1、糖尿病的全科医学处理,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡,糖尿病的分类与分型(1),1型糖尿病 胰岛细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏,自身免疫性：急性、迟发型特发性,2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗,糖尿病的分类与分型(2),3. 其他特殊类型胰岛细胞功能基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病,4. 妊娠糖尿病,1型糖尿病,主要在儿童和青少年发病发病高峰
2、：国外12-14岁，中国10-14岁中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一(0.19-1.26/10万，1988-1995年的统计)患者总数200300万,2型糖尿病,患病率急剧增加， 2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国90%是2型糖尿病发病年轻化，儿童2型糖尿病大量糖调节受损(IGR)人群超过50%患者血糖控制不满意50-75% 的患者死于冠心病与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防,糖尿病的危害(1) 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 死亡率格列齐特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮作用时间： 长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲 中效：达
3、美康，糖适平 短效：D860，美砒哒,口服降糖药物(1)磺酰脲(SU)类,药物的选择药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等患者角度：年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度,口服降糖药物(2)双胍(BG)类,作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用药物：二甲双胍适应症和禁忌症不良反应,口服降糖药物(4)非SU类胰岛素促分泌剂,瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与细胞上的结合部位不同与SU与细胞上的受体结合，引起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致细胞去极
4、化，释放胰岛素口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应进餐是服用，一餐一剂 瑞格列奈14mg/每次； 那格列奈 60 120mg/每次,口服降糖药物(3)-糖苷酶抑制剂(-DGI),作用机理：抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收 药物：拜唐平，倍欣适应症和禁忌症不良反应,口服降糖药物(5)胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类，TZD),作用机理：改善胰岛素抵抗，保护细胞功能药物：罗格列酮，吡格列酮适应症和禁忌症不良反应,胰岛素治疗(1),S,S,S,S,S,B链,A链,结合肽,S,人胰岛素分子,B链,A链,S,S,S,S,S,S,胰岛素药物分子,胰岛素的生理分泌,基础胰岛素占全
5、部胰岛素分泌的40%50%，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素分泌抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存,内源性胰岛素生理作用的时间曲线,B L S HS,Bolus,Basal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,胰岛素制剂,短效制剂：Regular中效制剂：NPH预混制剂70/30 (NPH/Regular)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular),胰岛素制剂,速效类似物Lispro (Humalog，优泌乐)Aspart (Novolog ，诺和锐)长效制剂及类似物Ult
6、ralenteInsulin Glargine (Lantus，来得时),起效峰值持续速效15 min1 hr3 hr短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr长效4-8 hrVaries18-20 hr,常见胰岛素的药效动力学,常规 R中效 NPH预混70/30,人重组胰岛素作用时间,早餐：每天总量的2/3,晚餐：每天总量的1/3,预混胰岛素 70/30，一天两次,早、晚餐前30分钟注射住院或血糖波动时，每2-3天调整1次门诊每周调整1次,优伴的结构,优伴的正确操作,1. 取下笔帽,2. 安装笔芯,3. 混匀胰岛素,4. 安装针头,5. 注射准
