，发作间期精神好，吃奶可，无呕吐及腹泻，无发热，咳喘，在当地治疗无效。35周早产，出生体重2.4kg，无窒息史，混合喂养，奶粉为主，未添加钙剂及鱼肝油。母孕期有腓肠肌痉挛史，未治疗，现患儿抬头不稳，夜间易惊多汗。 体格检查：发育正常，营养良好，神志清，精神好，头颅无畸形，前囟2.5*2.5cm，枕秃明显，颈软，胸廓无畸形，心肺腹无异常，四肢肌张力正常。病理征未引出。 思考题： 1.首先考虑何诊断？ 2.应与哪些疾病鉴别？如何处理？,39,维生素D缺乏性手足搐搦症（Tetany of Vitamin D Deficiency）是维生素D缺乏性佝
14、偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。,40,病因和发病机制维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌物增加；血钙继续降低，当总血钙低于1.75mmol/L-1.88mmol/L，或离子钙低于1.0mmol/L时可引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐。,41,42,*【临床表现】 (请掌握),隐匿型： 血钙多在1.75-1.88mmol/L，无典型发作，但可通过刺激神经肌肉引出体征。 面神经征(Chvostek sign)扣击面神经孔处，眼睑口角抽动； 腓发射（Peroneal reflex）扣击腓骨小头，足向外侧收缩 陶瑟征(Trousseau sign)测血压，维持在收缩压和舒张压
15、之间5分钟，手出现痉挛。,43,典型发作：血钙低于1.75 mmol/L时 惊厥突然发作全身抽动，停止后活动如常； 手足搐搦突发痉挛呈弓状； 喉痉挛喉部肌肉及声门突发痉挛，婴儿多见,44,案例4-3,1.患儿，男，3个月，2天前始出现抽搐，表现为双眼上翻，口角抽动，四肢抖动，持续约1分钟缓解，每日发作十余次，发作间歇精神好，现患儿抬头不稳，夜间易惊多汗。2.发育正常，神志清，精神好，前囟2.5*2.5cm，平软，枕秃明显，颈软，肌张力正常，无病理征。,45,冬末春初多见，6个月以下小婴儿。突发无热惊厥，且反复发作，过后神智清醒无神经系统体征，同时有佝偻病存在。 总血钙1.75-1.88mmol
16、/L 离子钙1.0mmol/L,手足搐搦症的诊断,46,案例4-3,1.血常规：Hb120 g/L ; ,RBC4.01012/L; WBC5.0109/L ;N42%;L58%;PLT180 109/L 2.血生化：Ca2+ 1.5 mmol/L ;无机磷2mmol/L ，血糖3.4 mmol/L ；Mg2+ 1.04 mmol/L .3.尿钙定性阴性4.脑脊液正常；脑电图无癫痫波。,47,疾病 鉴别要点低血糖症 常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，严 重病例惊厥后转入昏迷，一般口服或静注葡萄糖 立即恢复。血糖2.2mmol/L。低镁惊厥 偶见新生儿或腹泻迁延的小幼儿，常有触觉、听觉过敏
17、，引起肌 肉颤动、手足徐动甚至惊厥，血镁常0.58mmol/L。 婴儿痉挛症 于1岁内起病，呈突然发作，头、躯干及上肢均屈曲，手握拳， 下肢弯曲至腹部，伴点头状抽搦和意识障碍，发 作数秒至数十秒 后自停；常伴智力异常，脑电图有高幅异常 节 律。甲状旁腺功能低下 表现为间歇性发作惊厥或手足搐搦，间隔几天或数周发作一次， 血磷升高，血钙降低，碱性磷酸酶正常或稍低；颅骨X线检查可 见基底节钙化灶。,表4-6 无热惊厥的鉴别诊断,48,表4-7 感染性疾病的鉴别诊断,疾病 鉴别要点中枢神经系统感染 各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿等所致惊厥大 多伴有发热和感染中毒症状；体弱、年幼 儿反应差，有时可不发热；有颅
18、内压增高 体征及脑脊液改变。急性喉炎 多伴有上呼吸道感染症状，可突然发作喉 梗阻，有声音嘶哑伴犬吠样咳嗽和吸气困 难，面神经征阴性，无低钙症状，钙剂治 疗无效。,49,案例4-3,1.男性，2个月，反复抽搐2天。2.病史特点：患儿抽搐为全身性，发作间歇期活泼如常，系早产儿，混合喂养，以奶粉为主，易惊多汗，为未加鱼肝油及钙剂，母妊娠晚期有腓肠肌痉挛史。3.临床特点：精神反应好，抬头不稳，前囟大，枕秃，心肺腹及神经系统无异常。4.辅助检查：血钙低，尿钙定性阴性，脑脊液正常。 临床诊断：维生素D缺乏性手足搐搦症。,50,【治疗】 (请掌握),急救处理：呼吸道通畅：给氧、加压给氧、气管插管迅速控制惊厥或喉痉挛苯巴比妥、水合氯醛、安定钙剂治疗： 10%G.S10-20ml iv 10%葡萄糖酸钙5-10ml ivd. 反复发作可6小时重复一次。3. VitD治疗：按维生素D缺乏性佝偻病补充Vit.D,51,谢谢,
