1、一、概述 1、定义：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage）指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。 2、分类：即原发性和继发性。 原发性蛛网膜下腔出血是由于脑底或脑表面的血管发生病变，破裂出血后血液流入蛛网膜下腔。 继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔。 3、流行病学情况 本病发病率占脑血管病的第3位，仅次于脑梗塞和脑出血，约占脑卒中的10左右。 其病死率为25，复发率约30。患病率约为620人10万人群。 多见于中青年人。,二、病因病理 （一）西医病因、先天性动脉瘤：最常见
2、，约占以上。 、脑血管畸形：多为动静脉畸形，多见于年青人。 3、高血压动脉硬化性动脉瘤。 、脑底异常血管网：占儿童蛛网膜下腔出血的。 、其他：少见原因还有血液病、血管过敏性炎症、脑及脑膜炎、抗凝治疗后、颅内肿瘤等。 6、原因不明占10%。 （二）西医病理 1、血液进入蛛网膜下腔刺激脑膜，引起脑膜刺激征。 2、大量血液积聚于脑表面，压迫脑组织，引发脑水肿颅内高压。 3、血液中多种活性物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、血红蛋白分解物刺激血管和脑膜，诱发脑血管痉挛，使脑组织缺血而出现意识障碍或脑梗塞。,4、随着时间推移，蛛网膜下腔大量红细胞出现开始溶解，释放出含铁血黄素，使软硬脑膜呈现铁锈色，并出现不同
3、程度的粘连。 5、血液阻塞脑脊液循环通路，可导致梗阻性脑积水。二、中医病因病机 病因：气候骤变，烦劳过度，情志过激，酗酒等。 病机：多因积损正衰，劳倦内伤，肾阴亏虚，肝阳亢盛; 情志不畅，肝气不疏，肝郁化火，心火暴亢。 三、临床表现 （一）症状 1、各年龄组均可发病，以青壮年多见。 2、起病急骤，无先兆。诱因如：情绪激动、剧烈运动、兴奋、用力排便等。 3、突发剧烈头痛，呈爆裂样，以前额、后枕或整个头部为著。甚至可延及颈肩、背腰部，伴有恶心、喷射样呕吐等颅内压增高症状。重者可出现意识障碍、谵妄、幻觉、烦躁等精神症状，少数可出现局灶性神经功能缺损症状，如轻瘫、失语、动眼神经麻痹等。,（二）体征方面
4、 1、 早期不出现局灶性损伤症状，发病数小时后出现脑膜刺激征：颈强、双下肢克氏征阳性、布鲁津斯基征阳性。 2、部分病例可出现眼底出血，出血位于视网膜前部。此种特有的眼底出血，是原发性蛛网膜下腔出血特征性表现，出血几率约为25，严重者可使视力发生永久性障碍。 3、脑血管痉挛多发生于病后515天，多表现为局灶性神经系统功能缺失的体征，严重者出现意识障碍。 4、本病病人反射变化比较复杂，如红细胞刺激脊神经根，可使腱反射活跃，继之可减弱或消失。并发瘫痪者，瘫痪侧的腱反射在脑休克期内出现减弱或消失，随后可活跃或亢进，同时出现病理反射。在血液作用下，大脑皮质或脑干腹侧面的锥体纤维受刺激，即使无瘫痪，可出现
5、双下肢病理反射。,（三）并发症（）再出血：死亡率为。颅内动脉瘤初次出血后的内再出血率最高。临床表现为：经治疗好转后，突然发生剧烈的头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有的局灶性症状和体征重新出现。（）脑血管痉挛：发生在出血后天，天为高峰期，周后逐渐减少，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因痉挛所致脑梗死引起，头CT检查无再出血 。,（）急性非交通性脑积水：出血后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头CT可确定诊断。（）其他：如癫痫发作、低钠血症、神经源性心功能障碍和肺水肿。,四、实验室及其他检查