7、备,6. 调节剂量,7. 注射胰岛素,正确注射姿势,8. 注射完毕,1型糖尿病,中效或长效胰岛素提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射12次长效胰岛素)，采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素一般情况下1型糖尿病患者胰岛素的需要量约为0.51.0u/公斤体重/天如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加,2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(1),睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点,2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(2),2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(3),2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(4),睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点,传统的糖尿病治疗方式,UK Prospective Diabete
8、s Study Group. Lancet 1998; 352:837853.UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:12491258.Bretzel RG, Voigt K 106:369372.,UKPDS结论提示,良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的危险。HbA1C每降低1，微血管并发症 35但严格的血糖控制对心血管并发症(心梗和猝死)没有显著影响(16%，P=0.052)严格控制高血压(144/82 vs 157/87mmHg)可使任何糖尿病相关终点 24%，微血管病终点 37%，中风44%2型糖尿病的进展伴随
9、着血糖控制的恶化和细胞功能衰竭,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,UKPDS中的b细胞功能,及时使用胰岛素，保护细胞功能,胰岛素非强化治疗,目标：没有糖尿病症状方法：每天注射胰岛素12次 每天自我监测血糖12次或尿糖4次 一般的医患关系,胰岛素强化治疗,强化治疗：目标：血糖尽可能接近正常方法：每天多次注射或应用胰岛素泵 每天自我监测血糖45次 与糖尿病治疗小组保持经常联系,胰岛素强化治疗的适应症,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者（当用简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治
10、疗）妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的反指征,再发性、严重低血糖患者未警觉低血糖患者合并严重的并发症的患者5.8mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整,特殊情况的处理(2) 老年糖尿病(60岁以上),治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖7.8mol/L，餐后2小时血糖11.1mol/L选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用,特殊情况的处理(2) 伴发其他疾病,伴发其他疾病，特别是感染
11、等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求加强血糖监测，血糖16.7mol/L需要测尿酮,特殊情况的处理(2) 外科手术前后,术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/L餐后2小时7.8mmol/L，HbA1c6.5%空腹血糖10mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L，糖化血红蛋白9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，
12、改用胰岛素治疗术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案,糖尿病是冠心病的等危症！体重腹型肥胖，5%-10%，BMI24血压130/80mmHg血脂：心血管病，LDL-C2.07mmol/L，或30%40% 基线水平 心血管病， LDL-C2.59mmol/L TG1.7mmol/L；HDL-C1.04mmol/L吸烟代谢综合征,综合治疗降低并发症！,糖尿病的 管理,全科医学,全科医学,定义 全科医学是一门面向个人、家庭以及社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容与一体的综合性临床医学专业学科，是临床二级学科,全科医学
13、的基本原则与特点(1),基础医疗保健：全科医学所要处理的是大多数人，在大多数时候，发生的大多数健康问题人格化的照顾：全科医学着重于人而不是病，把病人看成一个处于痛苦中需要得到治疗、关心、尊重和信任的人，而不是一个需要修理的机器看到病人是一个社会的人，他除生理活动之外还有心理活动，并受到经济、文化、宗教、环境等各方面的影响,全科医学的基本原则与特点(2),以家庭为单位：遗传背景，生活方式、生活环境 以社区为范畴：健康问题的社区管理 综合性照顾：不分性别、年龄，不分防与治的保健服务,全科医学的基本原则与特点(3),协调性照顾：利用各方资源，提供多方面援助的保健服务可及性照顾：在时间上、地域上、经济