6、 1、头颅：是诊断蛛网膜下腔出血的首选诊断方法。下可见蛛网膜下腔高密度出血征象，可见脑沟、脑池及脑室内积血，尤其以基底池积血较常见，少量出血有时不能显示。 2、头颅：发病数天后（1-2周），的敏感性下降，可选。 3、脑血管影像学：有助于发现颅内动脉瘤和发育异常的血管。 （）血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率可达95%，可清楚的显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛、血管畸形和烟雾病等，以确定出血病因，制定治疗方案，判断预后。 （2）CT血管成像（）和：是无创伤的脑血管显影方法，敏感性、准确性不如DSA，主要用于动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随
7、访以及急性期不能耐受DSA检查的患者等。,4、：是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的敏感方法，准确性与操作者的水平密切相关，结果可靠性有限。 5、：检查无阳性发现，而临床可疑蛛网膜下腔出血者，均匀一致的血性脑脊液是该病特征性表现。五、诊断与鉴别诊断 1、诊断要点多有情绪激动或用力等诱因，突然头痛持续不缓解，或进行性加重。伴有呕吐、颈强等脑膜刺激征，伴或不伴意识障碍。少数可有局灶性神经系统体征，如轻瘫、失语等。头CT证实：脑池和蛛网膜下腔高密度影。腰穿：均匀一致血性脑脊液压力增高。病因诊断：头MRI、脑血管造影、TCD等。,2、鉴别诊断 各种类型脑膜炎（细菌性、病毒性、结核性等）：虽有头痛、恶心
8、和脑膜刺激征，但常伴发热、脑脊液常规提示感染。 脑出血、蛛网膜下腔出血：二者均为颅内出血，但脑出血发病速度较慢，脑出血多有高血压病，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失的症状和体征，头痛程度轻于本病。六、治疗 治疗原则为控制继续出血，降颅压，防止复发，去除病因，防止并发症。 （一）西医治疗 1、一般处理及对症治疗：维持血压稳定，血压过高者适当降压，使血压保持在180/100mmHg以下，避免血压降的过低，影响脑灌注。应绝对卧床46周，避免用力和情绪刺激，保持尿便通畅。烦躁者予镇静药；癫痫者予抗痫药。 2、降颅压：主要应用脱水剂，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，也可应用白蛋白。如血肿较大，应尽早手术
9、清除血肿，降低颅内压，挽救生命。,、止血治疗 止血芳酸：又称抗血纤溶芳酸、氨甲苯酸。每次量400mg，加入葡萄液或生理盐水中静点，日12次，连用23周。4、防治脑血管痉挛及脑缺血（）钙通道阻滞剂：常用尼莫地平口服，次，次天，必要时可静脉使用。西比灵，每晚一次，连用周以上。（）高容血液稀释疗法：扩容，改善缺血区的脑血流，降低血黏度，改善微循环，选用低分子右旋糖酐、血浆白蛋白等，但可诱发肺水肿、心衰，故临床极少应用。5、手术治疗 目的在于去除病因，及时止血，预防再出血，及血管痉挛，防止复发，应在发病1-3日内进行，对脑积水者可考虑脑室分流术。6、其他血管内介入治疗、立体定位放射治疗等。,七、中医治
10、疗（一）辨证论治、肝阳暴亢证候：平素偏头痛或周期性头痛，或头晕、头痛，心烦易怒，偏侧肢体麻木或身体壮实，在用力等活动状态下突然头痛、伴呕吐、面红目赤，烦躁不安，或谵妄，或肢体强劲拘急，舌质红苔黄，脉弦紧。治法：平肝潜阳止痛。方药：天麻钩藤饮加减。、阴虚阳亢证证候：平素头晕头痛，耳鸣，失眠多梦，心烦易怒，腰膝酸软，或有肢体麻痹，在活动状态下头痛突然剧烈，恶心，呕吐或烦躁不安，或兼偏侧肢体麻木乏力，重则肢体强劲拘急，抽搐昏迷，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋阴潜阳，平肝熄风方药：镇肝熄风汤加减,（二）其他中药治疗、三七粉，日2次口服，活血止血。、病情稳定后，可日1次静点三七、银杏叶、丹参制剂等。预防与
11、调护、预防：一旦发现剧烈难忍的头痛，应立即到医院就诊。、调护：（）确定诊断者应进入重症监护病房，实施心、肺、脑全面监护。（）绝对卧床周，保持大便通畅，避免用力排便、咳嗽、情绪激动等引起颅内压增高的因素。（）保持呼吸道通畅，给予吸氧。（）偏瘫、昏迷者，应定时翻身，变换体位，以防止发生褥疮等。,第四节 短暂性脑缺血发作,一、概述 1、定义：短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指由于局部的脑动脉病变导致局限性脑组织缺血而突然发生一系列局限性脑症状。常定位于某一供血系统（颈内动脉或椎基底动脉）。 2、主要症状：临床表现突然发病，几分钟至几小时的局灶性神经功能
12、缺失如偏瘫、失语、半身感觉障碍或眩晕、呕吐、四肢无力等。最多24小时内完全恢复，易反复发作。 3、转归：如任其发展，约13的病例在数年内，有发生脑梗塞的可能。二、病因病理 有关本病的病因和发病机理，目前存在一定争论。 多数学者认为： 1、微栓塞学说：动脉粥样硬化斑块脱落，散落在血流中成为微栓子，循血流进入脑小动脉，造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，血流恢复，症状消失。,2、小动脉痉挛：严重高血压病人，易发生脑小动脉痉挛，程度严重而持久者，则使该供血区缺血，而引起局灶性症状。 3、其他：心功能障碍、颈椎病、低血压等亦可引发本
13、病。 三、临床表现 （一）一般症状 1、短暂性脑缺血发作多在清醒状态下发病，睡眠中发病者不足10。 2、发病迅速，从无症状到高峰，不超过5分钟，一般小于2分钟。每次发作持续时间很少超过12小时。 3、主要表现为局限性脑功能障碍，如偏瘫、半身感觉障碍、失语等。全脑症状如头痛、恶心呕吐、意识障碍甚轻或无。 4、每次发作时出现的症状及体征基本相同。 5、在发作间歇期神经系统检查正常；在发作期可出现较明显体征。,（二）定位症状 1、颈内动脉系统 表现为不完全性轻偏瘫，较少见完全性偏瘫。 半身麻木，多为上肢或下肢麻木，偶见面部麻木。 失语症以运动性失语多见。 精神障碍表现为沉默不语或表情淡漠。 病灶同侧
14、单眼黑蒙。 双眼同向性偏盲等。 临床可见上述一或数个症状组合。 每次发作持续数分钟或数小时，可自行缓解，不留任何后遗症。易反复发作，每日数次或数月发作一次。,2、椎一基底动脉系统 表现为眩晕或头晕，重者多为旋转性，伴恶心呕吐。 可有视觉障碍，如弱视、复视、失明、偏盲、象限盲；耳鸣耳聋。 肢体瘫痪可表现为单瘫、偏瘫、四肢瘫及交叉性瘫痪等多种组合。 还可出现后枕部疼痛。 延髓麻痹。 亦可有意识障碍，多表现为晕厥形式。 四、实验室检查 参阅脑梗塞,五、诊断与鉴别诊断 短暂性脑缺血发作的诊断，主要依据病人及家属提供的病史。如非发作期，多无客观检查的证据。（一）诊断要点 1、突发的短暂局灶性神经功能缺失
15、症状。 2、迅速恢复正常。 3、常有反复发作史，前后症状基本相同。 4、发作间歇无阳性体征发现。 5、多见于中老年人，有动脉粥样硬化及高血压、颈椎病病史。 6、无全脑症状或甚轻。 7、头CT除外小灶性出血。,（二）应与下列疾病鉴别 1、局限性癫痫 癫痫发作，多呈刺激性症状，以抽搐为主要表现。局灶性癫痫虽为症状性，但可能查到脑部器质性病灶，脑电图多有异常；而且病人对发作无记忆或病人既往有类似发作史等。 2、晕厥 多有意识丧失，而无局灶性神经功能缺失症状。发作时血压过低并非一定是中老年人发病，亦可见于青年人。 3、癔病 多见于中青年女性病人，多因精神紧张、精神受刺激发病；检查可见四肢腱反射活跃等症
16、状，临床不难鉴别。 4、心脏病 常见于伴有冠心病病人，在有心律失常、血压过低、心力衰竭时，可诱发脑缺血发作，应查明病因，适当处理。,六、治疗 TIA的治疗，关键是弄清每个病人的发病原因，采取相应措施，如动脉粥样硬化、高血压病、颈椎病等。约13的病人在未来数年内会发生脑梗塞，尤其颈内动脉系统。频发缺血者，发生脑梗塞的可能性更大。 （一）抗血小板聚集药物 对因动脉粥样硬化，考虑为微栓子来源者，可选用抗血小板聚集剂： 1、阿斯匹林50300mg/d，可分34次口服。 2、潘生丁25mg，日3次口服。 （二）抗凝治疗 对于脑血管病的抗凝治疗，多年来尚有争论。 1、肝素50100mg加入5葡萄糖500ml中静点，20滴分，日1次，可用35天。 2、低分子肝素0.4ml皮下注射。 根据我们观察，对血液粘稠度高者效果较好。,（三）血管扩张剂 在缺血发作期，特别是发作频繁者，必须使用血管扩张剂。 1、脉栓通3000mg加入葡萄糖或生理盐水250ml中静点，日一次。 2、己同可可硷0.10.2g加入葡萄糖或生理盐水250ml中静点，日一次。 3、与扩容剂合用，如：低分子右旋糖酐500ml。日一次，静点。 （四）中药制剂 不少药物经现代药理研究显示，有扩张血管、抑制血小板聚集、增加脑血流量的作用。 详见脑梗塞治疗。,