14、上、心理上造成可亲近的服务连续性保健：医生的责任不受时空的限制，不因病人转诊而中止,全科医学的基本原则与特点(3),以“生物心理社会”模式为诊治理论以预防为导向的照顾：包括健康教育（一级预防），早期发现、早期诊断、早期治疗（二级预防）及预防病残（三级预防）等团队合作的工作方式：健康问题的综合管理,2型糖尿病的发展和专科医生的协作,2型糖尿病,糖调节受损,正常血糖代谢,内分泌科等医生,全科医生,病人高危人群健康人群,全科医学在糖尿病防治中的优势 (1),糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统糖尿病及其并发症的产生是一个漫长的逐步发展的过程。健康维
15、护需要从疾病的预防、危险因素的干预，到糖尿病的诊断和治疗、康复等不同阶段的卫生服务,全科医学在糖尿病防治中的优势 (2),糖尿病及其并发症是多因素致病，防治需要综合干预糖尿病是与环境和生活方式密切相关，糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同参与与合作,全科医学在糖尿病防治中的优势 (3),全科医学的服务对象广泛，不分年龄、性别和器官系统，涵盖了患者人群、疾病高危人群和健康人群全科医学所提供的基本的、综合性、连续性、协调性的医疗照顾可以以其独特的、全方位的视角关注人的整体的健康，在健康人群的糖尿病预防、高危人群筛查、糖尿病前期的干预和糖尿病的诊治、并发症的康复等各方面发挥其在慢性病防治方面的优势
16、,全科医学在糖尿病防治中的优势 (4),全科医学将患者视为一个具有全面的心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑健康问题中的环境因素和人文社会因素，提供个体化、人格化的服务全科医学建立合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，进行疾病的自我管理者,全科医师在糖尿病管理中的职责,可以管理能够管理如何管理管理质量,全科医师在糖尿病管理中的职责,疾病预防、诊断、治疗等管理和照顾适时、适当转诊，以及转诊前后的处理疾病的身心康复,糖尿病的三级预防(1),一级预防在一般人群，尤其是重点人群中预防糖尿病的发生,糖尿病重点人群,年龄45岁，BMI 24有糖尿病家族史有高血压(成人血压140
17、/90mmHg)和/或心脑血管病变者HDL-C0.9mmol/l，和(或)甘油三酯2.82mmol/l以往有IFG或IGT年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等,糖尿病前期人群发展为糖尿病的相对危险,IGT人群的干预,治疗性生活方式改变 有效、可行，糖尿病的发病率3050%， 中等强度的干预能为患者所接受并坚持药物干预 干预对象、起始时间、药物、持续时间,生活方式干预的目标,体重指数达到或接近24，或减少5%-7% BMI身高(米)/体重2(公斤) 至少减少400500卡每
18、日总热量 体力活动增加到250300分钟/周饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下,生活方式干预的一般要求,主食减少23两/日运动增加150分钟/周体重减少5%-7%,控制其他的异常状态,血压 血脂 体重 精神紧张,糖尿病前期血糖的随访,目的： 观察血糖变化 评价干预措施是否有效方法：指尖血糖 静脉血糖 OGTT,糖尿病的三级预防(2),二级预防对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病的并发症，主要是慢性并发症糖尿病的,综合管理,糖尿病的管理,基本服务糖尿病教育定期随访，管理方案的调整每年一次常规并发症检查急症热线相关专科会诊,糖尿病管理内容 (1),初诊者糖尿病分型和治疗方案的确定糖尿病相关病史、
19、伴随疾病、生活方式和并发症的评估糖尿病知识和自我管理技巧的评估,糖尿病教育 (1),初诊者糖尿病教育内容 什么是糖尿病，糖尿病的危害 适应新情况的基本能力 饮食控制、运动和戒烟的基本知识 胰岛素的注射方法 心理状态的调整,糖尿病管理内容 (2),一个月后及长期对治疗方案的评估和调整并发症的评估根据并发症情况对治疗方案进行调整治疗并发症,糖尿病教育 (2),糖尿病知识和自我管理技巧的继续教育 对糖尿病更深入和全面了解 糖尿病控制目标 如何制定个体化的饮食和运动方案 口服药物和胰岛素知识 糖尿病急、慢性并发症的防治 血糖自我监测和根据监测结果调整饮食、运动和胰岛素用量 足、皮肤、口腔护理 特殊情况下的对策 相关纹卫生保健系统和社会资源的利用 心理状态的调整,糖尿病记录档案(1),病史：糖尿病发病情况；饮食习惯和糖尿病饮食计划，每日体力活动和运动降糖药物，血糖监测，治疗的副作用，包括低血糖糖尿病并发症情况，及其危险因素，包括心血管危险因素评价糖尿病教育伴随疾病情况,糖尿病记录档案(2),体检：身高、体重、BMI眼；心血管系统；神经系统；足；肌肉骨关节系统甲状腺；口腔；皮肤；注射部位，其他实验室检查：空腹、餐后血糖HbA1c血脂尿ACR血CrECG,糖尿病的三级预防(3),三级预防减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量,社区糖尿病管理中的一些问题,Thank YOU!,
